淺論張仲景手足辨證

劉倩倩　鐘相根

100029　北京中醫藥大學基礎醫學院中醫臨床基礎系[劉倩倩(碩士研究生)、鐘相根]

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淺論張仲景手足辨證

劉倩倩鐘相根

100029北京中醫藥大學基礎醫學院中醫臨床基礎系[劉倩倩(碩士研究生)、鐘相根]

【摘要】張仲景在《傷寒雜病論》中提到手足的多達50余處，手足乃陰經與陽經交接之處，為諸陽之本，為脾所主。探究手足辨證規律對深刻理解仲景思想，提高臨床水平具有重要的指導作用。本文對“手足溫、手足厥冷、手足濈然汗出、手足不仁”進行歸納辨析，以找出手足辨證規律，發現手足異常多以脾胃功能異常為主，總病機為陰陽氣不相順接。

【關鍵詞】張仲景；手足辨證；陰陽氣不相順接

四肢者，諸陽之本，為脾所主，乃陰經與陽經交接之處，受脾胃腐熟運化輸布之精氣而營養，四肢常溫。故辨手足可以察陰陽氣交接情況及中焦脾胃狀況。張仲景在《傷寒雜病論》中提到手足的多達50余處，多集中在陽明、太陰、少陰、厥陰篇，有“手足溫、手足厥冷、手足濈然汗出、手足不仁”等。本文將其進行歸納、辨析，并對其臨床辨證意義進行闡發，以期對臨證有所裨益。

1手足厥冷

厥是一個癥候，其病機是陰陽之氣失去平衡，不能相互順接貫通，即《傷寒論》第337條所述:“厥者,陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。”[1]陳平伯說:“蓋陽受氣于四肢，陰受氣于五臟，陰陽之氣相貫，如環無端，若寒厥則陽不與陰相順接，熱厥則陰不與陽相順接也。”[2]厥所關臟腑與心腎肝脾胃關系密切，然其病機之樞紐在于脾胃[3]。現將厥證歸納為以下八種。

1.1寒厥

陽氣虧虛，脾胃陽損，陰寒內盛，脾胃不能布清陽于四肢，四肢失煦，故手足厥冷。如《傷寒論》第354條：“大汗，若大下利而厥冷者,四逆湯主之。”用四逆湯溫中散寒，運轉脾胃之樞，使溝通心腎之陽，陰寒散，清陽布達四肢，四肢轉溫[4]。

1.2熱厥

陽熱深伏于內，邪熱格陰于外，中焦脾胃樞紐被擾，氣機升降失常，足陽明胃經氣與足太陰脾經氣不相順接，四肢失于諸陽溫養，出現四肢逆冷。如《傷寒論》第350條：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。”用白虎湯瀉出里熱，開通格阻之勢，使脾胃經氣得以順接，肢冷自除。

1.3寒熱錯雜厥

上焦熱蘊胸中，陽氣透發受阻，下焦中陽不足、陽氣外達無力，陰陽氣機不相順接，陽不達末，故四肢厥冷。如《傷寒論》第357條:“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利,唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。”用麻黃升麻湯[5]發越郁陽，育陰以清上熱，用麻黃、升麻發越郁陽，石膏、黃芩、知母清上焦熱，當歸、白芍、天冬、玉竹養血育陰，桂枝、干姜、白術、茯苓、甘草溫中健脾以治下寒，上熱清下寒去，陰陽氣血運行布達自然無礙，四肢得以溫養，厥逆自除。

1.4氣厥

肝氣郁結，影響脾胃樞機功能，脾胃樞機不利，郁陽不能布達四末，四末為厥。如《傷寒論》第318條:“少陽病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散疏肝行氣開郁，柴胡、枳殼疏肝理氣，白芍柔肝緩急，甘草健脾和中，肝郁得解，氣機暢達，四逆自然得除[6]。

1.5血厥

血虛寒凝經脈，氣血運行受阻，四肢失去溫養而發厥逆。如《傷寒論》第351條:“手足厥逆，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。”用當歸四逆湯養血和血，溫通經脈，當歸、白芍養血和血，甘草、大棗補中，桂枝、細辛、通草溫通經脈，血和經脈暢通，厥逆自除。

1.6痰厥

痰飲停于上焦，阻礙氣機正常運行，脾胃升降失常，不能布達四肢，四肢厥逆。如《傷寒論》第355條: “病人手足冷，脈乍緊者，邪在胸中，心下滿而煩，饑不能食，病在胸中，當吐之，宜瓜蒂散。”用瓜蒂散吐之，則胸膈間之痰被祛除，脾胃樞機轉常，清陽得布，精微得輸,逆冷豁散。

1.7飲厥

脾運化失常，水飲停留于胃，氣機升降失常，宣達不利，四肢失溫。如《傷寒論》第356條:“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也。”本方用茯苓、甘草健脾利水,杜飲生之源，桂枝、生姜通陽化氣，通阻隔之胸陽，共奏溫胃健脾化飲、通陽利水之功，水飲去，脾胃升降恢復正常，四肢得到溫養，厥逆自除[6]。

1.8蛔厥

蛔蟲及腸道寄生蟲，由于上焦有熱，中焦脾胃虛寒，蛔蟲上竄入于胃中，擾于胸膈，而發劇烈疼痛，致氣血逆亂，氣機不暢，氣阻血運,四末失養發為厥逆。如《傷寒論》第338條:“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，……蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。”烏梅丸寒溫并用，清上焦之熱，溫中焦之寒，中焦安和，蛔不擾動，氣血暢通，厥證得除。

1.9手足厥冷小結

在《傷寒雜病論》中，手足厥逆的種類有陽虛、寒盛、上熱下寒、氣郁、血虛寒凝、痰郁、飲停、蛔厥等。手足之所以厥逆，是因為溫煦濡養手足的氣血運行受阻，手足得不到滋養自然厥逆。故凡是導致氣血運行不暢，陰陽氣不相順接的皆可致厥。

2手足溫

手足溫是指手足捫之發熱或自覺手足發熱。手足為三陰三陽交匯之處，是陰陽氣相順接之所，手足溫，也就是說人體陰陽之氣相順接,人體陰陽之氣循環運動正常。四肢者，諸陽之本，為脾所主，故手足能反應陽氣的狀況及脾胃的情況。現將手足溫歸納為以下四種。

2.1系在太陰

太陰脾虛，運化失常生濕，濕易蘊熱，脾主四肢，故手足自溫。如《傷寒論》第187條:“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為繋在太陰。太陰者，身當發黃，若小便自利者，不能發黃。至七八日大便硬者，為陽明病也。” 傷寒脈浮而緩說明表邪入里，脾主緩脈，手足自溫說明太陰濕中蘊熱，濕熱蘊結，身當發黃，若小便自利說明邪有出路，不能發黃。至七八日大便硬，說明太陰化燥轉入陽明。此處手足溫表示太陰濕中蘊熱。

2.2陽明經熱

邪入陽明，一般是大熱，一身手足盡熱，但若陽明熱勢不甚，也可出現但手足熱，全身無熱的情況。陽明胃主四肢，若陽明有熱，但熱勢未達到全身發熱的程度，僅手足發熱。如《傷寒論》第228條：“陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胷，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。”陽明病屬里實證，下之當愈。今下后邪熱未盡，無形熱邪留于胸膈，故出現心中懊惱、似饑非饑、嘈雜不能食等癥；但頭汗出者，胸中之熱熏蒸于上所致。故用梔子豉湯清透胸膈余熱。此處手足溫說明陽明下后仍有余熱未除，但熱勢不至太甚以致全身發熱，僅手足發熱。

2.3陽氣來復

手足為陰經與陽經交接之處，陽氣從陰經入陽經，故手足由冷轉溫，說明陽氣來復。手足溫表示“陽氣來復”的條文是第30條、153條、287條、288條、292條、368條。如《傷寒論》第287條：“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈。”少陰下利厥逆后手足轉溫說明陽氣來復，疾病向愈。有“陽氣來源于四肢”之說，因手足為陰經與陽經交接之處，陽氣來復，由陰經轉入陽經，故手足先溫。

2.4陰液不足，虛陽浮越于外

四肢為諸陽之本，手足可反映陽氣的狀況。當體內陰津不足，陰不潛陽時可出現手足發熱。如《金匱要略》第六第6條：“勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行。”真陰不足，虛陽外浮，故脈亦隨之浮大；陰虛不能斂陽，故手足煩熱。春夏木升火炎，不利于陰，故病增劇；秋冬金水相生，陰得時令之助，可以斂藏虛陽，故病勢減輕，陽虛陰不內守，故陰寒精自出。腎藏精主骨，腎虛則精虛骨弱，故病人腰酸腿軟，行動無力。此處手足煩說明陰虛不能斂陽，虛陽浮越于外[7]。

2.5手足溫小結

在張仲景書中，脾胃有熱，陽氣來復，陰不潛陽皆可致手足溫[8]，可見手足反映脾胃的陽熱狀況及整個機體的陰陽平衡狀態。由“脾主四肢”及“陽氣來源于四肢”，可通過手足來判斷脾胃的陽熱及整個機體的陰陽平衡情況。

3手足濈然汗出

手足濈然汗出指手足汗出連綿不斷。手足汗者，乃邪熱傳并陽明，胃腑乃水谷之海，津液藏焉。熱既聚于胃，必熏蒸其津液，故旁達于四肢，四肢乃胃之所主，故隨所主而汗出也[9]。吳謙：“人之汗，以天地之雨名之，陰陽和而后有雨。陽亢則熱而雨少，陰盛則寒而雨多，人之汗亦若是也。四肢手足屬土，土主脾胃，若脈大，其汗蒸蒸而熱，則為陽盛可下之證也。若脈遲，其汗漐漐而寒，則為陰盛可溫之證也。” 現將手足汗出歸納為以下兩種。

3.1陽明熱盛腑實

四肢稟氣于脾胃，腸胃燥實, 有形實熱壅結于內，熱不得外越而旁達于四肢，津液為里熱所迫而外泄，故手足濈然汗出。如《傷寒論》第220條：“二陽并病，太陽證罷，但發潮熱，手足漐漐汗出，大便難而讝語者，下之則愈，宜大承氣湯。”陽明熱盛腑實，熱不得外越，積聚于胃，津液為熱所迫，旁達于四肢，手足漐漐汗出。

3.2陽明中寒

四肢稟氣于脾胃，中焦濕盛陽微，陽氣不固而外溢于四末致手足漐漐汗出。如《傷寒論》第191條：“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也。”陽明中寒，濕盛陽微，陽氣不固致濕外溢于四肢出現手足漐漐汗出。

3.3手足汗出小結

陽明陽盛與陽明中寒皆可使手足濈然汗出。脾主四肢，陽熱盛于內，可逼迫津液外出，陽虛不固也可使津液外溢。手足汗出可反映脾胃狀況，但辨寒熱虛實需結合其他伴隨癥狀綜合判斷。

4手足不仁

手足不仁指手足不知痛癢，不覺寒熱的癥象。由邪氣壅盛，正氣為邪氣閉狀，郁而不發，榮衛血氣虛少，不能通行所致。供應手足營養的陽氣或陰液受阻而不能正常發揮其溫養作用致手足不仁，或見于寒邪內盛或見于陰津虧損。

4.1寒邪內盛

陽虛陰寒內盛，手足無陽氣溫煦而厥冷，筋脈無陽氣溫養而不用。如《金匱要略》第十第19條：“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之。”起于寒疝腹痛，而至逆冷、手足不仁，則陽氣大痹，加以身疼痛，營衛俱不和。用烏頭攻寒為主，而合桂枝湯和營衛。寒邪除，營衛和，手足功能則能恢復。

4.2陰津虧損

陰津虧虛，津液不能濡養筋脈，筋脈不用則手足不仁。如《金匱要略》第十七第26條：“夫六府氣絕于外者，手足寒，上氣，腳縮；五藏氣絕于內者，利不禁，下甚者，手足不仁。”六腑為陽，陽者主外，陽絕不通于外，為手足寒；陽不外通，則并而上行，為上氣、腳縮也。五臟為陰，陰者主內，陰絕不守于內，則下利不禁；陰津虧乏不能濡養筋脈，故手足不仁[10]。

4.3手足不仁小結

手足不仁是手足不能得到濡養，手足的感覺及運動功能失常。寒邪內盛，營衛不和及津液虧乏都使手足不得濡養，當手足不仁時，需分辨邪實內盛阻礙氣血運行或是津血虧虛不能濡養筋脈。

5手足辨證規律

總之，手足厥冷為陰陽氣不相順接，脾胃之陽不能布達溫養四肢；手足發熱多為脾胃有熱或陽氣來復或陰不斂陽；手足汗出多為脾胃陽虛濕盛或脾胃熱盛腑實；手足不仁多為陽虛寒盛或陰津虧乏[11]。由于“脾主四肢”“陽氣來源于四肢”，手足可反映脾胃功能狀態以及機體陰陽氣血狀況。脾為后天之本，陰陽氣血反映機體的整體狀況，故手足功能正常對機體整個健康狀況意義重大。通過手足辨證，可了解脾胃及機體陰陽的整個狀況，但具體寒熱虛實病機或與氣血痰瘀的關系需結合其他伴隨癥狀綜合判斷。

參考文獻

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(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-09-11)

【中圖分類號】R222.2

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.04.016

作者簡介：劉倩倩(1990- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：仲景診斷治療學綱要研究。E-mail：hbliuqianqian@163.com通訊作者： 鐘相根(1974- )，博士，教授，主任醫師，博士生導師。研究方向：仲景診斷治療學綱要研究。E-mail：zhongxg@bucm.edu.cn

基金項目：國家自然科學基金(81173314，81473666)；國家中醫藥管理局中醫藥重點學科基本科研課題(2013-ZDXKKF-03)