陳益昀從心論治小兒多發性抽動癥經驗

魏志敏

陳益昀從心論治小兒多發性抽動癥經驗

魏志敏

小兒多發性抽動癥又稱抽動-穢語綜合征，是兒童時期常見的神經精神疾病。陳益昀教授根據中醫學“心主神明”的傳統理論，認為心主神明失調是本病的病理基礎，而各種肝風內動的抽動動作則為抽動障礙的外在表現，其本在心，其標在肝；臨證強調從心論治，以安神定志，平肝熄風為基本治則，方選天王補心丹合四逆散加減，養心、鎮心并舉，平肝、疏肝、柔肝、清肝四法互參，并根據患兒具體病變部位靈活選藥。

陳益昀； 小兒多發性抽動癥； 經驗

小兒多發性抽動癥又稱抽動-穢語綜合征，是以慢性、波動性、多發性運動肌的快速抽搐，并伴有不自主發聲和語言障礙為主要特征的神經精神障礙性疾病［1］。以5～7歲發病者最多，14～16歲仍有表現，如治療不及時可延續到成人階段［2］。多數中醫學家認為本病主要是由于臟腑功能失調導致，肝、心、脾、肺、腎五臟的失調均可涉及，其中主要是肝［3］。陳益昀教授為全國第二、三、四批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，河北省十二大名中醫，從醫50余載，精通內、婦、兒科，擅長從心論治本病，取得了滿意的療效，現介紹如下。

1　病機以心神失調為本，肝風內動為標

1.1心主神明失調是抽動障礙的病理基礎。

《素問·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉。”心主神明是指人的精神、意識、思維活動為心所主，心在人的精神情志活動中起主宰作用，五志情欲無不從心而發，五情所傷無不因心而感，正如張介賓在《類經》中所云：“心為臟腑之主，而總統魂魄，并賅意志，故憂動于心則肺應，思動于心則脾應，怒動于心則肝應，恐動于心則腎應，此所以五志唯心所使也。”心神通過統帥這些分屬于五臟的五志，以維持人體的精神和思維活動。

根據多年的臨床觀察，陳老發現抽動障礙患兒在抽動動作發生前即或多或少存在情志失常的表現：性格內向、執拗、急躁易怒、易興奮、易緊張、易委屈、敏感、自卑、膽小、多疑、孤獨等，不難看出喜、怒、憂、思、恐均有涉及，五志基本上均已發生異常，故其情志的變化不是某一臟或某幾臟功能失常所能概括的，應為統領五志的心神失常所為。

臨床觀察絕大部分抽動障礙患兒最早出現的癥狀是眨眼和喉中出聲。《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣，皆上于目而為之精。”又云：“目者，心之使也。心者，神之舍也。”心主血脈而藏神，主宰官竅，目竅亦屬其列。心神內守，竅有所主，則視物睛明；若心神失守，竅失所主，則可出現眼目諸疾。人的各種聲音的發出是由肺、肝、心等多個器官共同作用的結果，其中最主要的仍是心的功能。《素問·脈要精微論》云：“言語善惡，不避親疏者，此神明之亂也。”漢·楊雄《法言·問神》“故言，心聲也”，可見心神擔負著言語功能。抽動障礙患兒除喉中發出單音節的叫聲外，有時還出現不可控制的污穢語言、奇異怪聲等各種語言及聲音的異常，這顯然是心神失調所致。

近代雖然有學者根據《素問·脈要精微論》中“頭者，精明之府”、李時珍的《本草綱目》“腦為元神之府”以及王清任的《醫林改錯》“靈機記性在腦而不在心”提出“腦主神明”說，但是陳老認為，“心主神明”的理論滲透整個中醫學，以“腦主神明”代替“心主神明”是需要商榷和驗證的。心是人精神活動的中樞，人體每時每刻都有新的信息通過心臟傳入大腦，每時每刻心臟都在調用這些信息，對人體功能進行調節。

1.2肝風內動是抽動障礙的外在表現

抽動障礙患兒表現出的眨眼、咧嘴、聳鼻、搖頭、聳肩、抬臂、踢腿等癥狀，符合中醫學“風”的特性，中醫學認為，風主動，善行而數變，《小兒藥證直訣·肝有風甚》指出：“凡病或新或久，皆引肝風，風動而止于頭目，目屬肝，風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也。”聯系本病的證候特點，其病機責之于肝風痰火膠結成疾［4］，應歸屬于“肝風內動”。

但是陳老通過多年臨床觀察認為，抽動障礙患兒常因精神緊張或受批評而致病情加重，此風明顯是由于情志不舒，肝失疏泄，肝陽化風或心血不足，血不養肝，筋脈失養引起的。并且出現的各種不適宜的聲音及穢語本身顯然是由心所主而非肝所主，“肝風內動”常跟隨在心主神明失常之后，也就是說，是心神失調病情進一步發展所致，故認為抽動障礙患兒各種抽動動作是肝風內動的外在表現。

2　治則治法

目前，中醫學多數醫家認為多發性抽動癥的病理因素以風、火、痰、郁為患，病位主要責之于肝，多采用平肝熄風、化痰降火、健脾開郁等法，但這些療法在臨床運用中也凸顯出局限性，即對頑固性反復發作和難治性病例療效不佳［5］。根據本病的病機特點，陳老從心論治，制定了安神定志，平肝熄風的治療原則。方選天王補心丹合四逆散加減。藥用酸棗仁、柏子仁、當歸、白芍、煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母、茯苓、柴胡、枳殼。臨證根據患兒病情靈活選藥：鼻塞聳鼻者加辛夷、蒼耳子宣通鼻竅；擠眉眨眼者加蕤仁、菊花、密蒙花清肝明目；搖頭者加天麻疏肝熄風；腹部攣急者重用白芍；肢體抽動者加木瓜、伸筋草舒筋活絡；喉間異常發聲加僵蠶、蟬蛻、玄參、山豆根清熱利咽；口出穢語加石菖蒲、郁金豁痰開竅；抽動明顯者酌加僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣等。

3　用藥特點

3.1養心安神

陳老喜用酸棗仁、柏子仁，她認為酸棗仁性平，味甘、酸，歸心、肝、膽經，有養心益肝、安神之功。柏子仁性平，味甘，入心、肝、腎、大腸經。具有寧心安神、斂汗生津、潤腸通便之功。《藥品化義》曰：“柏子仁，香氣透心，體潤滋血。同茯神、棗仁、生地、麥冬，為濁中清品，主治心神虛怯，驚悸怔忡，顏色憔悴，肌膚燥癢，皆養心血之功也。”抽動障礙患兒病機為心氣、心血耗傷，心神失養，心神不寧，酸棗仁、柏子仁具有養心血、益心氣作用，是治本之法。且兩味藥均性平質潤，補心養心而不膩不燥，適用于各類體質患兒，并且具有長期應用效果顯著、突出的特點，亦符合本病需較長時間用藥調理的特征。

3.2鎮心安神

陳老常用珍珠母、龍骨、牡蠣三味。其中珍珠母味甘、咸，性寒，質重鎮降，歸肝、心經，功能定驚安神、平肝潛陽、清肝明目，主治頭痛眩暈、心悸失眠、癲狂驚癇、肝熱目赤等；龍骨性平，味甘、澀，主入心經，功能鎮驚安神、平肝潛陽、止血澀腸，主治驚癇癲狂、怔忡健忘、失眠多夢、自汗盜汗等；牡蠣味咸，性微寒，歸肝、膽、腎經，功能平肝潛陽、鎮驚安神、軟堅散結、收斂固澀，主治眩暈耳鳴、驚悸失眠、徵瘕痞塊、自汗盜汗等。三藥合用，潛鎮心氣、安斂心神，協同發揮作用，增加療效。

3.3靈活運用疏肝、柔肝、平肝、清肝四法

本病的病機以肝風內動為標，所以平肝熄風為另一主要治則。在臨證中陳老根據“肝體陰而用陽”的特點，平肝、疏肝、柔肝、清肝四法互參。平肝常用鉤藤、珍珠母、石決明；疏肝常用柴胡、香附、郁金；柔肝喜用白芍、當歸、生地、熟地等；清肝則用菊花、黃芩、蕤仁等。

4　病案舉例

患者，男，8歲，2009年6月初診。眨眼、喉間出聲1年余。患兒1年多前無明顯誘因出現眨眼、聳肩、喉中吭吭有聲，家長未予重視和治療，癥狀逐漸加重。于當地醫院做腦電圖、CT檢查未見異常，診為多發性抽動癥，曾服用氟哌啶醇、靜靈口服液等，療效欠佳。現頻繁眨眼、喉間出聲，搖頭聳肩，無穢語。患兒平素脾氣急躁易怒，膽小，睡中汗出較多，納可，二便調。舌淡紅，苔薄白，脈細。證屬心虛肝郁，血虛風動。治以養心安神，平肝熄風。處方：酸棗仁12 g、柏子仁12 g、珍珠母先煎15 g、煅龍牡先煎各30 g、蕤仁30 g、密蒙花8 g、菊花15 g、柴胡6 g、枳殼10 g、當歸10 g、白芍15 g、僵蠶10 g、蟬蛻8 g、天麻6 g，14劑，每天1劑，水煎服。患兒服藥14劑后，眨眼明顯減輕，喉中吭吭聲略減，情緒好轉，仍不時搖頭聳肩，大便略干。舌淡紅，苔白，脈滑。于上方加生地10 g、玄參12 g滋陰利咽。如此隨癥加減，共治療5個月而痊愈，隨訪2年未見復發。

按 本例患兒平素脾氣急躁易怒，膽小，易汗出，脈細，此為心血不足，肝郁不舒之象，心虛肝郁，血虛風動，故逐漸出現眨眼、喉間出聲、搖頭聳肩等抽動癥狀。治法宜養心安神，平肝熄風。方用補心丹、四逆散加減。眨眼明顯加蕤仁、密蒙花、菊花清肝明目；抽動癥狀明顯加天麻及蟲類藥僵蠶、蟬蛻。二診眨眼減輕，喉間出聲仍明顯，故原方加生地、玄參滋陰利咽。治療5月收功。

［1］ 汪受傳，虞堅爾.中醫兒科學［M］.北京：中國中醫藥出版社，2012：173-175.

［2］ 劉智勝.多發性抽動癥的流行病學［J］.中國實用兒科雜志，2002，（17）：194.

［3］ 韓斐.韓斐教授治療小兒抽動障礙［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2013：42.

［4］ 江育仁，張奇文.實用中醫兒科學［M］.上海：上海科學技術出版社，1995：623-625.

［5］ 隆紅艷，張驃，司振陽，等.息風平肝合益肺固衛方治療小兒多發性抽動癥的療效觀察及其對體液免疫功能的影響［J］.中醫兒科雜志，2014，（1）：41-44.

（本文編輯：董歷華）

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.042

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魏志敏（1966-），女，本科，副主任護師。研究方向：老中醫藥專家學術經驗整理。E-mail：bdwsjwzm@sina.com

2015-11-22）