楊淑蓮教授治療淋巴瘤經驗※

王茂生　李　君　孫長勇　周玉才

(河北省廊坊市中醫醫院血液科，河北　廊坊　065000)

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楊淑蓮教授治療淋巴瘤經驗※

王茂生李君孫長勇周玉才

(河北省廊坊市中醫醫院血液科，河北廊坊065000)

楊淑蓮教授， 2008年獲“河北省首屆名中醫”稱號，第四批河北省老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，擅長運用中醫及中西醫結合療法治療各類常見血液病，文章將楊教授治療淋巴瘤經驗進行了介紹。

淋巴瘤；中醫藥療法 ；名醫經驗；楊淑蓮

楊淑蓮，主任醫師，中國中醫血液專病醫療中心、河北省廊坊市中醫醫院血液專科學術帶頭人，天津中醫藥大學教授，碩士研究生導師，河北省首屆名中醫，第四批河北省老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，擅長運用中醫及中西醫結合療法治療各類常見血液病，現將楊教授治療淋巴瘤經驗介紹如下。

1　病因病機

淋巴瘤起源于淋巴結和(或)淋巴組織，以淋巴結、扁桃體、脾及骨髓最易受累，無痛性、進行性淋巴結腫大和局部腫塊是其特征性的臨床表現，可伴有某些器官的受壓迫癥狀。病變侵犯淋巴結外組織如扁桃體、鼻咽部、胃腸道、骨骼或皮膚等，則表現為相應組織器官受損的癥狀，當淋巴瘤浸潤骨髓時可形成淋巴瘤細胞性白血病。常有發熱、盜汗及消瘦等全身癥狀，最后出現惡病質等。

淋巴瘤中醫尚無統一病名，依據患者常見局部淋巴結腫大的特點，多認為屬中醫學石疽、失榮、痰核、疵癰等范疇[1]。楊教授認為淋巴瘤是

正氣虧虛而外感邪毒，氣機郁滯而內生痰瘀，致痰毒凝滯臟腑經絡，臨床以瘰疬腫塊、脅下癥瘕，或見發熱為主要表現的癌病類疾病。《外科證治全生集·治法》曰：“大者，名惡核；小者，名痰核。與石疽初起相同。然其寒凝甚結，毒根最深，卻不易潰。”《備急千金要方》載“凡惡核似射之……時有不痛者，不痛便不憂，不憂則救遲，救遲則殺人，是宜早防之”，“惡核病卒然而起，有毒。若不治入腹，煩悶殺人”。凡此“惡核”描述較為接近惡性淋巴瘤的特點，故以惡核命名，更能體現出此類疾病轉歸不良的臨床證候特點。楊教授認為，惡核常以正氣內虛、臟腑功能失調為本，外感四時不正之氣、六淫之邪毒為誘因而發病，以痰凝結滯為基本病理，痰為水液所聚，或邪熱爍津而成，倘若思憂悲恚，氣郁化火，飲食不節，脾失健運，或邪毒內陷，熱毒灼盛，均可導致津液輸布失常，痰濁內生。痰濁內蘊，阻閉經絡，氣血澀滯，痰凝血瘀，相互膠結，漸積腫核，遂發本病。同時“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，或留著肌膚，走竄筋骨，或內陷臟腑，故累及范圍廣。故惡核為病，為痰毒內阻，可寒可熱，可虛可實，當辨證為治。早期痰毒內阻，氣機瘀滯，可見乏力，食少納呆，胸脅或脘腹脹痛，口苦咽干；痰毒內阻，外竄筋經，內傷臟腑，久留而不去，血氣凝結，陽氣虛憊痹阻，可見形寒肢冷，無汗，惡寒喜暖，瘰疬堅硬如石，難潰難消。中期痰凝血瘀，相互膠結，內可氣滯血瘀見頭痛頭重、脅下癥瘕、脘腑結痛，外可浸淫肌膚而見皮膚結節、黝黑、瘙癢、脫屑。后期痰毒內阻，日久損及肝腎、氣血，可見面色白無華，神疲懶言，自汗，潮熱盜汗，眩暈耳鳴，形體消瘦，常為虛實夾雜，寒熱并見之證候。

2　首辨虛實

楊教授認為淋巴瘤多為本虛標實，臨證應首辨虛實。實以痰、瘀、毒互結為主，虛以肝、脾、腎三臟虧損多見，晚期氣血陰陽衰敗。故辨證論治應緊緊抓住全身為虛，痰、毒、瘀為標這一關鍵。

2.1氣郁痰凝證證見：頸項、腋下瘰疬，無痛不癢，皮色不變，胸脅或脘腹脹痛，或兼頭脹眩暈，精神抑郁，消瘦乏力，口苦咽干，食少納呆，大便干結，舌質淡紅或黯，苔白或膩，脈弦滑。治宜理氣開郁，化痰解毒。予柴胡疏肝散合消瘰丸加減。藥物組成：柴胡10 g，川芎10 g，枳殼10 g，香附10 g，陳皮15 g，青皮10 g，白芍藥15 g，清半夏10 g，生牡蠣30 g，玄參15 g，浙貝母10 g，夏枯草10 g，白術10 g，山慈姑6 g，甘草10 g，炮穿山甲10 g。若盜汗明顯者加浮小麥、麻黃根、五味子；口苦、咽干、便干者加龍膽草、黃芩。

方藥闡述：此證多見于淋巴瘤早期，尤其是霍奇金淋巴瘤，往往具有明顯癥狀(發熱、盜汗、體質量減輕)，故本方以疏肝理氣、暢通氣機之柴胡疏肝散為主，改善全身癥狀，炮穿山甲味咸，聯合應用消瘰丸軟堅散結，化痰通絡。

2.2寒痰凝滯證證見：頸項、腋下、鼠蹊瘰疬，無痛不癢，皮色不變，堅硬如石，難潰難消，形寒肢冷，惡寒喜暖，或兼頭身及胸腹疼痛，神倦乏力，面色少華，小便清利，舌質淡，苔白或膩，脈沉細。治宜溫化寒痰，軟堅散結。予陽和湯合消瘰丸加減。藥物組成：熟地黃10 g，肉桂6 g，麻黃6 g，鹿角膠(烊化)15 g，芥子10 g，炮姜5 g，白術15 g，生牡蠣30 g，玄參10 g，海藻10 g，夏枯草10 g，山慈姑6 g。氣虛者加黨參、黃芪；便溏者可加山藥、薏苡仁、扁豆。

方藥闡述：寒痰凝滯，痹阻于肌肉、筋骨、血脈，故局部或全身可見寒象。治宜溫化寒痰，軟堅散結。方中炮姜、肉桂解寒凝；熟地黃滋補陰血，配以血肉有情之鹿角膠補腎助陽，益精養血，兩者合用，溫陽養血，以治其本；少佐麻黃，宣通經絡，與諸溫和藥配合，可開腠理，散寒結，引陽氣由里達表，通行周身；法“陽化氣，陰成形”，加白術健脾和中，夏枯草散結，芥子利氣豁痰，玄參解毒滋陰，牡蠣、海藻咸寒，育陰潛陽，軟堅消瘰，山慈姑解毒。綜觀全方，溫陽氣而散陰形。

2.3痰瘀互結證證見：面色黯黑，乏力，頸項或體表瘰疬，硬實累累，推之不移，隱隱作痛，甚至融合成團塊，或見兩脅下癥瘕(肝脾大)，兼發熱，頭痛頭重，肌膚甲錯，脫屑或身目俱黃，口干，胸悶，喘息，咳嗽，咯痰，納呆，腹痛，痞滿鼓脹，大便干結或溏稀，舌質紫黯，或有瘀斑，或有舌體胖大，舌下脈絡迂曲，苔白或黃，脈弦或滑數。治宜化痰消瘀，解毒散結。予三棱湯合消瘰丸加減。藥物組成：三棱10 g，莪術10 g，當歸15 g，木香10 g，茯苓15 g，白術20 g，陳皮15 g，法半夏15 g，貓爪草15 g，芥子20 g，牡蠣30 g，川芎10 g，海藻15 g，玄參15 g，山慈姑6 g，白花蛇舌草15 g。發熱不退者加生石膏、水牛角、銀柴胡；頭痛者可分經選用藁本、柴胡、細辛、天麻、獨活；黃疸者加茵陳、梔子；皮膚脫屑、瘙癢者加白鮮皮、蟬蛻。

方藥闡述：本證所用方以《周慎齋遺書》中三棱湯合消瘰丸為基本方加清熱解毒中藥化裁而成。方中三棱、莪術破血消瘀；當歸、川芎養血活血；木香行氣解郁；陳皮、法半夏化痰；芥子、貓爪草性溫，散結理氣，化痰止痛；佐以茯苓、白術健脾和中，防破血辛燥性烈傷及脾胃；玄參解毒滋陰；牡蠣、海藻咸寒，育陰潛陽，軟堅消瘰；加山慈姑、白花蛇舌草解毒。綜觀全方，具破血消瘀、化痰散結、健脾和中、清熱解毒之功。

2.4肝腎陰虛證證見：頸項、耳下、腋下瘰疬，質地堅硬，或腹內結塊，形體消瘦，午后低熱，五心煩熱，盜汗，腰膝痠軟，或兼夜寐欠安，心煩易怒，失眠健忘，眩暈耳鳴，午后顴紅，兩脅疼痛，齒松發脫，舌紅或絳，苔薄或少苔，脈細數。治宜養陰清熱，解毒潰堅。予知柏地黃湯合青蒿鱉甲湯加減。藥物組成：知母12 g，黃柏12 g，生地黃15 g，山茱萸15 g，茯苓20 g，牡丹皮15 g，青蒿15 g，鱉甲(先煎)30 g，龜甲(先煎)15 g，僵蠶10 g，貓爪草15 g，丹參30 g，山慈姑15 g，夏枯草10 g，桑寄生30 g。骨骼痠痛明顯者加杜仲、羌活、獨活；失眠健忘者加益智仁、酸棗仁、茯神；潮熱盜汗、兩脅疼痛者加川楝子、地骨皮、沙參。

方藥闡述：方中知母清熱瀉火而長于清潤，黃柏瀉火解毒而除骨蒸、清虛熱，二者相須為用重在滋陰降火，防腎陰耗竭；鱉甲直入陰分，咸寒滋陰，以退虛熱；青蒿芳香清熱透毒，引邪外出；生地黃甘涼滋陰；牡丹皮涼血透熱；丹參活血，透熱而不傷陰，養陰而不戀邪；桑寄生、山茱萸補腎；茯苓健脾；加貓爪草、山慈姑、夏枯草、龜甲、僵蠶軟堅化痰。共奏養陰清熱、解毒潰堅之功。

方藥闡述：惡核病勢危急或疾病晚期(骨髓浸潤或淋巴瘤白血病)者，痰毒浸淫臟腑，內蘊骨髓，髓不能化生氣血，見氣血虧虛，為虛實夾雜，寒熱并見之證候。方中人參、黃芪、茯苓、白術補氣；四物湯補血養血；香附、浙貝母、夏枯草、陳皮行氣散結化痰；半枝蓮、白花蛇舌草、黃藥子清熱解毒；甘草調和諸藥。

3　典型病例

王某，65歲，男，農民。2012-06-15就診。腹脹、納差3個月。患者于2012-03因間斷咳嗽、咯痰伴胸悶、氣短于當地醫院就診，結合患者下肢水腫及肝脾大，考慮慢性阻塞性肺疾病急性加重，肺源性心臟病，心功能不全，予抗感染、化痰平喘治療后，咳嗽、咯痰好轉，因脾及頸部淋巴結大未見好轉，查血常規：白細胞計數9.27×109/L，血紅蛋白149 g/L ，血小板計數111.0×109/L，考慮血液系統疾病，轉至石家莊某醫院。頸部淋巴結活檢提示：B淋巴細胞增殖性疾病，慢性淋巴細胞白血病或小B細胞淋巴瘤可能性大。家屬拒絕美羅華聯合化療，求服用中醫，經人介紹轉入我院。刻診：面色萎黃無華，目珠不黃，精神倦怠，納食欠佳，口中乏味，不惡風，無自汗，手足冰涼，下肢水腫，小便清利，頸部可觸及瘰疬，腹部可及癥瘕平臍，質中等，光滑無壓痛，舌質淡，苔白膩，脈沉細。西醫診斷：非霍奇金淋巴瘤 小B細胞淋巴瘤Ⅳ期。中醫診斷：惡核(寒痰凝滯)。治宜溫化寒痰，軟堅散結。予陽和湯合消瘰丸加減。藥物組成：熟地黃20 g，肉桂6 g，麻黃6 g，鹿角膠(烊化)15 g，芥子10 g，炮姜10 g，白術15 g，生牡蠣30 g，貓爪草10 g，海藻10 g，澤瀉20 g，山慈姑6 g，厚樸15 g，黨參15 g，山藥15 g，白花蛇舌草10 g。日1劑，頭煎加水500 mL，煎汁200 mL，二煎加熱水400 mL，取汁200 mL，兩煎混合，分早、晚2次溫服。上方服20劑，諸癥改善，頸部淋巴結變小及脾臟回縮，納食可。外周血象平穩，繼服小金丹1丸，日1次。生活如常，堅持隨訪。

按：相對于現代醫學惡性淋巴瘤明確的預后評估指標，傳統中醫對于“惡核”的善惡區分往往通過陰陽、寒熱、虛實、表里來判斷，四診合參，八綱為紀。本例患者起病見腹部癥瘕，頸部瘰疬，辨證為痰毒內阻之實證；手足不溫，下肢水腫，小便清利，苔白，脈沉細為寒邪凝滯。治宜攻補兼施，溫化寒痰，利濕，軟堅解毒。考慮患者年齡較大，當顧護胃氣，予山藥、黨參、厚樸補腎健脾行氣，以防攻邪傷正。病情平穩后，邪正相爭緩和，予丸散之劑，化瘀散結，且依從性好。

4　體　會

4.1化痰消瘀為祛邪之關鍵朱丹溪曰：“塊乃有形之物，痰于食積死血而成也。”痰凝血瘀，相互膠結，漸積腫核，遂發惡核。并且惡核變證兼證繁多，可伴痰濁濕盛，見身重、鼓脹、懸飲；可伴邪熱熾盛，見高熱驚厥；可伴濕熱內蘊，見目黃、身黃；痰瘀交阻于皮膚，可見肌膚黝黑、甲錯、脫屑；痰瘀結于脅下成癥瘕；瘀阻致血行脈外可見出血；瘀阻清竅可致頭重、頭痛。結合病機，痰瘀的消除是治療的關鍵，其治療重點應從痰入手。早期可用化痰散結之藥，如芥子、半夏、商陸；隨病情進展，腫瘤漸大，質地趨堅硬，治療可側重軟堅散結之品，如夏枯草、貓爪草、海藻、昆布、穿山甲、土茯苓等；病程日久，痰毒內阻化熱，此時可在軟堅散結基礎上加用清熱解毒之劑，如七葉一枝花、白花蛇舌草、半枝蓮、石上柏、山慈姑、黃藥子等。惡核之痰瘀互結者臨證多見，瘀久膠著，一般發表攻里、扶正補虛難有建樹，故在惡核治療中，聯合破血消瘀、潰堅散結方藥，方有奇效。

4.2注重變證、兼證現代醫學對于本病的治療多采用放、化療，基于此的變證、兼證分析，可使中醫治療變得更加系統和靈活，分期論治，可起到良好的減毒增效作用，使中西醫能有機結合。如在放療期間，可給予清熱解毒、益氣養陰方藥，如清熱地黃湯合沙參麥冬湯加減；化療期間惡心嘔吐明顯者，可予益胃生津降逆止嘔之益胃湯合旋覆代赭湯加減；化療后見面黃、倦怠乏力，手足心熱者，為痰瘀內阻，藥毒耗傷氣陰，可予參芪清熱顆粒(廊坊市中醫醫院驗方：太子參、黃芪、補骨脂、女貞子、黃精、黃藥子、白花蛇舌草等)或貞芪扶正膠囊益氣養陰。

4.3內治法與外治法相結合我國T細胞和自然殺傷細胞(NK)淋巴瘤的相對構成占所有淋巴瘤的21.38%，以結外NK/T細胞淋巴瘤(鼻型)最為常見，也是最具中國特色的淋巴瘤類型之一[1]。患者常有鼻塞、鼻出血、壞死疼痛等癥狀，在鼻部腫瘤局部，可選用六神丸或云南白藥外敷，以清熱解毒，止痛止血。對腹部癥瘕伴疼痛者，可予西黃丸研末醋調局部外敷。對局部淋巴結腫大者，可予普濟方之貼惡核散：赤小豆25 g，豬牙皂角25 g，硝石25 g，黃柏25 g，木鱉子25 g，研磨成末，蛋清調敷局部，日1次。

(指導老師：楊淑蓮)

[1]許亞梅，賈玫，張雅月，等.惡性淋巴瘤(石疽)常見證候要素及中醫證型初探[J].北京中醫藥,2012,31(10)：727-729.

(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.01.002

王茂生(1974—)，男，副主任中醫師，碩士。研究方向:中西醫結合血液病診療、造血干細胞移植。

R733; R733.405

A

1002-2619(2016)01-0008-04

2014-02-05)

※ 項目來源：河北省廊坊市科學技術研究與發展計劃(第二批)(編號：2013013018C)