中西結合治療鞍區垂體細胞瘤術后不孕癥驗案1則

富宏怡　竇真　夏天

300193　天津中醫藥大學研究生院[富宏怡(碩士研究生)、竇真]

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·醫案析評·

中西結合治療鞍區垂體細胞瘤術后不孕癥驗案1則

富宏怡竇真夏天

300193天津中醫藥大學研究生院[富宏怡(碩士研究生)、竇真]

【摘要】垂體細胞瘤是一種發生于成人垂體后葉或者垂體柄的實質性局限性低度惡化的星形細胞瘤，臨床癥狀與體征主要是繼發于其在生長過程中占位效應對周圍結構的直接壓迫。本例患者垂體細胞瘤術后閉經，試孕1年余未孕，西醫治以建立人工周期，中醫治以調理月經周期、恢復子宮正常大小、調節內分泌，最終運用中西醫結合療法獲得療效，使患者成功受孕并分娩。

【關鍵詞】中西醫結合；鞍區垂體細胞瘤；不孕癥；驗案

1病例摘要

患者，女，28歲，于2012年12月20日就診于天津中醫藥大學第一附屬醫院不孕不育科，主訴未避孕未孕1年余，鞍區垂體細胞瘤術后閉經3月余。患者2010年始經量逐漸減少直至閉經，確診為鞍區垂體細胞瘤，2012年1月于天津環湖醫院行“鞍區垂體細胞瘤切除術”，7月行“立體定向γ刀治療”，9月行經一次，至今未潮。同年4月、8月、11月查泌乳素(Prolactin，PRL)血值分別為55 ng/mL、57 ng/mL、73 ng/mL，現服用溴隱亭片1.25 mg，每天1次。現癥：腰膝酸軟，時有噯氣，急躁易怒，納可，寐安，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。月經史：初潮14歲，周期2～6個月，經期5～7天，經量中，經色紅，無痛經，偶有血塊，末次月經2012年10月10日。相關化驗檢查：2012年11月卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH):8.38 mIU/L，黃體生成素(luteinizing hormone，LH):4.23 mIU/L，促甲狀腺激素:1.38 mIU/L。婦科彩色多普勒超聲示：子宮前位，子宮大小：3.3 cm×3.1 cm×2.5 cm，內膜0.2 cm，左卵巢大小：2.7 cm×1.7 cm，右卵巢大小：2.6 cm×1.4 cm。提示：子宮體偏小。西醫診斷：原發性不孕癥；高泌乳素血癥；月經稀發；鞍區垂體細胞瘤切除術后。中醫診斷：不孕癥；閉經。辨證：腎虛肝郁，沖任失調。診療計劃：西醫：(1)人工周期療法；(2)溴隱亭1.25 mg/天。中藥治以補腎疏肝，調理沖任。處方：當歸、川芎、山茱萸、柴胡、補骨脂、丹皮、砂仁各10 g，白芍、山藥、郁金、茯苓、白術各15 g，女貞子20 g、菟絲子30 g、炙甘草6 g。

二診(2013年2月6日)，患者月經來潮，末次月經：2013年1月31日，經量、色可。自訴仍腰膝酸軟，經前乳脹，偶心慌，寐欠安，大便干，2～3天一行，舌紅，苔薄黃，脈細滑。2013年2月5日復查性激素六項：PRL:1.03 ng/mL，FSH: 4.69 mIU/L， LH: 2.61 mIU/L， 雌二醇: 16 pg/mL， 孕酮: 0.2 ng/mL，睪酮:0.29 ng/mL。治療計劃：西醫：人工周期療法同首診，考慮患者心慌，PRL血值下降，溴隱亭劑量調整為0.625 mg/天，共14天。中藥隨癥加減處方如下：當歸、川芎、柴胡、郁金、補骨脂、黃芩、半夏各10 g，白芍、茯苓、丹皮各15 g，酸棗仁、白術各20 g，生黃芪、丹參、菟絲子各30 g，炙甘草6 g。守此法，西藥人工周期療法，中藥隨癥加減，同時定期復查泌乳素，調整溴隱亭用量，共5個月。

三診(2013年7月24日)，末次月經：2013年7月22日。患者現面黃，便黏，口服溴隱亭0.625 mg/天。舌淡紫，苔黃膩，脈弦滑。6月用克羅米芬促排卵一周期未見優勢卵泡，本周期調整促排卵方案治以：(1)克羅米芬+人絕經后尿促性腺激素+人絨毛膜促性腺激素促排方案；(2)中藥隨癥加減7劑。本周期監測卵泡結果如下：月經周期第10天內膜0.55 cm，子宮大小：3.5 cm×3.6 cm×2.9 cm，雙側卵巢均未見優勢，予人絕經后尿促性腺激素75 U肌肉注射，每天1次，共2天；克羅米芬50 mg，每天1次，共5天；月經周期第26天內膜1.1 cm，左卵泡大小：1.9 cm×1.6 cm，查尿LH：20 mIU/mL。予：人絕經后尿促性腺激素75 U肌肉注射，立即注射；人絨毛膜促性腺激素 4000 U肌肉注射。月經周期第29天內膜1.1 cm，左側卵泡已排。子宮直腸窩液性暗區1.0 cm。予：黃體酮膠囊100 mg，每天2次，共7天，中藥7劑。

四診(9月6日)末次月經：7月22日。停經47天，9月3日查血人絨毛膜促性腺激素：1177.83 mIU/mL。復查PRL：91.15 mIU/mL，予溴隱亭0.625 mg ，每天1次，共7天。中藥隨癥加減予七劑。

五診(2013年9月17日)陰道B型超聲示：宮內早孕。9月11日查血人絨毛膜促性腺激素:29449.54 mIU/mL。停溴隱亭。

2014年6月22日隨訪：于2014年5月8日剖宮產一男嬰，母子平安。

2西醫治療思路

垂體細胞瘤在生物學上是惰性腫瘤，屬WHOⅠ級，均發生在26～83歲之間的成年人，男女比例為1.6∶1.0。[1]垂體細胞瘤被明確定義為一種發生于成人垂體后葉或者垂體柄的實質性局限性低度惡化的星形細胞瘤[2]。垂體細胞瘤大部分邊界清楚，對周圍組織結構沒有侵襲[3]。病人的臨床癥狀與體征主要是繼發于其在生長過程中占位效應對周圍結構的直接壓迫，如漏斗受壓導致下丘腦多巴胺輸送障礙繼發性高泌乳素血癥進而出現閉經和性功能障礙[1,4]。西醫手術切除腫瘤是目前的主要治療手段。

患者患鞍區垂體細胞瘤，腫瘤壓迫垂體影響垂體功能，垂體瘤本身也具有分泌激素的功能，患者臨床表現為月經量減少繼發閉經。經手術治療后月經未按月來潮，同時伴高泌乳素血癥，服用溴隱亭，泌乳素仍高于正常值。腫瘤雖經手術去除，但垂體功能受損仍未恢復，因此調節內分泌功能，恢復患者月經周期，促進子宮增長為首要任務，運用西藥戊酸雌二醇片及黃體酮建立人工周期。值得提出的是，患者患垂體細胞瘤，3個月的人工周期不足以恢復下丘腦—垂體—卵巢軸的自身調節功能，月經仍不能自行來潮，因此建立了5個月的人工周期，以資達到恢復內分泌功能，促進子宮大小恢復正常，以及使月經正常來潮的目的，為后續的促排卵治療建立良好的內分泌基礎條件。于此期間，密切監測PRL水平，隨時調整用藥，使患者泌乳素水平基本恢復正常。

5個月的人工周期后，婦科彩色多普勒提示子宮體大小恢復正常，選用克羅米芬促排卵，第一周期促排卵未見優勢卵泡，第二周期調整促排卵方案，克羅米芬+人絕經后尿促性腺激素+人絨毛膜促性腺激素，患者成功懷孕，此后不僅密切監測血人絨毛膜促性腺激素+孕酮，同時密切監測泌乳素水平，調整用量，直至婦科彩色多普勒提示宮內早孕，停止溴隱亭用藥。整體治療思路清晰、嚴密、靈活，效佳。

3中醫治療思路

中藥雖非激素，但有激素樣作用，中藥具有多角度、多環節、多靶點的特點，可促進甾體激素的分泌，調節下丘腦—垂體—卵巢軸，明顯改善內分泌功能，從根本上調節月經周期，促使月經正常來潮，在建立人工周期治療同時，運用中藥調理，以提高患者臨床妊娠率。

本案病因病機分析：“經水出諸腎”，腎中精氣的充盛與衰退直接關系到“腎—天癸—沖任—胞宮”生殖軸的功能狀態。腎藏精，精生血，精血同源互生，共為月經的物質基礎，而肝腎同源，肝藏血，肝血有余方能下注沖任血海，肝氣條達方能使血海蓄溢有常，若肝氣郁結則沖任氣機失調，若失于下達，則經水不調[5-6]。又沖任二脈皆起于胞中，下出于會陰，沖脈“滲諸陽”“滲三陰”，為“十二經之海”，亦為“血海”，既可成腎賦滋胞宮，又是聯系先天之腎與后天之脾胃的通道，亦是儲存輸布經血供養胎兒的孕育之本。任脈主一身之陰經，為“陰脈之海”“主胞胎”，為婦女妊養之本，凡“精”“血”“津”“液”都屬任脈所司，任脈通，太沖脈盛，方能促使月經的來潮和孕育的正常[7]。根據患者月經遲至、平素腰膝酸軟，善噯氣，時有腹脹，經前乳脹，經行血塊等臨床表現和體征，綜合舌脈辨證為腎虛肝郁，沖任失調證。治以補腎疏肝，調理沖任，使之達到“沖和”狀態，調經以種子。

本案主方補腎調沖方，當歸入任脈，川芎入沖脈(《得配本草》)[8]，補血活血調沖；菟絲子“固沖脈之力”(《類證治裁》)；補骨脂“能暖水臟；陰中生陽, 壯火益土之要藥也”(《本草經疏》)；丹參調沖脈之氣(《類證治裁》)，補沖任之血(《得配本草》)；巴戟天“補沖脈”(《得配本草》)、“通任脈”(《傅青主女科》)；紫石英“溫營血而潤養，可通奇脈，鎮沖氣上升”(《本草便讀》)[9]。山茱萸、山藥溫補腎陽；女貞子滋補腎陰；白芍補血柔肝；柴胡既是氣分藥，又能入血分而行血中之氣，以其條達之性，發郁遏之氣又可疏肝和脾解郁。郁金合柴胡，共奏疏肝理氣之效；茯苓配白術健脾補氣，以后天養先天。全方配伍補中有疏，調補并用，補而不滯，溫而不燥，滋而不膩，濟陰和陽，共奏滋補肝腎，疏達肝氣，通調沖任之效，從而有效地改善下丘腦—垂體—卵巢生殖軸的調控功能，建立規律月經，改善內分泌水平，恢復生殖功能。在西藥建立人工周期的同時，發揮中藥特長，在此方的基礎之上，根據月經周期陰陽消長變化規律，辨證論治，隨癥加減。在促排第二周期有優勢卵泡打破卵針后，配合補腎調沖中藥，提高黃體功能，增加臨床妊娠可能，在成功妊娠后繼續服中藥保胎治療，患者最終成功分娩。

4小結

臨床治療難治性不孕癥，切勿急于求成，應結合既往病史，分析病因病機，從整體辨證施治，中西醫結合治療，在建立月經周期，調整基礎內分泌水平的前提下，適時選擇合適的促排卵方案，同時發揮中藥特色，往往能奏意想不到之效。

參考文獻

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[8]夏天, 韓冰. 運用沖任學說治療卵巢功能失調性疾病的研究總結[J] . 中醫雜志, 2010, 51( 6) : 102-103.

[9]蒼榮，夏天，王寶娟.韓冰教授運用補腎調沖方治療卵巢儲備功能下降性不孕癥經驗介紹[J].云南中醫中藥雜志，2012，33(4)：7-8.

(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-10-17)

【中圖分類號】R541.4

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.04.023

作者簡介:富宏怡(1990- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：中醫婦科生殖內分泌。E-mail:15332055236@163.com通訊作者： 夏天(1976- )，女，博士，主任醫師，碩士生導師。研究方向：中西結合生殖內分泌。 E-mail:xiatian1976@yahoo.com.cn