劉亞嫻“不補補之”法治療血細胞減少癥驗案舉隅※

曹清慧　段倩宏　樊秀紅　霍景春　劉　麗

(河北省衡水市中醫醫院糖尿病科，河北　衡水　053000)

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劉亞嫻“不補補之”法治療血細胞減少癥驗案舉隅※

曹清慧段倩宏1樊秀紅2霍景春3劉麗4

(河北省衡水市中醫醫院糖尿病科，河北衡水053000)

“不補補之”之法源于魏玉璜，劉亞嫻老師認為，“不補補之”法的關鍵在于“不補氣血而補肝腎，通過補肝腎而補氣血，即不補氣血而使氣血得補”。引申言之，即“不事補益”而得“補益之用”，對血細胞減少者亦可“不補補之”，并屢獲佳效。劉老師臨證善于思維，主張要因病變化而靈活辨證，不能墨守成規，要知常達變，不能刻板守舊。

白細胞減少；血細胞計數；中藥療法；名醫經驗；劉亞嫻

劉亞嫻，河北醫科大學第四醫院教授，主任醫師，博士研究生導師。享受國務院政府特殊津貼，全國帶徒中醫藥專家，并獲首屆中醫藥傳承特別貢獻獎，為河北省首屆十二大名中醫之一，河北省

有突出貢獻的中青年專家，河北省省管優秀專家，“劉亞嫻名醫工作室”獲“全國先進名醫工作室”稱號。劉老師治療疑難雜癥頗創奇效，其認為“善于培養縝密而敏銳的思維是提高中醫療效的源頭活水”。劉老師強調，學問最重要的是要從實踐中去思考，用智慧去發現其中蘊含的道理及規律，尤其是發前人之未發，并應用到實踐中反復檢驗，不斷地修正完善方能取得良效，此即善醫者必善思。”

“不補補之”之法源于魏玉璜，《續名醫類案·崩漏》載：“劉氏媼年七十，病血行如壯年，月事久之，淋漓不斷兩月余……奄奄就斃。”時醫予補氣、補血或氣血兼補之劑，漏下不止，反又多增變證。“魏氏曰：以七旬之年，兩月之病，非補何以能瘳？第余之補異乎人之補，無慮也。與熟地二兩，以一兩炒炭，杞子一兩，白芍炒、棗仁炒各五錢，酒連三分，四劑而淋漓止。去連四劑而腫脹消，諸癥亦愈”，后人稱此法為“不補補之”法。

劉老師認為，“不補補之”法的關鍵在于“不補氣血而補肝腎，通過補肝腎而補氣血，即不補氣血而使氣血得補，引申言之即“不以補法而補之”。再進一步拓展思維，對虛勞表現為白細胞減少、血小板減少、貧血，現氣血不足而辨證為痰濕、熱郁、血瘀者亦可通過清利濕熱、化痰祛瘀等祛邪之法，使邪去正復，不補氣血而使氣血得補。茲將劉老師以“不補補之”治療惡性腫瘤化療后白細胞降低、免疫性血細胞減少驗案舉隅如下。

1　惡性腫瘤化療后白細胞降低

例1周某，女，58歲，職工。2014-12-15初診。癌術后化療后白細胞計數(WBC)降低10 d。患者因子宮直腸窩腫物于2014-07-25行腹腔鏡下子宮直腸窩腫物切除+全子宮雙附件+大網膜+盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術。術后病理示：子宮直腸窩低分化腺癌。2014-07-31出院，3 d后開始發熱伴下腹痛，經住院予抗生素靜脈滴注并輔以酒精浴及退熱栓治療20 d后發熱無好轉。2014-08-21求治于劉老師，經治療后發熱減輕，2014-09-13發熱好轉。此后堅持門診中藥治療。2014-11化療。2014-12-15查血常規示WBC 1.84×109/L。刻診：少腹痛，帶下色黃，舌紅，苔白，脈弦。西醫診斷：子宮直腸窩癌術后。中醫診斷：虛勞。證屬濕熱內蘊，血滯水停。治則：清利濕熱，調和肝脾。方用薏苡附子敗醬散合當歸芍藥散化裁。處方：薏苡仁30 g，忍冬藤10 g，敗醬草10 g，當歸10 g，白芍藥10 g，茯苓30 g，澤瀉10 g，川芎6 g，柴胡10 g，生甘草10 g。6劑，每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。2014-12-22二診，訴小腹痛未作，帶下色白，偶有腹痛，口干，舌紅，苔白膩，脈滑。血常規示：WBC 5.98×109/L。診斷同前，辨證屬脾虛濕困。治宜健脾化濕。方用三仁湯化裁。處方：杏仁10 g，薏苡仁30 g，佩蘭10 g，厚樸8 g，滑石10 g，清半夏10 g，竹葉6 g，陳皮10 g，茯苓30 g，蘆根10 g。6劑，每日1劑，煎服方法同前。其后多次復查WBC均正常且病情穩定。

按：本例患者以子宮直腸窩癌術后化療后WBC降低為主訴，治療旨在提升白細胞，大法不離“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。分析本例患者就診時癥狀：少腹痛伴見帶下色黃、舌紅、苔白，系一派濕、熱、毒火邪結于下焦之象，無一毫虛寒之征，故不宜補益，當清利濕熱，祛邪以扶正，邪去則正安(WBC得以復常)。劉老師依此思路認為，本例子宮直腸窩癌乃濕熱毒火結于子宮在前，為“因”；化療后WBC降低在后，為“果”。針對濕熱毒火病因治療，除“因”即可緩解“果”。方以薏苡附子敗醬散。該方是《金匱要略》治濕熱毒火結于腸之腸癰之劑，劉老師認為本例之病機與該方主治病機相同，故可據證用之。如此靈動的思維正如《醫學心悟》自序所云：“思貴專一，不容淺嘗者問津；學貴沉潛，不容浮躁者涉獵……其操術不可不工，其處心不可不慈，其讀書明理，不至于豁然大悟不止……”又尤在涇注曰“薏苡破毒腫，利腸胃為君”，取薏苡仁可破毒腫，此其一；《本草述》云“薏苡仁，除濕而不如二術助燥，清熱而不如芩、連輩損陰……”取薏苡仁利濕清熱，此其二。敗醬草，《本經》謂：“主暴熱火瘡，赤氣，疥瘙疽痔，馬鞍熱氣。”《本草綱目》云“善排膿破血，故仲景治癰，及古方婦人科皆用之……”《藥性論》云“主破多年瘀血……止腹痛……”加忍冬藤者，因《本草綱目》有云“治一切風濕氣及諸腫毒，癰疽疥癬，楊梅惡瘡，散熱解毒”；《醫學真傳》云“……夫銀花之藤，乃宣通經脈之藥也……”

劉老師在臨床教學中非常注重對學生的思維引導，注重誘導啟發，而不是簡單灌輸。如其分析本例又何治以當歸芍藥散，其理如《金匱要略》所云：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。”汪近垣指出：“該方常服暢通血脈。”又《青州醫話》云：“當歸芍藥散最深之證，面色萎黃，腹中如有物而非塊，又如包物之狀，若是者用之奇效；要是因血滯而水亦滯者也。”《金匱方歌括》論當歸芍藥散：“凡懷妊腹痛，多屬血虛，而血生于中氣。中者土也，土過燥不生物，故以芎、歸、芍藥滋之；土過濕亦不生物，故以苓、術、澤瀉滲之。燥濕得宜，則中氣治而血生，痛自止矣。”本例患者用該方乃取其行氣消脹、活血定痛、益脾祛濕。《金匱要略論注》論該方：“痛者，……乃正氣不足，使陰得乘陽，而水氣勝土，脾郁不伸，郁而求伸，土氣不調，則痛綿綿矣。故以歸、芍養血；苓、術扶脾，澤瀉瀉其有余之蓄水，川芎暢其欲遂之血氣。不用黃芩，痛因虛，則稍挾寒也；然不用熱藥，原非大寒，正氣充而微寒自去耳。”劉老師的講解既幫我們深入理解了為何當歸芍藥散能在婦科腹痛中應用如此之廣，并進而可活用于盆腔炎、某些月經不調及卵巢癌等治療，讓學生們學到了治學思路。

劉老師強調，惡性腫瘤化療后WBC降低多正虛與邪實并存，當辨清正虛與邪實之主次，治療或以扶正為主，或祛邪為主，或攻補兼施，靈活應用。祛邪即可扶正，扶正即可祛邪，但需扶正不戀邪，祛邪不傷正。本例以WBC減少、少腹痛為主要證候，朱丹溪稱：“腹痛有寒、積熱、死血、食積、濕痰。”《醫學入門》云：“臍腹痛多積熱痰火，小腹痛多瘀血及痰與溺澀……”本例之腹痛無遇寒痛甚、得溫痛減則非寒痛；無周身攻竄疼痛，惱怒或憂慮后加重則非氣滯腹痛；無惡食及噯腐吞酸則非食積腹痛。虛證腹痛多腹痛綿綿，時作時止，喜溫喜按，饑餓及勞累后痛甚，得食或稍作休息后稍減，兼見氣短乏力，怯寒神疲，舌淡，苔白或滑潤，脈沉細無力，亦非本例特點。又因本例之腹痛伴見帶下色黃、苔白，為濕熱內蘊之征，且素來家境殷實，多進補益藥食，積濕蘊熱，熱郁于內，氣血壅滯，脈絡失和，發為腹痛，以濕、熱、毒火結于下焦之邪實證為主，故治療當祛邪以扶正。宗“熱者寒之，溫者清之”“堅者削之”“結者散之”之旨，采用“清法”清濕熱，采用“消法”散癥瘕，以清熱利濕之薏苡附子敗醬散(因濕熱內蘊，故去附子)合調理肝脾、活血利水之當歸芍藥散化裁，“清”“消”二法合用而不事補益，使蘊熱得清，積滯得消，氣機通暢，少腹疼痛緩解的同時WBC亦恢復正常，正是在祛除實邪積滯的同時恢復了臟腑功能，起到了真正的補益扶正作用，亦為“不補補之”之明證。

此外，對于本例患者劉老師亦反復強調慎進補人參、蜂王漿、阿膠漿等大補之品。其一，《千金翼方》曰：“人體平和，唯須好將養，勿妄服藥。藥勢偏有所助，令人臟氣不平，易受外患。”因此，醫者不宜濫用補藥，病者亦不宜濫服補藥。需“觀病人之可補者，然后補之”，依虛證有陰虛、陽虛、氣虛、血虛之不同，對證用之，以藥性之偏，糾氣血陰陽之偏，不注意此點亂用補藥，則有害無益。本例濕熱蘊結，清之尚嫌不足，故不可亂補。其二， “損谷則愈”。王宇泰曰：“凡新瘥后，只宜先進白稀粥湯，次進濃者，又次進糜粥，亦須少少與之，常令不足則可，不可盡意過食之也。其諸般肉食等物，皆不可食。”本例患者發熱20余日，胃氣尚弱，若劇進飲食尚不能消，何況乎補品。

2　免疫性血細胞減少癥

例2亓某某，女，50歲，農民。2013-07-23初診。間斷皮膚出現出血點近5年。4年前無明顯誘因間斷出現全身皮膚散在出血點及淤斑，以雙下肢為著，后因伴牙齦出血發現血小板計數(PLT)降低(具體不詳)而就診于廣東省中山市醫院，經骨髓穿刺診斷為“特發性血小板減少性紫癜”。未進行規范治療，PLT波動于2.0～28.5×109/L之間。2012-10-08因間斷皮膚出血點、淤斑4年加重1周于河北省某醫院就診。訴1周前上呼吸道感染后出現皮膚出血點、淤斑，月經量增多。查血常規示：WBC 2.6×109/L，血紅蛋白 (Hgb)103 g/L，PLT 3.0×109/L，紅細胞沉降率(ESR)23 mm/h，以“免疫性血小板減少癥”收入院。入院后經骨髓穿刺及coombs(AT)等檢查，診斷為“免疫性血細胞減少癥”。予硫酸長春新堿+醋酸潑尼松片+環孢素及保肝、止血、抗感染等綜合治療，并于2012-10-24行脾切除術。2012-11-09出院，出院診斷為免疫性血細胞減少癥；混合性貧血。出院時PLT 7.6×109/L。后因間斷皮膚出血點、淤斑、牙齦出血時有發作，并伴頭暈、心悸、腹瀉、身癢，時輕時重而就診。刻診：間斷皮膚出血點、淤斑、牙齦出血，便溏，呃逆，頭暈，頭痛，心悸身熱，項背拘緊，口干渴，舌紅，苔薄黃，脈滑。西醫診斷：免疫性血細胞減少癥；混合性貧血。中醫診斷：虛勞。證屬濕熱困脾(濕重于熱)，清陽不升。治以化濕悅脾，俟脾運健，濕化熱清為先。方以三仁湯化裁。處方：杏仁10 g，薏苡仁30 g，佩蘭10 g，厚樸10 g，滑石10 g，清半夏10 g，竹葉10 g，陳皮10 g，茯苓30 g， 荷葉10 g，蘆根10 g，白茅根10 g。6劑，每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服。2013-08-15二診，訴服藥后心悸、身熱、項背拘緊、呃逆、頭暈均減輕，仍有大便溏薄，便前腹痛伴身癢(偶見皮膚出血點)，舌紅，苔白，脈滑。此時濕熱有“化”“清”之機，但脾虛仍未復。健脾當更進一籌，兼疏肝祛風止癢。予錢氏七味白術散合痛瀉要方化裁。2013-08-23查血常規示：WBC 2.6×109/L，RBC 4.2×1012/L，PLT 72.0×109/L。2013-09-11三診，訴藥后仍身癢，便溏、便前腹痛均減輕，偶現皮膚出血點，近日左面頰稍痛，舌紅，苔白，脈滑。查血常規示：WBC 4.16×109/L，RBC 4.57×1012/L，PLT 74.0×109/L。辨證血熱生風兼濕熱內蘊。治宜涼血疏風，清利濕熱。方用荊防湯(自擬方)合四妙丸化裁。處方：荊芥10 g，防風10 g，蟬蛻10 g，苦參10 g，白鮮皮10 g，地骨皮10 g，蒼術10 g，黃柏10 g，懷牛膝10 g，薏苡仁30 g，生地黃20 g，仙鶴草10 g，浙貝母10 g，生牡蠣30 g。每日1劑，水煎服，每周服6劑。服月余后身癢大減，復查血常規示：WBC、RBC及ESR均正常，PLT升至102.0×109/L。2013-12-02復診，身癢大減，偶有大便稍溏，PLT恢復正常。以2013-09-11方化裁鞏固治療以善后，隨訪1年多次血常規檢查均正常。

按：本例的治療有兩點值得思考：其一，以化濕悅脾、健脾益氣施治，隨相應癥狀的改善PLT得以好轉；其二，針對身癢為主癥，轉以涼血疏風、清利濕熱之劑后，隨身癢的改善PLT亦得以逐漸復常，而且較長時間內得以穩定，未出現波動。初診時，除以間斷皮膚出血點為主癥外，患者訴大便稀溏。正所謂“無濕不成瀉”，頭暈頭痛、身熱口渴、舌紅、苔薄黃、脈滑為熱郁于內，濕熱內蘊，治以三仁湯清利濕熱，宣暢三焦氣機，方中杏仁宣降上焦氣機，氣行則濕化；白豆蔻芳香化濕行氣，調暢中焦氣機；薏苡仁淡滲利水，使濕濁從小便去，正是三焦分消之意；滑石、通草、竹葉清熱利水。諸藥合用，治濕為主，濕祛則熱不獨存。中醫學認為，濕熱蘊結氣分，日久波及血分，出現血分郁熱，絡脈受損，瘀血阻滯，臨床則見皮膚出血點、牙齦出血或皮膚淤斑，即濕、熱為因，血熱、血瘀為果，故“濕熱傷血”為本病病機。濕祛熱清后則血分自安，因而注重清化濕熱，隨便溏等癥改善，PLT待濕熱有“化”“清”之機后，以便溏、身癢為主訴，因濕邪郁結不散，與血氣相搏而發生瘙癢，便溏為脾虛仍未復，以錢氏七味白術散合痛瀉要方化裁治療，意在斡旋中氣，升清降濁，醒脾健脾，脾氣得復，濕邪易除，藥后PLT 74.0×109/L，似以補脾之法于病無益。后因以身癢為主訴，轉以劉老師自擬荊防湯(荊芥、防風、蟬蛻、苦參、白鮮皮、赤芍藥各10 g，生地黃20 g)。癢自風來，因濕漸得化，熱邪為主，因血熱生風，故止癢必先疏風。荊防湯以荊芥、防風、蟬蛻疏風透表，祛除在表之風邪；苦參清熱燥濕，“熱生風，濕生蟲，故又能治風殺蟲”(《綱目》)；《本草原始》云：“白鮮皮，入肺經，故能去風，入小腸經，故能去濕，夫風濕既除，則血氣自活而熱亦去。”赤芍藥涼血行瘀，生地黃清熱涼血。諸藥合用，涼血疏風。合四妙丸一則加強清熱燥濕之功；二則方中蒼術苦溫燥濕，薏苡仁健脾止瀉，以制赤芍藥、生地黃之涼，防止加重便溏，切中濕、熱、風之病機，服藥月余，隨身癢的改善PLT亦得以逐漸復常。

風藥的應用在本例中不可小覷，最蓋自然界中潮濕之處多無風，有風之處多無濕，風可散濕，風可化濕，風能勝濕，風藥一則疏風止癢，一則勝濕止瀉，恰中本例濕邪、風邪為患之病機特點。縱觀本例，雖以PLT減少、混合性貧血為患，但以濕、熱、風邪搏結氣血為病機特點，治以清利濕熱、涼血疏風而使PLT、RBC恢復正常，亦是“不事補益”而得“補益之用”，亦是“不補補之”意！

小結 朱丹溪指出：“古人以神圣工巧言醫……今乃集前人已效之方，應今人無限之病，何異刻舟求劍，按圖索驥。”《友漁齋醫話》曰：“醫之用藥，如將之用兵……兵無常勢，醫無常形。能因敵變化而勝者，謂之神明；能因病變化而取效者，謂之神醫。”此即強調良醫要根據病情靈活辨證，不能墨守成規，要知常達變，刻板守舊就會貽誤病情。上述2例病例的治療并未因血“少”而“補”，而是遵循中醫特色診治模式，在“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的理論指導下進行辨證論治，既不泥于常法，又充分驗證了“不補”亦可“補之”。

《儒門事親》有云：“余用補法則不然，取其氣之偏勝者，其不勝者自平矣。醫之道，損有余乃所以補其不足也。”張從正弟子麻九疇云：“予請為言補之法，大抵有余者損之，不足者補之，是則補之義也。”劉老師認為，對血細胞減少，雖然氣虛、血虛、陰虛者不少，據證可宗張從正“余嘗用補法，必觀病人之可補者，然后補之”之旨治以補益之劑，即補益劑只能針對虛證，尤其是氣血虛者。對諸多血細胞減少表現為實證者，如濕熱內蘊、痰熱蘊結等，此時即不可妄進補益，據證采取清利濕熱、清熱解毒、活血利水、調和肝脾等法“去其氣之偏勝”，進而促進、改善骨髓造血功能，升高血細胞，即是“損有余乃所以補其不足也”，亦“不補補之”也！

(指導老師：劉亞嫻)

(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.01.0004

曹清慧(1973—)，女，中西醫結合副主任醫師，學士。從事中西醫結合糖尿病科臨床工作。

R557.1；R249

A

1002-2619(2016)01-0013-04

2014-12-31)

※ 項目來源：河北省中醫藥管理局2015年度中醫藥類科研計劃課題(編號：2015191)

1河北省衡水市中醫醫院婦科，河北衡水053000

2河北省景縣人民醫院婦產科，河北景縣053500

3河北省景縣人民醫院內科，河北景縣053500

4河北省石家莊市中醫院腫瘤科，河北石家莊050001