從狀態(tài)辨識論治支氣管擴張

周仙仕　唐光華　姜良鐸

510120 廣州，廣東省中醫(yī)院總院急診科[周仙仕(碩士研究生)、唐光華]；北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院呼吸科(姜良鐸)

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·學術論壇·

從狀態(tài)辨識論治支氣管擴張

周仙仕唐光華姜良鐸

510120 廣州，廣東省中醫(yī)院總院急診科[周仙仕(碩士研究生)、唐光華]；北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院呼吸科(姜良鐸)

【摘要】本文就從狀態(tài)辨識論治支氣管擴張進行了系統(tǒng)總結。文章主要圍繞著為何要從狀態(tài)辨治支氣管擴張癥、如何辨識支氣管擴張癥狀態(tài)(從病入手，總結疾病的現(xiàn)代病理機制和中醫(yī)病因病機，分析形成疾病的關鍵狀態(tài)要素特點，分析目前所處的疾病狀態(tài)及態(tài)勢演變，從證入手，分析從個體當前狀態(tài)和個體病勢)及如何干預調節(jié)支氣管擴張癥狀態(tài)三大方面論述狀態(tài)辨識論治支氣管擴張，最后以臨床案例進行說明闡述。較為詳盡地闡述了從狀態(tài)辨識論治支氣管擴張的理論與實踐，可對臨床辨治支氣管擴張有一定指導意義。

【關鍵詞】狀態(tài)辨治；支氣管擴張；臨床經(jīng)驗

支氣管擴張癥(簡稱：支擴)是大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復發(fā)生支氣管炎癥，致使管壁結構破壞，引起支氣管異常和持久性擴張，以慢性咳嗽、咯大量膿痰和(或)反復咯血為主要癥狀的一類病癥[1]。支擴對應于中醫(yī)病名“肺絡張”，由于該病長期反復不愈，并可出現(xiàn)大咯血等危及生命的變癥，后期還可并發(fā)肺痿、肺脹等重癥，嚴重影響人們的生活質量。而狀態(tài)醫(yī)學理論是姜良鐸教授提出的中醫(yī)臨床新理論,是對中醫(yī)辨證論治的繼承和發(fā)展，是從人體這一復雜的物質系統(tǒng)乃至精神系統(tǒng)隨時間變化所處狀況的角度來研究人類生命過程以及同疾病作斗爭的一門科學體系[2]。狀態(tài)醫(yī)學強調綜合多方面信息和手段來整體、動態(tài)地對疾病作出診斷和治療，特別適宜復雜疾病(如支擴)、復雜病機的辨證治療，現(xiàn)介紹如下。

1為何要從狀態(tài)辨治支擴

狀態(tài)醫(yī)學理論認為支氣管擴張癥是人體疾病的一種特殊病理狀態(tài)，這種病理狀態(tài)會隨著感染的反復或并發(fā)咯血等而不斷演變，特別適合狀態(tài)辨治。支氣管擴張癥具有以下病理特點。

外感內傷并存：本病屬于內傷基礎上外感病，病程遷延，反復不愈。或因感邪而加重，或因虛邪留滯而遷延。故非一般內傷病證，更與典型外感病迥異。

虛實夾雜突出：本病證初起即可存在正虛不足，病程遷延后基本均屬本虛標實。即便在感染加重期標實突出，但本虛始終存在，或氣虛或氣陰兩虛。而感染控制期雖本虛明顯，但痰熱標實也不能忽視。

病機矛盾明顯：本病病機存在著多重矛盾。如局部標實與全身本虛的矛盾，或氣虛與痰熱屬性的矛盾，血瘀阻絡與出血動血治療的矛盾。這些矛盾往往導致臨床處理困難，尤其是“虛不受補”特點突出。

并證繁多復雜：本病后期可兼夾哮病、肺脹等并證，使病機更趨復雜。

支擴的這些復雜病理特點，決定了其病理狀態(tài)的復雜性，也給治療帶來了復雜性。而利用狀態(tài)識別和調節(jié)策略有助于處理正虛邪實、錯宗復雜的關系，從而提高療效。

2如何辨識支擴狀態(tài)

根據(jù)狀態(tài)醫(yī)學理論，從狀態(tài)辨治本病重點要處理好群體規(guī)律與個體差異的關系，對于前者要重視病癥特征和規(guī)律研究，對于后者要正確評價患者的體質狀態(tài)、正邪力量對比、局部與全身等關系。

2.1從病入手，總結疾病的現(xiàn)代病理機制和中醫(yī)病因病機

本病發(fā)生的現(xiàn)代病因及病理幾個關鍵機制不外乎為：(1)機體免疫功能缺陷；(2)肺局部防御功能障礙；(3)解剖結構異常；(4)氣道阻塞；(5)細菌定殖(尤其是綠膿桿菌等非發(fā)酵陰性桿菌)；(6)多重耐藥菌感染；(7)感染后繼發(fā)炎癥反應；(8)氣道曲霉菌感染導致的氣道高反應性等。從這些機制中不難概括出形成該狀態(tài)的關鍵中醫(yī)致病機制：一是正虛感邪，長期共存、此消彼長，本虛標實是支擴病理狀態(tài)的重要特點；二是氣道阻塞，肺絡(氣絡和血絡)不暢，氣絡不暢則排痰不暢，血絡不暢則停瘀，熱傷血絡則動血。正虛是感邪的重要基礎，氣道阻塞又是邪存的關鍵所在，故二者互為因果。

2.2從病入手，分析形成疾病的關鍵狀態(tài)要素特點

上述現(xiàn)代病因及病理得出的中醫(yī)致病機制可供參考，但必須強調的是，要從群體層面(病的層面)全面把握支擴的狀態(tài)演變規(guī)律，還必須把握形成本病的關鍵狀態(tài)要素特點和變化趨勢。從支擴狀態(tài)辨證的關鍵狀態(tài)要素主要如下。

虛：正虛不足是支擴感邪和虛實留滯的基礎，反復感邪，正邪交爭又會加重正虛。虛往往貫穿支擴病程始終。在不同階段的標本緩急權重不同，或為主要矛盾，或為次要矛盾。虛的定位主要在肺衛(wèi)，后期兼及脾腎。虛的性質主要為氣和陰，后期可及陽，大出血時可及血。臨證常因虛實夾雜，且虛實病性矛盾，大大增加了支擴病理狀態(tài)的調節(jié)難度。

肺管肺絡不通：肺管不通暢是支擴病理狀態(tài)形成的重要基礎。肺管不通暢，津氣敷布異常，則生痰留痰，既可因郁而化熱化火，又可外感風熱邪毒，形成痰熱郁阻或壅塞，甚則釀毒成膿；損傷肺絡則膿血相兼；損傷血脈則失血動血，甚則氣隨血脫或壅塞窒息，危及生命。

痰：痰是支擴的突出狀態(tài)要素，也貫穿支擴病程始終。常表現(xiàn)為痰熱，也可表現(xiàn)為痰濁。痰是標象，是正邪交爭、肺管不暢的結果，同時又可成為致病因素，加重肺管阻塞而成為易感之因。

熱：常是因郁化熱。痰熱相互為患既可耗氣傷液，又可熱傷肺絡而出血。

瘀：支擴病人中后期往往存在瘀血阻滯，肺絡不通的病機。支擴后期往往也是痰瘀互結，正如《丹溪心法》中云：“痰夾瘀血，遂成窠囊。”臨床一些病人也常表現(xiàn)出瘀血的舌脈征象。支擴病程常常較長，即使是新診出的支擴，病人病程也常已數(shù)年之久。

毒：以上病理要素若長期存于體內，干擾肺宣降之生理功能，均易形成邪毒，影響肺之生理功能，進一步導致邪毒的累積，從而形成惡性循環(huán)。同時結合支擴現(xiàn)代病理中感染后繼發(fā)持續(xù)的炎癥反應的機制，若這種繼發(fā)炎癥持續(xù)，也是導致肺管肺絡損傷的重要機制之一。

還必須強調的是，臨床上支擴患者往往不是某一要素單獨致病，而是多種要素聯(lián)合致病，而且往往越到后期，合并的狀態(tài)要素也越多，調治也更為復雜。

2.3從病入手，分析目前所處的疾病狀態(tài)及態(tài)勢演變

2.3.1分析目前所處的疾病狀態(tài)支擴狀態(tài)主要分為非感邪加重的相對穩(wěn)定狀態(tài)和感邪加重的不穩(wěn)定狀態(tài)兩種狀態(tài)。對于其穩(wěn)定狀態(tài)，由于狀態(tài)的態(tài)勢演變和緩，狀態(tài)相對穩(wěn)定。故對于一般醫(yī)師當前辨治而言只須重態(tài)不重勢，但由于其病勢自身穩(wěn)定，所以調節(jié)其狀態(tài)往往不能一蹴而就，需要從量變到質變的干預積累。但對于較多的支擴患者而言，可能無法實現(xiàn)量變到質變的轉換，畢竟支擴是一種不能逆轉的病證，能改善并維持目前相對穩(wěn)定狀態(tài)就已經(jīng)達到目標。

2.3.2分析疾病的態(tài)勢演變從短期來看，支擴的穩(wěn)定狀態(tài)可因感受外邪或突發(fā)出血而演變?yōu)椴环€(wěn)定狀態(tài)。此時標實矛盾發(fā)生轉移，治療策略要隨之改變。從長期而言，支擴狀態(tài)也會隨著年齡、治療方式、并發(fā)癥的發(fā)生而逐漸改變。往往會出現(xiàn)病損由上及下，由肺及脾腎，由氣虛向陰虛，甚至陽虛方向發(fā)展，其中最易發(fā)生的態(tài)勢演變過程如下。

虛實轉化：包括因實致虛和因虛致實，常為虛實夾雜。無論是前者還是后者，對于狀態(tài)的影響而言均是虛實并存。對于個體而言，要做到定性基礎上的定量，即根據(jù)虛實的具體定位和權重比值來斟酌處方用藥。

寒熱轉化：可因患者素體肺衛(wèi)不固而痰熱阻肺，病程日久，耗氣傷陽，呈現(xiàn)痰熱阻肺，脾腎陽虛的上熱下寒狀態(tài)，或素體氣虛痰熱而外感風寒，呈現(xiàn)表寒里熱狀態(tài)。

2.4從證入手，分析個體當前狀態(tài)和個體病勢

臨床既要借助支擴群體病態(tài)和病勢的特征及規(guī)律，也應匯集患病個體的體質、年齡、致病因素、治療過程等信息，以確立當前患病個體的狀態(tài)，預測可能的病勢趨向及對藥物治療調節(jié)的反應性。所以應全面收集和分析患者個體信息，正確判別患者的個體狀態(tài)，即姜良鐸教授提出的“從息論態(tài)，綜合施治”[3]過程。

盡管通過以上內容已經(jīng)基本了解支擴的狀態(tài)要素和疾病態(tài)勢，以及個體的當前狀態(tài)和個體病勢；但還遠遠不夠，這僅是定性層面，還只是狀態(tài)辨識的基礎。而中醫(yī)不傳之秘在量上，要達到更高的辨證水準，必須實現(xiàn)由定性狀態(tài)向半定量、定量和精確定量狀態(tài)的轉化[4]。

3如何干預調節(jié)支擴狀態(tài)

對狀態(tài)的辨證識別僅是基礎，實現(xiàn)對狀態(tài)的干預調節(jié)方是最終的目的。對于支擴狀態(tài)的調節(jié)的主要策略如下。

3.1總的狀態(tài)調節(jié)原則

對支擴總的狀態(tài)調節(jié)原則是：對支擴狀態(tài)的要素進行針對性干預，重點處理好正虛和邪實，局部與整體的關系。細節(jié)上處理好氣虛與陰火，痰濁與陰虛的關系。

3.2調治支擴狀態(tài)主要學術思想及用藥特色

3.2.1虛支擴臨證中以氣虛和陰虛最為常見。氣虛，最常見的有兩種證型：肺脾氣虛和肺腎氣虛。而氣虛往往合并陰火，針對支擴氣虛陰火并存的矛盾病機，強調要選藥精準，劑量適當，合理配伍，充分體現(xiàn)定性與定量結合，才能避免虛不受補，甚則生熱動血之弊。同時要充分評估正邪之間力量對比，正虛與邪實之間權重比例后定量選藥和配伍。先用平和補益之品，從小劑量開始；可以采用角藥和對藥配伍形式。而陰虛往往合并痰濁，對于支擴狀態(tài)中陰虛與痰濁的矛盾：由于相對于氣虛而言，陰虛發(fā)生的機率要小很多，往往氣陰兩虛兼見。故其認為在補陰的同時適當兼顧即可，常選擇氣陰雙補，補力平和之品。另外補陰應注意階段性，補補停停，以免不利于對痰濁的治療。

3.2.2痰痰是支擴的重要狀態(tài)要素，往往“痰夾瘀血，遂成窠囊”。所以痰的處理相當棘手。由于肺管不暢，痰液排路不暢，反復感邪，內毒續(xù)生，痰之生成卻源源不斷，所以支擴之痰往往排不盡，消不散，故“痰先治氣”。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，正本清源的治痰之法對于支擴而言往往難以實現(xiàn)。這正是支擴遷延不愈，反復加重的根本原因之一。因此，對于支擴之痰除隨痰之性和量不同而治標之外，必須重視健脾理氣，通暢氣道，以絕生痰之源。其臨證中常加軟堅散結、活血化瘀、加速排痰之品以提高療效。筆者常根據(jù)痰的性質選擇不同的治法，如清化熱痰、溫化寒痰、軟堅散結、促痰排出等。

3.2.3毒毒是支擴的重要病理因素，由于虛邪留滯(細菌等病原微生物長期定殖)等而致內生之毒續(xù)生，導致正氣日漸損耗，所謂因毒致虛，進一步損傷肺管肺絡，更加促進痰濁和瘀血的產(chǎn)生，這也是支擴局部病理狀態(tài)偏熱的重要因素。因此其在感邪膿毒標實加重之時，常借鑒肺癰及外科瘡癰之治法，重用清熱解毒之品，必要時配伍牛黃、大黃之品以釜底抽薪，直折其熱。由于支擴正虛不足的狀態(tài)要素或多或少存在，治療時還必須時時固護正虛不足之本，療程要短，膿毒勢頭控制后，要及時換用藥性平和之解毒排膿之品，另外，在支擴相對穩(wěn)定階段，在益氣化痰，活血通絡之時，還針對內生之毒適當伍以解毒之品。

3.2.4瘀痰瘀毒結，肺絡不通是支擴中后期常存局部狀態(tài)。只要沒有明顯出血風險，就當伍用活血通絡之品。出血之時也可配伍活血止血之要藥三七。支擴之血瘀，臨證不一定據(jù)舌脈而定，常據(jù)其局部病理機制和久病入絡理論而定。當然臨床支擴患者常表現(xiàn)為局限性胸痛，痛有定處，這也支持瘀血阻絡之病機。

3.2.5血 支擴之咯血可因毒熱損傷血絡，亦可因瘀血阻滯血不歸經(jīng)。對于支擴咯血，可分次沖服云南白藥，對于小咯血，療效明顯。但云南白藥久服偏溫燥，血止應及時停用。藥物選擇可按血證治療三原(治火、治氣和治血)而定。如熱毒損肺絡而咯血，重視清熱解毒、涼血止血；因瘀出血，出血致瘀，重視活血止血；因氣虛失攝出血，重視益氣攝血。支擴咯血中，常選用藥性平和，活血益氣之品。雖然支擴咯血多屬血熱，但這種血熱多屬局部，全身反而可見氣虛甚至虛寒之象。因此用藥不宜過涼，必要時可適當加用溫經(jīng)止血之品。另外，支擴咯血，炭類止血藥應適可而止，因其收澀之性，不利于痰濁之排出，有時反不利于止血。

3.3調治支擴狀態(tài)處方用藥舉隅

調節(jié)支擴狀態(tài)最常用的方劑主要有千金葦莖湯(葦莖、薏苡仁、冬瓜子、桃仁)、清金化痰湯(黃芩、山梔子、知母、桑白皮、瓜蔞仁、貝母、麥門冬、橘紅、茯苓、桔梗、甘草)、宣白承氣湯(生石膏、生大黃、杏仁粉、瓜蔞皮)、瀉白散(地骨皮、桑白皮、甘草)、礞石滾痰丸(大黃、黃芩、沉香、青礞石)、小陷胸湯(黃連、半夏、瓜蔞)、補絡補管湯(生龍骨、生牡蠣、山茱萸、三七)。當然方無定方，法無定法，疾病狀態(tài)會隨個體及病程不同而變化，方藥組成和藥物劑量也要隨著病人的狀態(tài)而相應調整。

針對支擴狀態(tài)往往多種狀態(tài)要素并存、相互為病的局面，常應用對藥(兩種藥配伍)和角藥(三種藥配伍)的配伍形式，并且療效不俗。針對氣虛陰火狀態(tài)，常用(仙鶴草、大功勞葉)；(黃芪、知母)；(黃芪、金銀花)；(黃芪、玄參)；(太子參、金蕎麥根)等藥對相伍。針對陰虛夾痰狀態(tài)，常用(玉竹、紫菀)；(玄參、半夏)等藥對相伍。針對痰熱壅肺狀態(tài)，常用(全瓜蔞、黃芩、清半夏)；(天竺黃、人工牛黃、銀花藤)；(冬瓜仁、生薏苡仁、蘆根)等角藥相伍。針對痰熱毒瘀壅肺狀態(tài)，常用(青礞石、生大黃、沉香)相伍。針對氣虛痰濁咳嗽狀態(tài)，常用(五爪龍、紫菀、百部)相伍。針對痰濁黏稠難咯狀態(tài)，常用(浙貝母、生牡蠣、白芷)相伍。針對咳痰喘并重狀態(tài)，常用(炙麻黃、廣地龍、紫蘇子)配伍。針對咯血狀態(tài)，當辨其寒熱虛實，若偏熱，常用的角藥為(三七、仙鶴草、石葦)；若偏寒，則選擇角藥(三七、仙鶴草、生艾葉)；若屬木火刑金，血痰黏稠難咯者，則(三七、海蛤殼、青黛)最常用。

3.4其他治療措施

由于支擴病理狀態(tài)復雜，多種致病機制并存，若能適當?shù)嘏浜蠎矛F(xiàn)代干預措施，往往對于支擴病理狀態(tài)的調節(jié)，患者癥狀的改善具有一定的幫助。針對支擴反復支氣管肺感染和氣道阻塞的病因，還應重視感染加重期的針對性抗生素治療、全程的排痰引流及大咯血的應急處理。其次是預防措施如每年流感疫苗和肺炎球菌疫苗的注射、免疫調節(jié)等治療，這些措施對于控制支擴病程進展和緩解急性感染期的癥狀十分重要。

4狀態(tài)調治支擴案例舉隅

患者，男，38歲，2009年4月25日因反復咳嗽咯痰10余年就診，3年前因咯血查胸部CT診為右中上肺支氣管擴張并感染。近3年來多次少量到中量咯血，伴咳嗽黃痰，精神疲憊。3天前無明顯誘因出現(xiàn)咯血，色鮮紅，伴有咳嗽咯黃膿痰，無發(fā)熱，氣短，怕風，口稍干，大便調。查體：右肺可聞及粗濕羅音。舌淡紅稍胖，苔薄黃白膩，脈細滑。現(xiàn)代醫(yī)學診斷：支氣管擴張并咯血。中醫(yī)診斷：血證-咯血；肺絡張。

狀態(tài)定性識別：病性屬陽，屬熱，屬里，屬本虛標實，本虛為氣陰兩虛，標實為痰熱阻肺，熱傷肺絡。臟腑定位在肺，氣血陰陽定位在氣、血、陰。

狀態(tài)定量識別：患者屬本虛標實，虛實對比，標實突出，痰熱并重，且損傷血絡而動血。本虛以氣虛為主。局部與整體關系：肺局部標實為主，整體則有氣虛不足兼有傷陰之象。

狀態(tài)調節(jié)策略：抗生素抗菌殺菌治標。中醫(yī)急在清熱化痰，涼血止血，適當兼顧氣虛不足。

處方：金蕎麥根30 g、冬瓜仁30 g、生甘草10 g、浙貝母15 g、蘆根30 g、黃芩(條芩)10 g、薏苡仁30 g、仙鶴草45 g、大功勞葉10 g、三七片10 g、茜根炭10 g、生艾葉5 g、石斛10 g。5劑，水煎服，每天1劑，分服。同時服用云南白藥1瓶2 g，分8次，2天服完，血止即停。

1周后復診，患者訴藥后2天咯血止，仍有咯黃痰，量有所減少，口干，疲乏明顯。納食不香，大便調。查：舌淡紅稍胖嫩，薄白微黃稍膩苔，脈細略滑。

狀態(tài)分析：出血已止，痰熱標實仍存，氣陰兩傷本虛較前明顯。

狀態(tài)調節(jié)：停云南白藥，中藥處方中停用收澀止血炭藥，增加益氣養(yǎng)陰力度。清化痰熱力度稍減，仍兼顧活血止血，防咯血反復。注意顧護脾胃及補益氣陰。

處方：金蕎麥根30 g、冬瓜仁30 g、生甘草10 g、浙貝母15 g、蘆根15 g、薏苡仁30 g、仙鶴草30 g、大功勞葉10 g、三七片10 g、石斛10 g、太子參10 g、麥芽15 g、紫菀10 g、玉竹10 g。7劑，水煎服，每天1劑，分服。

后以此方為基礎，調節(jié)月余，患者自覺精力明顯改善，咯痰黃白相兼，量穩(wěn)定，隨訴半年未咯血。

參考文獻

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[2]姜良鐸. 人體狀態(tài)醫(yī)學的內涵與外延初探[J]. 中醫(yī)藥學刊，2005，23(1): 9-10.

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(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-08-06)

【中圖分類號】R541.4

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.012

作者簡介:周仙仕(1991- )，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內科急危重癥的診斷和治療。E-mail:13660638204@163.com通訊作者： 唐光華(1972- )，博士，副教授，主任中醫(yī)師，碩士生導師。廣東省中醫(yī)院“拔尖人才”，全國名老中醫(yī)姜良鐸學術繼承人，廣東省中醫(yī)藥學會熱病專業(yè)委員會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結合醫(yī)師分會急救專家委員會常委，廣東省中醫(yī)藥學會呼吸分會委員。研究方向：中醫(yī)內科急危重癥的診斷和治療。E-mail:tgh1973@163.com

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建議項目(姜良鐸名醫(yī)傳承工作室)；廣東省中醫(yī)院拔尖人才項目(E277-001)