淺議《傷寒雜病論》和《臨證指南醫案》對通陽祛濕法的運用

王國力　趙　琰　王慶國　程發峰　王雪茜

淺議《傷寒雜病論》和《臨證指南醫案》對通陽祛濕法的運用

王國力趙琰王慶國程發峰王雪茜

仲景在《傷寒雜病論》中創立通陽祛濕法治療濕痹、“小便不利”、厥證及痰飲病，葉天士繼承仲景思想，提出“通陽不在溫，而在利小便”，并在此基礎上創立分消走泄法，從三焦給濕邪以出路，恢復陽氣的通達與條暢，拓展了通陽祛濕法在外感和雜病治療中的應用思路。本文對《傷寒雜病論》和《臨證指南醫案》中通陽祛濕法的具體應用進行了梳理，以資同道。

通陽祛濕法； 分消走泄； 濕痹； 小便不利

通陽祛濕法，是針對導致陽氣郁遏的水濕、痰飲等病理因素，因勢利導，通過祛除濕邪，達到疏通氣機、通達陽氣的治療目的。人之生長壯老，皆以陽氣為本?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗菲?］云：“陽氣者，若天與日，失其行，獨壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因上而衛外者也。”陽氣對于人體猶如太陽對于天地萬物，揭示了陽氣對于人身立命的主宰地位。陽氣的運行貴在通達，即運用“通可去滯”的思想祛除導致陽氣郁遏的各種病理因素，如水濕、痰飲等有形陰邪，從而恢復體內陽氣的周流。早在東漢《傷寒雜病論》一書中，醫圣張仲景基于“小便不利”的癥狀因勢利導，確立了通陽祛濕法的實踐基礎，清代葉天士在繼承仲景通陽思想的同時，鮮明地提出“通陽不在溫，而在利小便”，開創了三焦論治的理論體系。本文試就《傷寒雜病論》和《臨證指南醫案》中“通陽祛濕”法的運用及關聯進行闡述。

1　《傷寒雜病論》中通陽祛濕法的應用

水濕之邪為有形陰邪，因其黏膩重濁的特性易阻滯氣機，導致陽氣郁遏。濕邪與寒邪相結，易致肢體關節疼痛、手足寒冷，出現痹癥及厥證；濕邪困阻胃陽，機體氣化失調，津液失其溫化，三焦氣化不利，易致小便不利；水、濕、痰、飲相合，阻遏清陽，出現眩冒、吐癇等痰飲病。仲景所論濕邪致病，多為寒、濕相合，由于無陽濕無以化，無陽寒無以散，故而常通過振奮、宣通陽氣來達到陽回濕去的目的。下面通過仲景治療濕痹、小便不利等證試述通陽祛濕法的應用。

1.1通陽祛濕法在濕痹中的應用

《說文解字》［2］曰：“痹，濕病也。”痹者，閉也。濕痹，即水濕痹阻之意?！饵S帝內經·素問》“痹病”篇提到，“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，濕邪流注經絡關節，痹阻氣血，或與外來風、寒之邪雜合，痹阻經絡，壅滯氣血，導致機體關節疼痛沉重等。仲景依據風濕襲人經絡之深淺、病程的早、晚，確立了發汗、利小便的治法，即《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》篇提到的“若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也”、“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便”。

風寒濕邪初襲人體肌表，陽氣閉遏所致肢體關節疼痛，病淺不必深求，治用麻黃加術湯、麻黃杏仁薏苡仁甘草湯?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治第二》第20條“濕家身煩疼，可與麻黃加術湯發其汗為宜，慎不可以火攻之”。第21條“病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡仁甘草湯”。二方麻黃、杏仁相伍，用麻黃發表散寒，用杏仁降利肺氣，恢復肺的宣發肅降功能，使濕邪通過微汗而出，陽氣周流全身，取《內經》“開鬼門，潔凈府”之意。正如章虛谷［3］所云：“治風濕者，必通其陽氣，調其營衛，和其經絡，使陰陽表里之氣周流，則其內濕隨三焦氣化，由小便而去，表濕隨營衛流行，化微汗而解，陰濕之邪既解，風邪未有不去者?！?/p>

風寒濕痹著肌表，日久傷表陽，此時治宜緩攻，方用桂枝附子湯。第23條“傷寒八九曰，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白術湯主之”。仲景重用附子，助桂枝溫表通陽之力，祛除在表濕邪，桂枝助附子溫經之功，祛在里之濕。若服后風邪已去，外濕尚留，則去辛散之桂枝，加白術化濕，使術附并走皮中而逐殘留之水氣。若風寒濕進一步深入肢體關節，出現“骨節疼煩，挈痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫”之癥，治用甘草附子湯。附子、白術溫通里陽驅逐濕邪，桂枝、白術溫振表陽祛風除濕，甘草、白術補中健脾燥濕，濕去陽復，其痛自止。若腎陽虛衰，寒濕不化，留著于筋脈骨節肌肉，經氣不利，溫煦失權，證為“身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之”（《傷寒論》305條）。治宜溫陽化濕，祛寒止痛，方用炮附子溫經回陽，祛濕止痛；茯苓、白術健脾利濕；人參溫補元陽；佐以芍藥緩急止痛。在用附子通陽除痹的同時，重用白術、茯苓祛濕通陽，為后世運用祛濕通陽法治療痹癥奠定了理論基礎。正如喻昌［4］所述，“濕痹者，濕邪痹其身中之陽氣也。利其小便，則陽氣通行無礙，而關節之痹并解矣”。

由此不難看出，仲景在治療濕痹時，通陽祛濕思想貫徹始終。仲景針對病位表里、病情深淺分而治之，風寒濕在表，常外以麻黃、桂枝、杏仁宣通肺氣、溫散表陽，內用白術、薏苡仁健脾利濕，使風、寒、濕邪隨微汗而出；病久風寒濕邪深入，則用附子、白術溫通里陽，桂枝、白術解表除濕，茯苓、白術祛濕通陽。由于過汗、過下都會過耗津液，損傷陽氣，因此治療時重在使用辛、甘、溫藥物溫經通陽，輔以甘、淡藥物健脾滲濕，從而達到濕去陽復的效果。

1.2通陽祛濕法在“小便不利”中的應用

仲景運用通陽祛濕法治療小便不利，主要代表方為五苓散和真武湯。五苓散是治療“太陽蓄水證”的代表方劑，凡涉原文達十一條之多，其治療疾病廣泛，療效可靠，歷代醫家十分推崇。《傷寒論》第71條：“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！痹闹赋?，五苓散的臨床主癥為“渴”與“小便不利”，綜觀條文，五苓散尚能治療“渴欲飲水，水入則吐”的“水逆”“渴而口燥煩”的“水痞”“吐涎沫而癲眩”的“水癇”，究其病機，多為機體氣化失調，陽氣不能化陰，氣不能行水，蒸化無權，易致氣冷水寒，流溢失蓄，陰邪傷陽，浩浩淼淼，在表在里，沿三焦泛濫，或上冒清陽，上焦不能如霧，導致眩冒、口渴、吐涎沫、癲癇等；或痞結中焦，導致胃中干、心下痞等；或停蓄下焦，導致臍下悸動、小便不利等表現，從而出現各種“水證”的發生。方用豬苓、茯苓、澤瀉導水下行，通利小便；白術健脾運濕；重用桂枝，以其辛溫通陽化氣行水，成為本方的“眼目”，正如柯琴在《傷寒來蘇集·傷寒附翼》［5］中所述：“然表里之邪，諒不因水利而頓解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外達皮毛，溱溱汗出，表里之煩熱兩除也。”

若腎陽虛，水泛為患，膀胱氣化失司，下焦虛寒，易致小便不利。《傷寒論》316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或嘔者，真武湯主之?！贬槍﹃柼撍＃谟冒仔g、茯苓、生姜利水化氣的同時，用炮附子溫振少陰陽氣，共奏通陽祛濕之效。仲景運用通陽祛濕法治療小便不利時，內用茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕的同時，必用桂枝或附子類藥物宣通、振奮陽氣，以利膀胱的蒸騰氣化，恢復脾的轉運輸布功能，從而達到“麗日當空，陰霾自散”的效果。

2　《臨證指南醫案》中通陽祛濕法的應用

葉天士說“濕邪害人最廣”，濕為陰邪，易彌散三焦，阻遏陽氣，導致水液代謝發生障礙。濕邪彌散上焦，容易導致清竅雍閉、耳悶鼻塞；凝滯中焦，容易導致脘悶納呆、嘔吐泄瀉；阻塞下焦，易致小便不利、氣化失司。正如《類經》［6］所言：“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便?！被诖颂攸c，葉天士在運用通陽祛濕法的實踐中，總結出三焦分消走泄的治法，治療范圍也從寒濕致病擴大到濕熱為患?！稖責嵴摗罚?］曰：“再論氣病不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。”中焦脾土，主運化水液，故濕邪內停常以脾胃為中心，郁久化熱，常易彌散三焦。因此，治療應該“分消上下之勢”，即運用宣上、暢中、滲下的方法因勢利導，祛除濕邪，從而使陽氣通達。由此，葉天士創立三焦分消走泄理論使通陽祛濕法更加具象。下面就葉天士運用通陽祛濕法治療濕痹及濕病中小便不利之證試述之。

2.1葉天士在治療濕痹中通陽祛濕法的應用

仲景以寒濕之邪為痹證的主因，葉天士宗仲景“濕痹”之旨，認為江南氣候多雨潮濕，易感寒濕之邪的同時，濕熱之邪亦不少?！杜R證指南醫案》記載“風濕雨露從上而受，流入經絡與氣血交混，遂為痹痛”“寒濕滯于經絡”易致“風濕化熱，蒸于經絡，周身痹痛”，由此導致濕邪致病范圍擴大，出現“上下四肢流走而痛”“身體重著不能轉舒”“肌腫而痛”等全身癥狀，治療尤以通陽宣行、淡滲祛濕為要。

濕邪在表，治宜宣表化濕。如葉天士治“杜三三，溫暖開泄，驟冷外加，風寒濕三氣交傷為痹，游走上下為楚。邪入經髓，雖汗不解，貴乎宣通”，藥用“桂枝、杏仁、滑石、石膏、川萆薢、漢防己、苡仁、通草”（《臨證指南醫案·痹》）。若痹癥濕盛，治宜祛濕通陽、宣行滲利，藥用“桂枝、苡仁、茅術、木防己、茯苓、豬苓、澤瀉、羌活、獨活、防風”等。即使是濕熱之痹，葉天士也常于“石膏、滑石、茯苓、萆薢、蠶沙、郁金”等清熱藥中佐以“桂枝、杏仁”類微通其陽，俟其陽氣宣通，濕濁分利，熱去濕消，則痹癥可除。若素體腎陽不足，久居陰冷潮濕之地，寒濕之邪直中少陰經脈，陽氣痹阻，失其溫煦之職，出現腰膝冷痛，下肢沉重、關節僵硬等癥，治宜溫經通陽，散寒祛濕，藥用“附子、干姜、杜仲、桂枝、茯苓、白術、牛膝”等。

綜觀葉天士在運用通陽祛濕法治療濕痹時，與仲景常用的辛溫之法不同，常用茯苓、白術、薏苡仁、木防己來除濕，桂枝、當歸溫經養血來通絡，杏仁、陳皮、厚樸來理氣宣通，防風、羌活來祛風勝濕，正如鄒滋九評《臨證指南醫案·痹》［8］“有衛陽疏，風邪入絡而成痹者，以宣通經脈，甘寒去熱為主”“有暑傷氣，濕熱入絡而為痹者，用舒通脈絡之劑，使清陽流行為主”“有寒濕入絡而成痹者，以微通其陽，兼以通補為主”等，通過開肺氣、暢中焦、利下焦之法，使三焦彌漫之濕隨小便而去，氣機通達暢行，而濕邪得除。

2.2葉天士在治療濕病“小便不利”中通陽祛濕法的應用

葉天士治療小便不利時，并不局限于使用甘淡滲濕藥，而是將通陽祛濕的思想運用于三焦的辨證施治中。濕熱邪氣侵襲上焦，邪從口鼻吸入，肺、咽喉、頭面諸竅等部位氣分先阻，上焦清肅不行，輸化之機，失于常度，治宜宣暢上焦肺氣，恢復肺的宣發肅降之功，藥多選用杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、飛滑石、茯苓、白通草、半夏、大腹皮、生姜汁等宣肺通竅利濕。如《臨證指南醫案·暑》中所載：“王，舌白煩渴，心中脹悶。熱邪內迫，氣分阻閉，當治肺經。倘逆傳膻中，必致昏厥。杏仁、郁金、滑石、黃芩、半夏、橘紅、瓜蔞皮?！边x用辛涼微苦藥，治宜宣上，開宣肺氣，滲泄水濕從小便而解。

濕滯中焦脾胃，以致脾陽不運、水濕泛濫、小便不利，葉天士宗仲景通陽利濕法，“以辛溫開泄主之”（《臨證指南醫案·腫脹》）。藥多選用蒼術、白術、白蔻仁、大腹皮、厚樸、茯苓、木瓜、陳皮等藥，在祛濕的同時，配伍厚樸、陳皮、藿香、紫蘇梗等理氣行滯藥物，通過辛開苦降，恢復中焦斡旋之氣機，陽氣行，濕邪散，從而疾病向愈。如《臨證指南醫案·腫脹》中所載：“楊，五十，飲酒聚濕，太陰脾陽受傷，單單腹脹，是濁陰之氣錮結不宣通，二便不爽。治以健陽運濕。生茅術、草果、附子、廣皮、厚樸、茯苓、蓽撥、豬苓?！?/p>

濕性趨下，易傷陽氣，若濕留下焦，膀胱氣化失司，開闔不利，易出現小便不利?！巴柌辉跍?，而在利小便”則充分闡述了葉天士甘淡滲濕通陽的思想，臨床常在五苓散基礎上加味，如車前子、飛滑石、通草、生薏苡仁、椒目、烏藥、益智仁等，若癥見膀胱濕熱下注，治宜分利，藥用茯苓、淡竹葉、瞿麥、萹蓄、通草等。通過甘淡滲濕、通陽利竅之法，使濕去陽復。

“通陽不在溫，而在利小便”，在著重于使用甘淡滲濕藥來利水的同時，不能忽視通陽的前提。葉天士針對通陽立意，對于水濕停留的不同部位，從三焦論治，運用開上、暢中、滲下的方法，使水濕從小便而出，疏展三焦氣機，通暢陽氣。正如華岫云注《臨證指南醫案·濕》中所說：“觀先生治法，若濕阻上焦，用開肺氣，佐淡滲，通膀胱，是即啟上閘，開支河，導水勢下行之理也；若脾陽不運，濕阻中焦者，用術樸姜半之屬，以溫運之，以苓澤腹皮滑石等滲泄之……總之，腎陽充旺，脾土健運，自無寒濕諸癥?！庇纱丝梢?，分消走泄法是葉天士對于仲景通陽祛濕法的進一步發揮。

3　總結

綜上可見，仲景通陽祛濕法論述的多為濕邪與寒邪相結所致的厥證、小便不利、濕痹以及痰飲病等，葉天士在繼承通陽祛濕、因勢利導思想的基礎上，進一步發揮，從驅除寒濕之邪，擴展到濕熱之邪的分利，創立了三焦分消走泄的治法。其三焦治法，以中焦脾胃為中心，“亦如傷寒中少陽病”，傷寒和解表里，此為分消上下，具有一足一手之妙。在具體實踐應用中，既可用于治療外感濕熱，對于內傷雜病屬水、濕、痰、飲類疾病，以及各種內生寒濕及濕熱證亦可“隨證變法”而用。上焦以杏仁為代表，酌加藿香、白芷、紫蘇葉、香薷、淡豆豉、青蒿等辛香芳化藥開肺宣氣；中焦以厚樸為代表，酌加蒼術、白術、半夏、陳皮、白蔻仁、大腹皮、草果等辛開苦降，調暢中焦；下焦以茯苓為代表，酌加滑石、通草、竹葉、豬苓、澤瀉、車前子等淡滲利濕，清利膀胱［9］。臨床根據濕熱輕重、濕留三焦部位差異，調整開上、暢中、滲下藥物的使用比例，成為濕病治療的通用法則。由此可見，葉天士所創的三焦分消走泄深合仲景“通陽祛濕”之意，為后世醫家的甘露消毒丹、黃芩滑石湯、蒿芩清膽湯的創新應用開創了先河。

總之，臨床上凡是水濕之邪阻滯氣機，導致陽氣郁遏，無論溫陽利濕、清熱利濕還是淡滲利濕，皆可隨證應用。通過因勢利導通利濕邪的同時，亦要重視陽氣的疏展與暢達，從而恢復陽氣在機體的周流敷布。無論治療外感還是雜病，依據通陽祛濕的思想，辨證用方，以求收功于臨床。

［1］ 黃帝內經素問［M］.田代華，整理.北京：人民衛生出版社，2005：5.

［2］ 許慎.說文解字［M］.北京：中華書局，1999：155.

［3］ 清·王孟英.溫熱經緯［M］.北京：人民衛生出版社，2005：44.［4］ 清·喻昌.喻嘉言醫學全書［M］.北京：中國中醫藥出版社，1999：271.

［5］ 清·柯琴.傷寒來蘇集［M］.北京：中國中醫藥出版社，2008：239.

［6］ 明·張介賓.類經［M］.北京：中國中醫藥出版社，1997：15.

［7］ 清·葉桂.溫熱論［M］.北京：人民衛生出版社，2007：16.

［8］ 清·葉天士.臨證指南醫案［M］.北京：人民衛生出版社，2006：350-351.

［9］ 王裕頤.葉天士分消走泄法臨床應用探討［J］.山西中醫，2010，26（5）：1-5.

（本文編輯：董歷華）

R243

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.019

北京中醫藥大學薪火傳承項目（010200901411）

100029 北京中醫藥大學基礎醫學院［王國力（碩士研究生）、趙琰、王慶國、程發峰、王雪茜］；北京中醫藥大學“經典方劑的應用基礎研究”創新團隊［王國力（碩士研究生）、趙琰、王慶國、程發峰、王雪茜］

王國力（1988-），女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：經方配伍規律及作用機制。E-mail：wangguolizero@126.com

王雪茜（1979-），女，博士，教授，博士生導師。研究方向：經方、驗方的物質基礎及效應機制。E-mail：shirlyding@ 163.com

2015-12-11）