淺論張仲景手足辨證

劉倩倩　鐘相根

100029　北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)系[劉倩倩(碩士研究生)、鐘相根]

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淺論張仲景手足辨證

劉倩倩鐘相根

100029北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)系[劉倩倩(碩士研究生)、鐘相根]

【摘要】張仲景在《傷寒雜病論》中提到手足的多達(dá)50余處，手足乃陰經(jīng)與陽(yáng)經(jīng)交接之處，為諸陽(yáng)之本，為脾所主。探究手足辨證規(guī)律對(duì)深刻理解仲景思想，提高臨床水平具有重要的指導(dǎo)作用。本文對(duì)“手足溫、手足厥冷、手足濈然汗出、手足不仁”進(jìn)行歸納辨析，以找出手足辨證規(guī)律，發(fā)現(xiàn)手足異常多以脾胃功能異常為主，總病機(jī)為陰陽(yáng)氣不相順接。

【關(guān)鍵詞】張仲景；手足辨證；陰陽(yáng)氣不相順接

四肢者，諸陽(yáng)之本，為脾所主，乃陰經(jīng)與陽(yáng)經(jīng)交接之處，受脾胃腐熟運(yùn)化輸布之精氣而營(yíng)養(yǎng)，四肢常溫。故辨手足可以察陰陽(yáng)氣交接情況及中焦脾胃狀況。張仲景在《傷寒雜病論》中提到手足的多達(dá)50余處，多集中在陽(yáng)明、太陰、少陰、厥陰篇，有“手足溫、手足厥冷、手足濈然汗出、手足不仁”等。本文將其進(jìn)行歸納、辨析，并對(duì)其臨床辨證意義進(jìn)行闡發(fā)，以期對(duì)臨證有所裨益。

1手足厥冷

厥是一個(gè)癥候，其病機(jī)是陰陽(yáng)之氣失去平衡，不能相互順接貫通，即《傷寒論》第337條所述:“厥者,陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。”[1]陳平伯說(shuō):“蓋陽(yáng)受氣于四肢，陰受氣于五臟，陰陽(yáng)之氣相貫，如環(huán)無(wú)端，若寒厥則陽(yáng)不與陰相順接，熱厥則陰不與陽(yáng)相順接也。”[2]厥所關(guān)臟腑與心腎肝脾胃關(guān)系密切，然其病機(jī)之樞紐在于脾胃[3]。現(xiàn)將厥證歸納為以下八種。

1.1寒厥

陽(yáng)氣虧虛，脾胃陽(yáng)損，陰寒內(nèi)盛，脾胃不能布清陽(yáng)于四肢，四肢失煦，故手足厥冷。如《傷寒論》第354條：“大汗，若大下利而厥冷者,四逆湯主之。”用四逆湯溫中散寒，運(yùn)轉(zhuǎn)脾胃之樞，使溝通心腎之陽(yáng)，陰寒散，清陽(yáng)布達(dá)四肢，四肢轉(zhuǎn)溫[4]。

1.2熱厥

陽(yáng)熱深伏于內(nèi)，邪熱格陰于外，中焦脾胃樞紐被擾，氣機(jī)升降失常，足陽(yáng)明胃經(jīng)氣與足太陰脾經(jīng)氣不相順接，四肢失于諸陽(yáng)溫養(yǎng)，出現(xiàn)四肢逆冷。如《傷寒論》第350條：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。”用白虎湯瀉出里熱，開(kāi)通格阻之勢(shì)，使脾胃經(jīng)氣得以順接，肢冷自除。

1.3寒熱錯(cuò)雜厥

上焦熱蘊(yùn)胸中，陽(yáng)氣透發(fā)受阻，下焦中陽(yáng)不足、陽(yáng)氣外達(dá)無(wú)力，陰陽(yáng)氣機(jī)不相順接，陽(yáng)不達(dá)末，故四肢厥冷。如《傷寒論》第357條:“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利,唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。”用麻黃升麻湯[5]發(fā)越郁陽(yáng)，育陰以清上熱，用麻黃、升麻發(fā)越郁陽(yáng)，石膏、黃芩、知母清上焦熱，當(dāng)歸、白芍、天冬、玉竹養(yǎng)血育陰，桂枝、干姜、白術(shù)、茯苓、甘草溫中健脾以治下寒，上熱清下寒去，陰陽(yáng)氣血運(yùn)行布達(dá)自然無(wú)礙，四肢得以溫養(yǎng)，厥逆自除。

1.4氣厥

肝氣郁結(jié)，影響脾胃樞機(jī)功能，脾胃樞機(jī)不利，郁陽(yáng)不能布達(dá)四末，四末為厥。如《傷寒論》第318條:“少陽(yáng)病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散疏肝行氣開(kāi)郁，柴胡、枳殼疏肝理氣，白芍柔肝緩急，甘草健脾和中，肝郁得解，氣機(jī)暢達(dá)，四逆自然得除[6]。

1.5血厥

血虛寒凝經(jīng)脈，氣血運(yùn)行受阻，四肢失去溫養(yǎng)而發(fā)厥逆。如《傷寒論》第351條:“手足厥逆，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。”用當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血和血，溫通經(jīng)脈，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血，甘草、大棗補(bǔ)中，桂枝、細(xì)辛、通草溫通經(jīng)脈，血和經(jīng)脈暢通，厥逆自除。

1.6痰厥

痰飲停于上焦，阻礙氣機(jī)正常運(yùn)行，脾胃升降失常，不能布達(dá)四肢，四肢厥逆。如《傷寒論》第355條: “病人手足冷，脈乍緊者，邪在胸中，心下滿而煩，饑不能食，病在胸中，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。”用瓜蒂散吐之，則胸膈間之痰被祛除，脾胃樞機(jī)轉(zhuǎn)常，清陽(yáng)得布，精微得輸,逆冷豁散。

1.7飲厥

脾運(yùn)化失常，水飲停留于胃，氣機(jī)升降失常，宣達(dá)不利，四肢失溫。如《傷寒論》第356條:“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也。”本方用茯苓、甘草健脾利水,杜飲生之源，桂枝、生姜通陽(yáng)化氣，通阻隔之胸陽(yáng)，共奏溫胃健脾化飲、通陽(yáng)利水之功，水飲去，脾胃升降恢復(fù)正常，四肢得到溫養(yǎng)，厥逆自除[6]。

1.8蛔厥

蛔蟲(chóng)及腸道寄生蟲(chóng)，由于上焦有熱，中焦脾胃虛寒，蛔蟲(chóng)上竄入于胃中，擾于胸膈，而發(fā)劇烈疼痛，致氣血逆亂，氣機(jī)不暢，氣阻血運(yùn),四末失養(yǎng)發(fā)為厥逆。如《傷寒論》第338條:“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，……蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。”烏梅丸寒溫并用，清上焦之熱，溫中焦之寒，中焦安和，蛔不擾動(dòng)，氣血暢通，厥證得除。

1.9手足厥冷小結(jié)

在《傷寒雜病論》中，手足厥逆的種類有陽(yáng)虛、寒盛、上熱下寒、氣郁、血虛寒凝、痰郁、飲停、蛔厥等。手足之所以厥逆，是因?yàn)闇仂沐︷B(yǎng)手足的氣血運(yùn)行受阻，手足得不到滋養(yǎng)自然厥逆。故凡是導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，陰陽(yáng)氣不相順接的皆可致厥。

2手足溫

手足溫是指手足捫之發(fā)熱或自覺(jué)手足發(fā)熱。手足為三陰三陽(yáng)交匯之處，是陰陽(yáng)氣相順接之所，手足溫，也就是說(shuō)人體陰陽(yáng)之氣相順接,人體陰陽(yáng)之氣循環(huán)運(yùn)動(dòng)正常。四肢者，諸陽(yáng)之本，為脾所主，故手足能反應(yīng)陽(yáng)氣的狀況及脾胃的情況。現(xiàn)將手足溫歸納為以下四種。

2.1系在太陰

太陰脾虛，運(yùn)化失常生濕，濕易蘊(yùn)熱，脾主四肢，故手足自溫。如《傷寒論》第187條:“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為繋在太陰。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃。至七八日大便硬者，為陽(yáng)明病也。” 傷寒脈浮而緩說(shuō)明表邪入里，脾主緩脈，手足自溫說(shuō)明太陰濕中蘊(yùn)熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利說(shuō)明邪有出路，不能發(fā)黃。至七八日大便硬，說(shuō)明太陰化燥轉(zhuǎn)入陽(yáng)明。此處手足溫表示太陰濕中蘊(yùn)熱。

2.2陽(yáng)明經(jīng)熱

邪入陽(yáng)明，一般是大熱，一身手足盡熱，但若陽(yáng)明熱勢(shì)不甚，也可出現(xiàn)但手足熱，全身無(wú)熱的情況。陽(yáng)明胃主四肢，若陽(yáng)明有熱，但熱勢(shì)未達(dá)到全身發(fā)熱的程度，僅手足發(fā)熱。如《傷寒論》第228條：“陽(yáng)明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胷，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。”陽(yáng)明病屬里實(shí)證，下之當(dāng)愈。今下后邪熱未盡，無(wú)形熱邪留于胸膈，故出現(xiàn)心中懊惱、似饑非饑、嘈雜不能食等癥；但頭汗出者，胸中之熱熏蒸于上所致。故用梔子豉湯清透胸膈余熱。此處手足溫說(shuō)明陽(yáng)明下后仍有余熱未除，但熱勢(shì)不至太甚以致全身發(fā)熱，僅手足發(fā)熱。

2.3陽(yáng)氣來(lái)復(fù)

手足為陰經(jīng)與陽(yáng)經(jīng)交接之處，陽(yáng)氣從陰經(jīng)入陽(yáng)經(jīng)，故手足由冷轉(zhuǎn)溫，說(shuō)明陽(yáng)氣來(lái)復(fù)。手足溫表示“陽(yáng)氣來(lái)復(fù)”的條文是第30條、153條、287條、288條、292條、368條。如《傷寒論》第287條：“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈。”少陰下利厥逆后手足轉(zhuǎn)溫說(shuō)明陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，疾病向愈。有“陽(yáng)氣來(lái)源于四肢”之說(shuō)，因手足為陰經(jīng)與陽(yáng)經(jīng)交接之處，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，由陰經(jīng)轉(zhuǎn)入陽(yáng)經(jīng)，故手足先溫。

2.4陰液不足，虛陽(yáng)浮越于外

四肢為諸陽(yáng)之本，手足可反映陽(yáng)氣的狀況。當(dāng)體內(nèi)陰津不足，陰不潛陽(yáng)時(shí)可出現(xiàn)手足發(fā)熱。如《金匱要略》第六第6條：“勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行。”真陰不足，虛陽(yáng)外浮，故脈亦隨之浮大；陰虛不能斂陽(yáng)，故手足煩熱。春夏木升火炎，不利于陰，故病增劇；秋冬金水相生，陰得時(shí)令之助，可以斂藏虛陽(yáng)，故病勢(shì)減輕，陽(yáng)虛陰不內(nèi)守，故陰寒精自出。腎藏精主骨，腎虛則精虛骨弱，故病人腰酸腿軟，行動(dòng)無(wú)力。此處手足煩說(shuō)明陰虛不能斂陽(yáng)，虛陽(yáng)浮越于外[7]。

2.5手足溫小結(jié)

在張仲景書(shū)中，脾胃有熱，陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，陰不潛陽(yáng)皆可致手足溫[8]，可見(jiàn)手足反映脾胃的陽(yáng)熱狀況及整個(gè)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡狀態(tài)。由“脾主四肢”及“陽(yáng)氣來(lái)源于四肢”，可通過(guò)手足來(lái)判斷脾胃的陽(yáng)熱及整個(gè)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡情況。

3手足濈然汗出

手足濈然汗出指手足汗出連綿不斷。手足汗者，乃邪熱傳并陽(yáng)明，胃腑乃水谷之海，津液藏焉。熱既聚于胃，必熏蒸其津液，故旁達(dá)于四肢，四肢乃胃之所主，故隨所主而汗出也[9]。吳謙：“人之汗，以天地之雨名之，陰陽(yáng)和而后有雨。陽(yáng)亢則熱而雨少，陰盛則寒而雨多，人之汗亦若是也。四肢手足屬土，土主脾胃，若脈大，其汗蒸蒸而熱，則為陽(yáng)盛可下之證也。若脈遲，其汗?jié)Z漐而寒，則為陰盛可溫之證也。” 現(xiàn)將手足汗出歸納為以下兩種。

3.1陽(yáng)明熱盛腑實(shí)

四肢稟氣于脾胃，腸胃燥實(shí), 有形實(shí)熱壅結(jié)于內(nèi)，熱不得外越而旁達(dá)于四肢，津液為里熱所迫而外泄，故手足濈然汗出。如《傷寒論》第220條：“二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而讝語(yǔ)者，下之則愈，宜大承氣湯。”陽(yáng)明熱盛腑實(shí)，熱不得外越，積聚于胃，津液為熱所迫，旁達(dá)于四肢，手足漐漐汗出。

3.2陽(yáng)明中寒

四肢稟氣于脾胃，中焦?jié)袷㈥?yáng)微，陽(yáng)氣不固而外溢于四末致手足漐漐汗出。如《傷寒論》第191條：“陽(yáng)明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。”陽(yáng)明中寒，濕盛陽(yáng)微，陽(yáng)氣不固致濕外溢于四肢出現(xiàn)手足漐漐汗出。

3.3手足汗出小結(jié)

陽(yáng)明陽(yáng)盛與陽(yáng)明中寒皆可使手足濈然汗出。脾主四肢，陽(yáng)熱盛于內(nèi)，可逼迫津液外出，陽(yáng)虛不固也可使津液外溢。手足汗出可反映脾胃狀況，但辨寒熱虛實(shí)需結(jié)合其他伴隨癥狀綜合判斷。

4手足不仁

手足不仁指手足不知痛癢，不覺(jué)寒熱的癥象。由邪氣壅盛，正氣為邪氣閉狀，郁而不發(fā)，榮衛(wèi)血?dú)馓撋伲荒芡ㄐ兴隆９?yīng)手足營(yíng)養(yǎng)的陽(yáng)氣或陰液受阻而不能正常發(fā)揮其溫養(yǎng)作用致手足不仁，或見(jiàn)于寒邪內(nèi)盛或見(jiàn)于陰津虧損。

4.1寒邪內(nèi)盛

陽(yáng)虛陰寒內(nèi)盛，手足無(wú)陽(yáng)氣溫煦而厥冷，筋脈無(wú)陽(yáng)氣溫養(yǎng)而不用。如《金匱要略》第十第19條：“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當(dāng)烏頭桂枝湯主之。”起于寒疝腹痛，而至逆冷、手足不仁，則陽(yáng)氣大痹，加以身疼痛，營(yíng)衛(wèi)俱不和。用烏頭攻寒為主，而合桂枝湯和營(yíng)衛(wèi)。寒邪除，營(yíng)衛(wèi)和，手足功能則能恢復(fù)。

4.2陰津虧損

陰津虧虛，津液不能濡養(yǎng)筋脈，筋脈不用則手足不仁。如《金匱要略》第十七第26條：“夫六府氣絕于外者，手足寒，上氣，腳縮；五藏氣絕于內(nèi)者，利不禁，下甚者，手足不仁。”六腑為陽(yáng)，陽(yáng)者主外，陽(yáng)絕不通于外，為手足寒；陽(yáng)不外通，則并而上行，為上氣、腳縮也。五臟為陰，陰者主內(nèi)，陰絕不守于內(nèi)，則下利不禁；陰津虧乏不能濡養(yǎng)筋脈，故手足不仁[10]。

4.3手足不仁小結(jié)

手足不仁是手足不能得到濡養(yǎng)，手足的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能失常。寒邪內(nèi)盛，營(yíng)衛(wèi)不和及津液虧乏都使手足不得濡養(yǎng)，當(dāng)手足不仁時(shí)，需分辨邪實(shí)內(nèi)盛阻礙氣血運(yùn)行或是津血虧虛不能濡養(yǎng)筋脈。

5手足辨證規(guī)律

總之，手足厥冷為陰陽(yáng)氣不相順接，脾胃之陽(yáng)不能布達(dá)溫養(yǎng)四肢；手足發(fā)熱多為脾胃有熱或陽(yáng)氣來(lái)復(fù)或陰不斂陽(yáng)；手足汗出多為脾胃陽(yáng)虛濕盛或脾胃熱盛腑實(shí)；手足不仁多為陽(yáng)虛寒盛或陰津虧乏[11]。由于“脾主四肢”“陽(yáng)氣來(lái)源于四肢”，手足可反映脾胃功能狀態(tài)以及機(jī)體陰陽(yáng)氣血狀況。脾為后天之本，陰陽(yáng)氣血反映機(jī)體的整體狀況，故手足功能正常對(duì)機(jī)體整個(gè)健康狀況意義重大。通過(guò)手足辨證，可了解脾胃及機(jī)體陰陽(yáng)的整個(gè)狀況，但具體寒熱虛實(shí)病機(jī)或與氣血痰瘀的關(guān)系需結(jié)合其他伴隨癥狀綜合判斷。

參考文獻(xiàn)

[1]傷寒論[M]．趙開(kāi)美，翻刻宋版． 北京: 中醫(yī)古籍出版社，2011.

[2]劉渡舟.傷寒論辭典[M]． 北京: 解放軍出版社，1988.

[3]劉杰祥,孫玉信. 《傷寒論》厥證初探——脾胃為厥之樞紐[J]. 河南中醫(yī),1992,12(2):57-58.

[4]清·尤在涇． 傷寒貫珠集[M]．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008．

[5]清·柯琴． 傷寒來(lái)蘇集[M]．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1998．

[6]劉渡舟. 傷寒論講稿 [M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008．

[7]清·尤怡.金匱要略心典 [M]. 上海：上海衛(wèi)生出版社，1956．

[8]席軍生.淺論《傷寒論》之“手足溫”或“手足自溫”[J].河南中醫(yī),2003,23(4):3.

[9]唐瑛,翟慕東,傅元謀,等.對(duì)《傷寒論》手足汗出的證治體會(huì)[J].江西中醫(yī)藥,2006,37(1):39.

[10]呂志杰.金匱要略注釋 [M]. 北京：中醫(yī)古籍出版社，2003.

[11]章浩軍,張碧蓮,郭永健,等.《傷寒論》手足辨證規(guī)律初探[J].中醫(yī)研究,2005,18(3):8-10.

(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-09-11)

【中圖分類號(hào)】R222.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.04.016

作者簡(jiǎn)介：劉倩倩(1990- )，女，2013級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：仲景診斷治療學(xué)綱要研究。E-mail：hbliuqianqian@163.com通訊作者： 鐘相根(1974- )，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：仲景診斷治療學(xué)綱要研究。E-mail：zhongxg@bucm.edu.cn

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(81173314，81473666)；國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科基本科研課題(2013-ZDXKKF-03)