劉鳳斌開郁降逆方治療胃食管反流病經(jīng)驗介紹

洪海都　黃超原　鐘卓泰　趙麗嫻

劉鳳斌開郁降逆方治療胃食管反流病經(jīng)驗介紹

洪海都黃超原鐘卓泰趙麗嫻

開郁降逆方為劉鳳斌教授在臨床中摸索、自創(chuàng)的一首經(jīng)驗方，以四君子湯為基礎方，加枳殼、大腹皮，浙貝母、海螵蛸，黃連、吳茱萸等藥對，總以健脾益氣、和胃降逆為治療大法，佐之疏肝、清熱、理氣等法，具有開郁降逆之功，故名開郁降逆方。此方臨床上隨證加減，用于治療肝胃不和型胃食管反流病、膽汁反流性胃炎等消化內(nèi)科疾病，具有確切療效，值得大力推廣。

開郁降逆； 肝胃不和； 胃食管反流病； 經(jīng)驗介紹

劉鳳斌（1963年-），男，教授、主任醫(yī)師、博士后導師，現(xiàn)任廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃病科主任，兼任“國際生存質(zhì)量學會-亞洲華人分會”執(zhí)行主席，中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床療效評價專家委員會委員，全國百名杰出青年中醫(yī)，長期從事消化系統(tǒng)疾病的診治工作，積累大量臨床經(jīng)驗，善用自創(chuàng)的開郁降逆方治療肝胃不和型胃食管反流病，筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將老師經(jīng)驗介紹如下。

1　劉鳳斌教授對胃食管反流病病機分析

胃食管反流病是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起不適的一類臨床常見消化系統(tǒng)疾病，以燒心、反酸、胸骨后痛或心窩部疼痛及進食后腹脹等為主要癥狀，屬中醫(yī)“吐酸”“嘈雜”范疇［1］。目前以通過服用標準質(zhì)量的質(zhì)子泵抑制劑為其主要治法，而經(jīng)標準質(zhì)子泵抑制劑治療4～8周后仍持續(xù)表現(xiàn)嚴重而頻繁的反流癥狀的即稱為難治性胃食管反流病。肝胃不和型胃食管反流病臨床表現(xiàn)為胃脘作脹隱痛，脘腹痞滿，胸悶，抑郁則重，噯氣則舒，嘈雜如饑，胸中脅區(qū)串痛，噯氣頻作，咽中不適，作癢；婦人可兼乳脹，月事不調(diào)，舌苔薄白，舌質(zhì)淡紅，脈細小弦［2］，主要分為肝胃郁熱、脾虛肝旺、氣郁痰阻三證［3］。劉師教授認為，本病病位主要在胃與食管，與肝、脾、肺等臟密切相關(guān)，其發(fā)病原因包括情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、調(diào)養(yǎng)失當?shù)龋灾聺駸醿?nèi)蘊、肝郁失疏、脾胃虛弱等，進而導致胃失和降、胃氣上逆，或兼痰濕、或兼郁熱甚或疲熱而發(fā)為本病［4］，治療當以開郁降逆為大法，佐以疏肝和胃、補脾益氣、化痰解郁，同時日常中調(diào)暢情志、注意飲食、堅持鍛煉，養(yǎng)成良好的生活習慣。

2　開郁降逆方臨床應用經(jīng)驗

開郁降逆方主方：太子參20 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、枳殼10 g、大腹皮20 g、浙貝母15 g、海螵蛸30 g、黃連5 g、吳茱萸3 g、代赭石先煎20 g、沉香后下3 g，加生姜三片（濕熱甚者慎用）。肝胃郁熱型去太子參、加黃連至8 g、梔子15 g；膽熱犯胃型加柴胡10 g、黃芩15 g；氣郁痰阻型加半夏10 g、旋復花包煎10 g、厚樸20 g，每天1劑，飯后溫服。此劑量為平人用量，具體劑量大小應根據(jù)臨床患者具體情況擬定。

方中以四君子湯為基礎方，有太子參、白術(shù)為君，益氣健脾，燥濕助運；臣以茯苓淡滲利濕，使參、術(shù)補而不滯，甘草調(diào)和諸藥。四君子湯有益氣補中，溫養(yǎng)脾胃的功效，現(xiàn)代藥理學研究表面，四君子湯對肝臟具有修復作用，同時可以調(diào)節(jié)胃腸道［5］，適用于肝脾不和所致之胃食管反流病；再加入貝母、海螵蛸一對，增強清熱化痰、制酸止痛之功，并且經(jīng)臨床驗證，此二味藥的組合對胃食管反流病有顯著功效［6］；佐以左金丸之二味，黃連清心退熱，瀉火除煩，吳茱萸降濁瀉濕，開郁破凝，一寒一熱，引熱下行。《時方歌括》中有：“肝實作痛，惟肺金能平之，故用黃連瀉心火，不使克金，且心為肝子，實則瀉其子也，吳茱萸入肝，苦辛大熱，苦能引熱下行，同氣相求之義也，辛能開郁散結(jié)，通則不痛之義也。”兩藥共行舒肝和胃之功。枳殼、大腹皮行氣消積，調(diào)節(jié)胃氣和降；胃動力明顯不足者加代赭石平肝鎮(zhèn)逆、沉香溫中止嘔［7］；再以生姜為使藥，引諸藥行于陽明經(jīng)。寒溫并用，消補兼施，共奏平肝和胃、開郁降逆之功。

臨床針對此類肝胃不和型者，劉教授亦多用金鈴子散、四逆散、柴胡疏肝散和左金丸以抑木培土。對于情志致病，肝郁癥狀明顯者，則加用疏肝理氣之藥，如紫蘇梗、柴胡、石斛、枳殼、木香等；對于濕熱或寒濕內(nèi)阻之象明顯者，常加以石菖蒲、黃連、吳茱萸、廣藿香、干姜等清化或溫化祛濕之品，劉教授亦喜用合歡花、素馨花之清心安神品，入心經(jīng)養(yǎng)心安神，入肝經(jīng)則疏肝解郁。以沉香3 g為佐藥以降氣溫中，暖腎納氣，以助蘇梗等治呃逆氣沖［8］，方證合拍，故能藥到疾除。

3　醫(yī)案舉隅

3.1肝胃郁熱證

患者，女，30歲，2015年8月5日就診。主訴為上腹部灼熱感1年。患者1年前覺上腹部有灼熱感，無疼痛，無噯氣打嗝，無燒心反酸，有口干口苦，偶有胸骨后不適感，情緒波動大，急躁易怒。大便一天一次，解黃色成形軟便，小便色黃，無尿頻尿急尿痛，胃納一般，眠差。舌尖紅，有齒印，苔薄黃，脈細。辨證為肝胃郁熱，治法宜疏肝清熱、和胃降逆。

方藥用太子參20 g、白術(shù)10 g、茯苓20 g、浙貝母15 g、海螵蛸30 g、枳殼10 g、蒲公英20 g、黃連5 g、吳茱萸3 g、梔子10 g、姜厚樸15 g，每天1劑，共7劑，飯后溫服。復診諸癥明顯減輕，予繼服5劑，隨訪3月，癥狀控制良好。

按 患者上腹部灼痛，急躁易怒，為肝火旺妨礙脾土，肝胃不和，治法重在疏肝清熱，予開郁降逆方加蒲公英、梔子清熱瀉火。肝氣伐胃，胃中苦濁，升降失調(diào)，故易利水之大腹皮為下氣之厚樸，旨在燥濕破氣除滿。

3.2脾虛肝旺證

患者，男，20歲，2015年8月5日就診。主訴為上腹部刺痛1年。患者1年前感上腹部刺痛，伴胸骨后刺痛感，伴燒心，無反酸水，無噯氣打嗝，饑餓及緊張時癥狀加重，情緒易怒。有口干口苦，易疲倦乏力，稍有頭暈頭痛，胃納可，眠差多夢。大便不正常，時而便秘時而腹瀉，小便正常。舌淡紅有齒印，苔白膩，脈弦。辨證為脾虛肝旺，治法宜健脾益氣，平肝和胃。

方藥用太子參15 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、枳殼10 g、大腹皮15 g、海螵蛸30 g、瓦楞子30 g、煅赭石15 g、梔子炭10 g、黃連8 g、吳茱萸3 g、木香10 g、砂仁6 g，加生姜3片，每天1劑，共7劑，飯后溫服。患者13日復診，訴灼熱感減輕，納眠好轉(zhuǎn)，大便先干后軟，脈弦滑。守前方不變，加石菖蒲20 g、廣藿香10 g、檀香5 g，予繼服7劑，隨訪3月，癥狀控制良好。

按 患者上腹部刺痛一癥日久，伴疲倦乏力，大便異常，脾虛較重，當先實脾。治以開郁降逆方，去苦寒之貝母，加消積散結(jié)之瓦楞子、清熱涼血之梔子炭，換用煅制赭石，易質(zhì)重降逆之沉香為行氣健脾之木香，謹防傷中。

3.3氣郁痰阻證

患者，女，58歲，2015年8月20日就診。主訴為胃脘不適3月余。患者3個月前自覺胃脘隱痛，偶伴胸悶胸痛，飲食不慎即易加重，咽部有異物感，自覺氣堵、發(fā)脹，有少許反酸、燒心癥狀，情緒偏抑郁，口干，眠差，大便偏稀，舌暗，苔黃膩，脈滑。辨證為氣郁痰阻，治法宜化痰解郁，疏肝和胃。方藥用太子參20 g、白術(shù)10 g、茯苓20 g、甘草6 g、浙貝母15 g、海螵蛸30 g、枳殼10 g、大腹皮15 g、煅赭石15 g、木香10 g、柴胡6 g、白芍20 g、紫蘇梗15 g、石斛15g，加生姜3片，每天1劑，共10劑，飯后溫服。復診諸癥明顯減輕，予繼服5劑，隨訪3月，癥狀控制良好。

按 患者除主訴外，咽部有異物感，伴反酸、燒心，為肝郁氣滯，痰濁內(nèi)擾，予以開郁降逆方，去黃連吳茱萸一對，防伐肝太過；加柴胡與白芍，疏肝解郁、緩急止痛；紫蘇梗理氣寬中；石斛養(yǎng)胃生津。

4　結(jié)語與評析

筆者長期臨床跟診總結(jié)發(fā)現(xiàn)，劉鳳斌教授重視該病的個體化辨證論治，組方用藥秉承國醫(yī)大師鄧鐵濤經(jīng)驗，以平淡之四君子為基礎方，注重補益健脾，善用對藥，如黃連與吳茱萸，浙貝母與海螵蛸，相反相成，加強清熱止嘔，制酸止痛之功；重視引經(jīng)報使藥生姜的運用，將諸藥引向脾胃，量小而功著［4］。胃食管反流病，其病機不外胃氣上逆，治療首倡“通降”，大法為和胃降逆。臨床上論治此病，當注重分型與辨證，辨病后，先分型，細辨證。肝胃不和型，則當以疏肝和胃、補土抑木為治療總則，治以開郁降逆湯，次分肝胃郁熱、脾虛肝旺、氣郁痰阻等證，方型合拍；再根據(jù)患者病程中不同階段的具體表現(xiàn)及兼夾癥狀，靈活加減，補虛瀉實，力求群體化把握，個體化治療，推廣劉教授經(jīng)驗與各臨床同道參考。

［1］ 楊柳.劉華一教授治療胃食管反流病經(jīng)驗［J］.光明中醫(yī)，2010，25（3）：377-378.

［2］ 王培香.中醫(yī)辨證治療胃食管反流病療效分析［J］.光明中醫(yī)，2011，26（3）：508-509.

［3］ 中華中醫(yī)藥學會脾胃分會.胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見［J］.中醫(yī)雜志，2010，51（9）：844-847.

［4］ 李京偉，劉鳳斌.劉鳳斌中醫(yī)藥治療胃食管反流病的臨床經(jīng)驗［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（9）：1695-1696.

［5］ 龐來祥.四君子湯藥理作用的研究進展［J］.中醫(yī)藥信息，1991，（1）：23-27.

［6］ 朱炳良.海螵蛸大貝母治療反流性食管炎32例［J］.世界華人消化雜志，2001，9（9）：1098-1099.

［7］ 李冀.方劑學［M］.3版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：123.

［8］ 黃超原.劉鳳斌教授治療脾胃相關(guān)疾病臨床經(jīng)驗［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2015，24（20）：24-26.

（本文編輯：蒲曉田）

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.041

廣州中醫(yī)藥大學省級大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓練項目（201510572043）

510405 廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院［洪海都（本科生）、黃超原（本科生）、鐘卓泰（本科生）、趙麗嫻（本科生）］

洪海都（1994-），2012級在讀本科生。研究方向：中醫(yī)學。E-mail：398307375@qq.com

2015-10-15）