史大卓治療更年期綜合征經驗

張力仁　王培利

史大卓治療更年期綜合征經驗

張力仁王培利

更年期綜合征為常見女性疾病。史大卓教授認為更年期綜合征的主要病機是“腎虛為本，其標在肝”，結合病程發展時出現的氣虛、氣滯、血寒、血熱、痰凝、血瘀等具體證候，提出了“方病對應、因證易方”的治療原則，并在此基礎上，施以扶正祛邪藥物，取得了良好的臨床療效。

史大卓； 更年期綜合征； 病證合參

更年期綜合征（menopausal syndrome，MPS）又稱為圍絕經期綜合征，以血管舒縮與精神異常為主要特征，可表現為潮熱、出汗、易怒、焦慮、抑郁、自制力下降、自信心減弱等癥狀，同時還可合并記憶力減退、注意力不集中、睡眠障礙等［1］。在女性中發病率高達60%，對患者的生理與心理狀態造成較為嚴重影響［2-3］。西醫治療以激素補充為主，臨床實踐中因其明顯不良反應而受到使用限制；中醫藥因可明顯緩解癥狀且不良反應小而體現出一定的治療優勢，故各地中醫醫家對MPS的研究有極大的發展，如：柴松巖認為“補肺氣滋腎，平衡陰陽”是取效的關鍵［4］；姜坤、張桂玲、胥受天、王春妍、王聯慶、張智龍認為“從肝論治”是MPS的治療關鍵［5-10］；王小云認為“以情勝情”的五臟生克理論是恢復情治平衡的關鍵［11］；路志正認為MPS應該“從濕論治”［12］；王慶國則認為“滋水涵木，補腎平肝”是治療MPS的基礎［13］；沈組法以為“補腎滋陰潛陽”為要旨，并依癥狀所聯系的臟腑進行調護［14］；沈紹功以“滋水涵木，調腎陰陽”為治療本病的總綱［15］。綜觀各醫家對 MPS病機的看法基本一致，皆為“腎虛為本，其標在肝”，只是在治療方面各有側重。

上述所提到的醫家們分別對MPS的治療起到了很好的指導作用，但辨病施治是治療MPS的關鍵。每個病有各自的內在規律，由于各種不同因素的影響，可以表現出不同的證型，辨證論治僅能對疾病“暫時”的狀態進行認識，但證的本身是無法脫離疾病基本病理過程的制約與影響［16］。因此，辨病施治在MPS治療過程中也起到了重要的作用，其關鍵在于如何以中醫的角度對疾病內在規律進行詮釋。MPS的基本病因是卵巢功能減退，在這個認識的基礎上，根據臨床癥狀的表現不同采取不同的治療方式。MPS治療應把握“腎虛為本，其標在肝”的基本病機，在“補腎疏肝”的基礎之上，進行“理氣調脾”是提高療效關鍵；在基本療法不變的情況下，處方應根據“方病對應、因證易方”的原則，根據患者“證”的不同進行處方用藥是提高療效的法門［17］。

1　“腎虛為本，其標在肝”為基本病機特點

史大卓教授根據病癥結合的觀點認識MPS。腎虛是MPS起始病因，而肝郁是疾病發展過程中證的表現，所以應當辨病為本，因證用方。腎虛為疾病的根本，其中醫原理是腎陽虛與腎陰虛。人體的陰陽情況會反應在氣血上，因此辨病的關鍵在于陰（血）陽（氣）。《素問·調經論》曰：“……血并于陰，氣并于陽……”《血證論·陰陽水火氣血論》認為“陰陽即水火，也為氣血；病氣即是病水，血病即為火病，水病則累血，血病則累氣，治血理氣就是調和陰陽的大法”，此是MPS的基本治療原則。肝郁是MPS發展后期出現的證候。水不涵木則出現肝郁，肝陽上亢則治以滋水涵木法，并依照患者病位、病性進行選方。在半表半里、血氣之間以小柴胡湯為主方；繼發氣滯者以香附代替柴胡；氣虛以補中益氣湯為底方；血瘀則根據病情選用養血和血、活血化瘀之品；血熱則用涼血補血生地黃、地骨皮之品。

2　“理氣調脾”是提高療效的關鍵

MPS在補腎治肝后，隨著疾病的病程進展，會出現脾的運化功能的異常。脾是后天之本，MPS在先天不足的病因上，隨著疾病進展往往繼發后天失調。《靈樞·決氣》認為氣血皆賴中焦脾胃運化與輸布，因此幫助脾恢復運化的功能，取調后天補先天，以達到相互滋生、相互促進的效果。此外，理氣調脾可以收到肝脾同治的巧妙效果。《素問·臟氣法時論》中提出五臟的“苦欲補泄”理論，隱含著順臟所喜即為補。肝喜疏泄，理氣調脾不但恢復了脾主運化的功能又能巧妙的順肝所喜，可取得肝脾同治的效果。

心藏神的其中一個關鍵就是主宰調節全身的生命活動，心的正常功能有賴于氣血。《黃帝內經·素問》的七篇大論認為氣的陰陽盛衰循環導致人體在陰陽偏盛出現了各種疾病，可以說氣的陰陽盛衰循環影響了人體，人體受自然環境影響導致各種氣的偏性進而造成了疾病。黃元御在《四圣心源》中提到中氣（脾氣）是陰陽升降變化的樞紐，而陰陽升降變化是四季氣候的根源，對應到人體就是人體的生長壯老已，這些活動都依賴于中土的樞軸功能，調整脾氣是糾正各種偏性的根本。理氣調脾調一臟，而治三臟。除了本臟脾的功能恢復，還有助于MPS腎虛的對因治療，因肝喜疏泄而順肝所喜故補肝；調脾氣，脾作為氣機運化的樞軸恢復了正常的陰陽循環，導致了心藏神主導人體正常生命活動節律的機能恢復。治一而收三臟之效，因此，理氣調脾是影響療效的關鍵，貫通了MPS的整個病程。

3　“方病對應、因證易方”的用藥特點

MPS腎虛為本，自擬方以“腎虛為本，其標在肝”與“理氣調脾”為治療原則，處方常以當歸、枸杞子補肝血，滋肝腎之陰；蓮子心以清心安神；醋香附、紅花、茜草、大紅藤用于行氣疏肝調養血脈；黨參、生白術、陳皮、生甘草用于理氣健脾。在此基礎之上，若出現尺脈沉而無力表示腎虛較為嚴重者可酌情加生地黃30 g、桑寄生20 g；若患者伴有肝郁重、肝風內動加天麻30 g、鉤藤30 g，并可酌加菊花、桑葉用以清利頭目而疏風；若出現氣郁胸悶用枳實20 g。特別需要注意的是，若MPS患者出現腎陽虛，往往直接采用大劑量的溫腎助陽藥物，因MPS患者多有因氣郁、血瘀等現象導致的內熱，以溫陽方式補腎陽則易出現咽痛、便秘、燥熱、失眠等癥狀，故采取補脾氣法，借助后天補先天之法補助腎陽較為穩妥。

4　案例舉隅

病案一：患者，女，50歲，2014年11月8日初診。患者自覺乏力、怕冷、口干、抑郁、失眠、經期紊亂、本次月經持續兩周淋瀝不斷，脈沉細，舌淡苔白舌底絡脈怒張，診斷為更年期綜合征；證型：腎陰陽具虛伴有痰瘀互阻；治法：陰陽雙補，理氣化痰，活血化瘀；處方：炙黃芪30 g、黨參20 g、枸杞10 g、醋香附15 g、紅花10 g、川芎20 g、赤芍15 g、丹參20 g、陳皮10 g、茯苓20 g、甘草8 g、炒酸棗仁20 g、首烏藤20 g，每天1劑，水煎服。

2014年12月11日復診：患者情緒平穩，月經淋瀝消失，怕冷、口干癥狀改善，眠淺易醒，舌淡邊有齒痕，脈沉弱，辨證為陰陽具虛、陽虛為主；處方：生黃芪35 g、黨參20 g、白術20 g、茯苓20 g、炙甘草20 g、當歸20 g、川芎20 g、丹參20 g、桂枝10 g、炒酸棗仁20 g、首烏藤20 g、珍珠母30 g、蓮子心8 g、陳皮10g。2015年2月26日復診：患者癥狀基本消失，囑其可2天1劑，續服1月以鞏固療效。

按 本病患者以腎陽虛為主，兼有痰瘀互結。若以溫陽補腎法治療易導致煩躁，更添患者困擾。故處方以自擬方加上炙黃芪30 g，除了后天補先天外還取歸脾湯的方義，針對淋瀝不斷進行治療。“方病對應、因證易方”患者以血瘀證為突出表現，因此以血瘀證的四物湯變方為主，主藥為：紅花10 g、川芎20 g、赤芍15 g、丹參20 g，自擬方中的關鍵用藥保留外，再添加炒酸棗仁20 g、首烏藤20 g治療失眠。首診后血瘀癥狀基本消失，但腎陽虛癥狀凸顯，因此采用后天補先天為主要治法，此時患者血瘀、痰阻的癥狀已祛除，可酌加桂枝溫陽，兼以重鎮安神、滋陰潛陽諸藥輔助。本病例的難點在于首診，若見患者腎陽虛淋瀝不斷，以補腎溫陽做為治療關鍵則必然會出現變證蜂起、難以收拾的局面。

病案二：患者，女，53歲，2015年12月4日初診。患者目前已停經，自覺焦慮易怒、心前區不適、胸悶胸痛，脈虛弦，舌紅舌底絡脈青紫。診斷為更年期綜合征；證型：腎陰虛伴有氣滯血瘀；治法：滋腎養陰、活血化瘀；方藥：生地黃30 g、當歸20 g、川芎20 g、丹參30 g、赤芍20 g、桃仁10 g、紅花10 g，柴胡10 g、枳殼10 g、桔梗10 g、川牛膝15 g、白蒺藜20 g、首烏藤20 g，每天1劑，水煎服。

2015年12月25日復診：患者癥狀基本消失，囑其可2天1劑直至停藥。

按 本病患者以腎陰虛為主，兼有血瘀。處方以自擬方為基礎方，根據患者脈象以滋水涵木兼以活血化瘀為治法。滋腎陰的組成為：生地黃30 g、當歸20 g、川芎20 g、丹參30 g、赤芍20 g；枳殼10 g、白蒺藜20 g、柴胡10 g、川牛膝15 g合用可疏肝解郁；酌加失眠要藥首烏藤20 g，用以改善失眠癥狀。本患者治療關鍵點在于方的變通，自擬方雖然為基礎方是針對本病病因，且貫穿整個疾病進展的過程。但由于患者因為病程的發展，需根據主證的變化而易方，是醫者意也的一種體現。

5　結語

MPS的癥候多端，可影響身體所有臟腑、經絡出現各種問題，西醫治療有其明顯的局限性，而中醫治療則具有獨特優勢。史大卓教授結合多年臨床經驗，提出MPS的治療關鍵在于“血氣不和，百病乃變化而生”，在治療MPS時，首先必須“辨病論治”，在把握腎虛的基礎上以“補腎疏肝“與“理氣調脾”作為基本治療大法。在治療大法的基礎上結合不同的證型，采“方病對應、因證易方”之精髓，守意而不守死方作為治療關鍵。舉例的兩個病案，第一個病案是以腎陽虛兼有痰濁血瘀的患者，考慮血瘀為主證；第二個病案是腎陰虛為主病，兼有內熱。前者方病對應，對證加入新方；后者因證易方，守病機而不死守原方，采用活血化瘀藥物為主方。以上皆為筆者治療更年期綜合征的一些經驗總結，以饗同道。

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（本文編輯：韓虹娟）

R734.2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.039

國家自然科學基金（81303150）；國家“十二五”科技支撐計劃（2013BAI02B01）；“重大新藥創制”科技重大專項（2009ZX09502-031）；中醫藥行業科研專項（201007001）

100700北京，中國中醫科學院研究生院［張力仁（博士研究生）］；中國中醫科學院西苑醫院心血管研究中心（王培利）

張力仁（1982-），2013級在讀博士研究生。研究方向：中西醫結合治療心血管病。E-mail：ericchang476@qq.com

王培利（1976-），博士，副主任醫師。研究方向：中西醫結合心血管病研究。E-mail：wpl0721@sohu.com

2016-01-14）