橋接靜脈皮瓣移植修復手指皮膚伴動脈缺損的臨床療效

蔡喜雨　鄭水長　胡大蛟　李杰　董帥　吳慶菊　朱征威

鄭州大學第二附屬醫院創傷骨科　鄭州　450014

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橋接靜脈皮瓣移植修復手指皮膚伴動脈缺損的臨床療效

蔡喜雨鄭水長胡大蛟李杰董帥吳慶菊朱征威

鄭州大學第二附屬醫院創傷骨科鄭州450014

目的探討手指皮膚伴動脈缺損應用橋接靜脈皮瓣游離移植修復的技術要點與效果。方法回顧分析應用橋接靜脈皮瓣游離移植手術治療手指皮膚伴動脈缺損25例患者臨床資料，觀察皮瓣成活及質地情況。結果25例27個皮瓣均存活，部分皮瓣邊緣壞死，予以換藥后傷口愈合。隨訪3～6個月，皮瓣顏色接近健指，質地柔軟，外形滿意。結論盡管靜脈皮瓣的存活機理仍不清楚，但游離靜脈皮瓣在修復小型軟組織缺損方面，特別是應用橋接靜脈皮瓣修復手指伴雙側指動脈損傷的軟組織缺損時，具有較高臨床應用價值。

皮瓣; 斷指再植; 動脈損傷

手指掌側皮膚軟組織伴雙側指動脈缺損，骨關節基本完好這一特殊類型的手外傷修復頗為棘手。過去常行短縮指骨后再植或者直接行殘端修整術，使患指短縮，患者的身心健康受到嚴重影響。近來游離靜脈皮瓣的發展為該類損傷的修復帶來了希望[1-3]。我科于1999-03—2012-02間應用改良的游離靜脈皮瓣橋接指動脈同時修復手指皮膚軟組織缺損共25例，保留了指體的長度與功能，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組25例(27指)，男21例，女4例；年齡：19～57歲。損傷原因：機器沖壓傷11例，電鋸傷9例，電刨傷3例，機器傳動帶傷2例。拇指2指，示指9指，中指8指，環指7指，小指1指。其中2例為復合組織缺損，使用帶肌腱的游離靜脈皮瓣修復。2指為橋接雙側指動，其余均為橋接單側指動脈。所有的缺損均在手指掌側。皮瓣的切取面積為1.0 cm×1.0 cm～9.0 cm×7.0 cm。其中25個皮瓣供區部位在前臂掌側，2個在足背。1.2手術方法

1.2.1受區準備徹底清創，清除創緣污染嚴重及壞死的組織，修整皮緣，一期修復神經及肌腱，仔細解剖游離指動脈至合適的長度并標記。用布樣測量軟組織缺損的大小。

1.2.2皮瓣的設計與切取不驅血上止血帶，使前臂靜脈充盈。選取前臂掌側有兩條靜脈伴行的部位設計皮瓣，盡量選擇靜脈干的走行部位，應避免在靜脈分叉處切取皮瓣。兩條靜脈盡可能位于皮瓣中央。皮瓣的切取面積應較創面略大。于深筋膜層切取皮瓣，注意防止靜脈自皮瓣下剝離。靜脈血管蒂部應較皮瓣長約為0.5 cm。

1.2.3皮瓣的改良于手術顯微鏡下，將靜脈間的較大交通支以9-0顯微縫合線進行結扎阻斷。同時注意保護好靜脈旁的軟組織，去除皮瓣邊緣多余的脂肪組織。

1.2.4受區的修復將靜脈皮瓣順形放置于受區，先將皮瓣與周圍皮膚縫合固定數針。皮瓣內一條靜脈遠端與動脈的遠斷端吻合，靜脈近端與動脈的近斷端吻合，使動脈血流逆靜脈瓣方向。另外一條靜脈的兩端或一端與受區靜脈吻合，使靜脈血順靜脈瓣方向回流。血管吻合采用11-0無創縫合線。若有指神經缺損，可用皮瓣內皮神經行神經橋接移植修復指神經。

1.2.5術后處理皮瓣下放置引流膠片，包扎后石膏托固定患手，可見光保暖。患者絕對臥床休息1周，抬高患肢，避免主動及被動吸煙。行常規“三抗”治療：低分子右旋糖酐擴容、阿斯匹林及潘生丁抗凝、罌粟堿針解痙，術后使用抗生素預防感染5 d。

2　結果

所有皮瓣均一次通血成功，起初為暗紅色，后逐漸轉為紅潤，早期皮瓣傷口有較多滲血。部分皮瓣3～7 d內可見張力性水皰。術后2周拆線，所有皮瓣均存活，部分皮瓣邊緣壞死，出院后予以換藥，愈合良好。隨訪3～6個月，皮瓣顏色接近健指，皮瓣質地柔軟，外形滿意。

3　討論

手外傷在骨科急診中極為常見，手指復合組織缺損也不少見，可以復位并固定骨折。同時修復神經血管肌腱，再以各類皮瓣如鄰指皮瓣、腹部皮瓣、指動脈皮瓣等覆蓋創面。但如遇皮膚軟組織缺損伴雙側指動脈缺損指端無血液循環而沒有骨折的病例時，若創面較大，用鄰指皮瓣或指動脈皮瓣則對供指的損傷較大，同時修復動脈缺損往往困難。采用移植血管修復動脈再以腹部皮瓣覆蓋創面，若發生血管危象，給再次探查帶來不便。如采用短縮再植的方法，需要截骨且使指長度縮短，還要經過骨折愈合過程，對手部的外形及功能影響較大。應用游離靜脈皮瓣橋接重建血管，恢復手指血液循環，并能同時覆蓋創面，做到一期修復，盡最大可能恢復手指的外形和功能，具有較大的臨床應用價值。

Nakayama[4]于1981年率先報道了靜脈動脈化皮瓣的實驗研究，證明該類型的皮瓣可以存活。靜脈皮瓣按照血管吻合的方式可分為三種類型即：A-A型，A-V型及A-A-V型。靜脈皮瓣作為一種非生理性皮瓣，其存活機理仍不明確。目前的主要學說有：海潮式營養學說，經毛細血管前動-靜脈短路學說等。紀樹榮等[5]提出皮瓣獲取營養有3種途徑： 動脈血經小靜脈與小動脈吻合支進入小動脈， 再進入毛細血管網，進行生理性灌流。動脈血經小靜脈直接倒灌進入毛細血管網進行非生理性灌流。經過一段時間后皮瓣與周圍正常組織建立血液循環。雖然靜脈皮瓣具體的存活方式不太清楚，但大量的臨床病例證明該種皮瓣可以存活[6-7]。陳德松[8]對該皮瓣進行墨汁灌注試驗研究發現：毛細血管床內有大量的黑汁留下，提示皮瓣內有大量的血液瘀積未能及時回流。這與我們在臨床觀察到的早期皮瓣瘀血腫脹及有張力性水皰的現象相符。我們推測皮瓣回流的機理可能為：早期主要是靠皮瓣的滲出，后期隨著皮瓣與周圍組織建立起毛細血管網后進行正常回流。Timmon[9]等提出皮瓣存活應滿足三個條件即：足夠的灌注壓、促證皮瓣遠端的血供及去神經支配。我們將兩靜脈干間的交通靜脈進行了結扎，減少了血液在靜脈干間的循環，提高了皮瓣的灌注壓力。游離皮瓣實現了去神經支配。多采取皮瓣順行放置，即血流方向與靜脈瓣開放方向相同，從而保證了皮瓣遠端的血液供應。皮膚作為一個低氧耗低血流的器官，血流量能滿足皮膚存活的需要，而我們在手術時將多余的脂肪組織切除，進一步降低了氧耗，增加了皮瓣的存活的幾率。

橋接靜脈皮瓣是指用靜脈皮瓣內的靜脈血管橋接受區的血管缺損，同時用靜脈皮瓣覆蓋創面，這類皮瓣除了具有一般靜脈皮瓣的優點：不損傷肢體主要血管；血管位置表淺便于切取；供區多可直接拉攏縫合，不需要另外植皮，術后僅留一條線性疤痕，對供區的美觀影響較小；前臂供區與術區在一個手術野，手術操作較為方便外，最大的優點在于覆蓋創面的同時修復血管缺損，不用另切口取血管。基于此，橋接靜脈皮瓣受到越來越多的國內外學者的重視，特別適合應用于小面皮膚軟組織缺損尤其是手指的皮膚伴動脈缺損的修復。橋接靜脈皮瓣作為一個非生理皮瓣，后期會出現不同的程度的收縮，有時會有色素沉著，有學者觀察到后期皮瓣質地會變硬。因此，應用在重要的部位損傷如臉部、大關節等部位及需要較大的面積游離靜脈皮瓣時，需要謹慎，盡可能使用生理性皮瓣。由于此手術對術者的顯微技術要求較高，也限制了其在基層的醫院推廣應用，這也是該皮瓣的一個缺點。

注意事項：(1)切取時應在深筋膜層進行，注意保護好皮瓣內靜脈。(2)剪除脂肪組織時一定要在手術顯微鏡下進行，防止靜脈自皮瓣內剝離。(3)靜脈干間的交通支一定要結扎充分以保證足夠的灌注壓。(4)術后要放置引流以利于皮瓣下的血液引出。(5)若發現皮瓣腫脹明顯伴有水皰，及時放出皰液，必要時拆除部分縫合線以減輕皮瓣張力。本組在術后3～7 d內皮瓣腫脹較為明顯，滲血較多，部分皮瓣有水皰，經過換藥、放皰液，拆除縫線，仍有部分皮瓣出現壞死。經后期換藥及清除后創面愈合。Kawakats等[10]報道的A-A-V型皮瓣，由于增加了一條回流靜脈，故皮瓣腫脹不明顯，術后皮瓣質地好，隨訪效果滿意。這與我們的觀察類似。

盡管橋接游離靜脈皮瓣的存活機理仍不清楚，但在修復手指小型皮膚軟組織缺損伴雙側指動脈缺損時，可在覆蓋創面的同時橋接動脈，恢復指端血液循環，具有較高的臨床應用價值。

[1]宋長利.游離帶掌長肌的靜脈皮瓣修復指背皮膚伴伸肌腱缺損[J]. 中華手外科雜志, 2001,17(4)：249.

[2]晏桂明.游離微型靜脈皮瓣在斷指再植中的應用[J]. 中華顯微外科雜志, 2003,26(4)：316.

[3]張紅琴.斷指再植中應用游離靜脈皮瓣1例的護理體會[J]. 實用手外科雜志, 2004,18(3)：151.

[4]Nakayama, YS. Soeda, and Y. Kasai. Flaps nourished by arterial inflow through the venous system: an experimental investigation. Plast Reconstr Surg, 1981, 67(3): 328-34.

[5]劉學勝.游離靜脈皮瓣修復手指皮膚及指動脈損傷[J]. 實用骨科雜志, 2007,13(2)：79-80.

[6]丁建波.游離靜脈皮瓣在皮膚軟組織缺損性斷指再植中的臨床應用[J].中國醫藥科學, 2011,1(20)：163.

[7]江起庭.改良動脈化游離靜脈皮瓣修復手指軟組織缺損[J]. 實用手外科雜志, 2011,25(4)：295-297.

[8]陳德松.靜脈皮瓣成活的機理與應用[J]. 中華手外科雜志, 1998:14(4).22.

[9]Timmons, M.J.The vascular basis of the radial forearm flap. Plast Reconstr Surg, 1986. 77(1):80-92.

[10]Kawakatsu, M, K. Ishikawa, and K. Sawabe, Free arterialised flow-through venous flap with venous anastomosis as the outflow (A-A-V flap) for reconstruction after severe finger injuries.J Plast Surg Hand Surg, 2013. 47(1):66-69.

(收稿2016-03-21)

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1077-8991(2016)06-0009-03