從《未刻本葉氏醫案》淺談葉天士治咳經驗

劉柳青　劉果

北京中醫藥大學臨床醫學院(中日友好醫院)[劉柳青(碩士研究生)]；北京中醫藥大學基礎醫學院溫病教研室(劉果)

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從《未刻本葉氏醫案》淺談葉天士治咳經驗

劉柳青劉果

北京中醫藥大學臨床醫學院(中日友好醫院)[劉柳青(碩士研究生)]；北京中醫藥大學基礎醫學院溫病教研室(劉果)

【摘要】葉天士門人所錄的《未刻本葉氏醫案》載有大量治咳醫案，這些醫案體現了針對不同病證特點而采取的多樣化的治法：對陽虛咳嗽，主以溫腎，佐以化飲、降逆；對陰虛咳嗽，主以滋養不同臟腑陰液；對于外感咳嗽，則主以散寒祛風或疏散風熱，兼用養陰、理氣等法。葉天士治療咳嗽，辨證精準而細致，治法靈活而貼切，其經驗值得當今臨床醫生學習。

【關鍵詞】葉天士；未刻本葉氏醫案；咳

葉天士，名桂，號香巖，為清代著名醫家，不僅對溫病學有巨大貢獻，于內科雜病亦有頗高造詣。然其平生診務繁忙，著作不多，《未刻本葉氏醫案》系其門人周仲升侍診時所錄，被程門雪先生贊為“未經修飾”之“渾金璞玉”。其案雖簡，所涉病種亦不多，然恰可窺見葉天士對某一病癥的診治經驗。其中治咳逆醫案數量甚多，且治法多端，故摘取其中數案加以分析，嘗試總結葉天士辨證、制方思路，以冀對臨床有所裨益。

1陽虛咳嗽

陽虛咳嗽，主要指以下焦陽虛為總病機的咳嗽。下焦陽虛，溫化無權，氣化失司，水飲聚而成邪。水邪變動不拘，或停于體內而成鼓脹，或溢于肌膚而成水腫，或上泛凌心而有心悸，或上逆射肺而致咳嗽。而下焦陽衰時，虛陽浮越，可形成沖氣上擾，使肺氣宣降失常，亦可致咳。在《未刻本葉氏醫案》中，上述兩種情況俱可見到，雖均以下焦陽虛為基本病機，但治療思路卻有區別。

1.1陽虛水泛

陽傷飲逆，咳嗽腹膨。

真武湯[1]

患者主要表現為咳嗽、氣逆，腹部膨隆，為水飲停聚腹部、濁陰上泛致咳。結合用藥，可以推測，飲邪泛溢緣于陽虛溫化失司。經云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱……”故水飲為病，與脾、肺、膀胱關系密切，治療需從此處著眼。

此案以仲景真武湯溫陽利水，以炮附子振奮腎陽助膀胱氣化，生姜溫散水氣、溫肺化飲，白術健脾燥濕，固中土而制飲邪，茯苓甘以健脾，淡以滲濕，借滲降之勢平潛水飲逆氣，芍藥利小便、去水氣，與茯苓相合，“收攝迷漫渙散之陰氣，復歸于下”[2]，則治水降逆之功畢矣。

柯琴論少陰病篇真武湯證曰：“為有水氣，是立真武湯本意……實由坎中之無陽……法當壯元陽以消陰翳，逐留垢以清水源，因立此湯。”[3]又論太陽病篇證見“心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲擗地”而用真武湯之條文，曰：“坎陽外亡而腎水凌心耳……凡水從火發，腎火上炎，水邪因得上侵……”[3]此論所言真武湯證之特點，與本案陽虛水泛、飲邪上逆之病機甚為契合。由此可見，對于此種咳嗽，可考慮使用真武湯溫陽化飲，利水降逆。《未刻本葉氏醫案》中另有咳喘一案“陽微陰濁泛逆”[1]，亦用真武湯，并點明病機為陽虛濁陰上泛，可為佐證。

1.2虛陽上沖

嗽逆，沖氣不納，形浮。

茯苓桂枝北五味炙甘草[1]

患者主要表現為咳嗽、氣逆，形體浮腫，為水飲泛溢肌膚、氣逆上沖致咳的癥狀。下焦陽虛，一則溫化無權，不能制水；二則虛陽上越，形成沖氣，挾水氣上逆而致咳。故治療此類咳嗽當降沖氣、攝虛陽、制水飲。

此案用仲景桂苓五味甘草湯，方出《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，本為體虛支飲咳嗽病人服小青龍湯后發生沖氣而設。原文中，患者水飲為病故服用小青龍湯，但因體虛不耐辛散，出現“寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，其面翕熱如醉狀”等表現。寸沉為有水，尺微為下焦陽虛，陽虛四末不溫故手足厥逆，虛陽上越、影響沖脈，故有逆氣上沖之感及面熱色紅、虛陽浮越之象。此時雖有飲邪，因虛陽已動，亦不可再用辛散復擾沖脈、動其沖氣，而應斂氣平沖。故以茯苓淡滲利濕、引氣下行；桂枝平沖降逆，二者共“伐腎邪”“抑沖氣使之下行”；五味子斂肺止咳，收攝浮陽；甘草培土治水，“土厚則陰火自伏”[4]，則虛陽可降，沖氣可平，肺氣可收。諸藥相合，治療下焦陽虛、支飲上盛、沖氣上逆之咳嗽。

葉天士運用桂苓五味甘草湯治療虛陽上沖作咳非此一例，且能根據患者陽虛程度調整用藥。另一案“脈細如絲，形神尪羸，嗽而氣逆。下焦陽氣頗衰，最慮喘脫。延至春和日暖，始可無虞”[1]，則在此方基礎上加制附子、胡桃肉。案中雖未明言水飲之象，然既用苓桂劑，推測當有飲邪為患；且此人下焦陽氣甚衰，形體羸弱，陰陽俱虛，虛陽不僅上沖，更有外越而成喘脫之險，遂于桂苓五味甘草湯制水斂氣平沖之余更加補腎助陽之力：制附子溫腎助陽，破水飲濁邪結聚，直入下焦以助氣化，益火之源而消陰翳；胡桃肉性溫質潤，培補右腎元陽，既可“通命門”[5]、填下焦，引浮陽下納，又能“化虛痰……暖水臟”[6]而溫散飲邪。諸藥相合，則寒飲得化，虛陽得攝，沖氣得平。

2陰虛咳嗽

下焦陽氣衰弱，攝納無權，濁陰上泛，虛陽浮越，可以引起咳喘；若下焦陰精不足，涵陽無力，下焦陰火上沖，亦能引起嗽逆。

2.1肺腎陰虛

嗽而脈數，臟陰虧矣，金水同治。第參之色脈，恐延損怯。

熟地甜北參麥冬茯神川石斛天冬[1]

既言“臟陰虧矣”，必是有陰傷見證；數為熱，當是腎水不足，虛熱內生，上灼肺臟，而有咳嗽。日久則陰液漸耗而有傷及天年陰精之虞，故當金水同治，急用甘涼濡潤之品以救臟陰。

方用熟地壯腎水，大補真陰不足；石斛“輕清和緩……能退火養陰除煩，清肺下氣”[7]，既有清潤降氣治咳之功，又有養胃清肺、培土生金之意；茯神益氣健脾，寧心安神，既可斡旋中焦，調節氣機以復肺氣宣降，又可健運脾氣以防陰藥呆滯，而其甘淡性平，益氣無動陽擾亂氣機之憂，健脾無溫燥耗傷陰液之弊，對于氣機上逆、陰血耗傷的陰虛咳嗽患者，較其他健脾藥更為合適；又以北沙參、麥冬養陰清肺、益胃生津、除煩清心；天冬在上可苦寒清降上逆之虛熱，在下可甘寒滋養匱乏之腎水，兼顧陰虛與虛熱。全方諸藥相合，主以甘寒濡潤之品養肺腎陰液，輔以苦寒清熱降火，而不忘健運中焦以調氣機，寧心安神以定神志。藥味雖少，卻兼顧各方。

熟地、石斛、茯神是葉天士常用配伍，多用于陰虛病癥，根據具體情況的不同，配合使用的藥物可有變動，但總不離甘寒養陰、甘苦寒清熱除煩、甘淡平健脾之法，常用配伍藥物有北沙參、麥冬、知母、天冬、穞豆皮、扁豆等。另有多則陰虛咳嗽醫案，對“真元頗虧，內熱咳嗆”[1]“下虛氣逆，作咳內熱”[1]的患者，用藥均基本遵循這一思路。

2.2肝腎不足

咳嗽失血，左脈弦數，少陰頗虧、厥陽不潛使然。

熟地茯神山藥牡蠣川斛湘蓮[1]

脈數為熱，弦為肝陽上亢，又有少陰不足，故其病位在肺，根源在腎，又與肝相關。肺為嬌臟，常為肝木所侮，木擊金鳴，肝氣上沖可致肺氣上逆而咳；水不涵木，肝火上炎，又可木火刑金，灼傷肺陰，而致咯血。此種咳嗽，緣于腎水不足，一則水不生金而肺陰耗竭，二則水不涵木而肝陽不潛。因此，治療時需補腎、潤肺、平肝三法并舉。

組方上，用熟地黃、石斛補腎水、養肺陰、清虛熱；茯神、山藥平補氣陰；更加蓮子甘平之品，兼有澀性，健脾固腎之余可“安靖上下君相火邪”[5],有和中而交通上下之功[8]，以助攝虛火、降氣逆；又有牡蠣“肝腎血分之藥”[5],既有介類潛陽之功，又可“解喉痹咳嗽”[7]。茯神、山藥、石斛、蓮子補益脾胃氣陰，可培土生金而養肺；而“脾氣散精，上歸于肺”，脾胃健運則養陰之品無滋膩之弊則可入肺。山藥、蓮子、牡蠣俱有收斂澀精之功，與填補腎水之劑合用，使腎水真陰得以補益而無外泄之虞，生金涵木之功得以發揮。而茯神、蓮子、牡蠣均可安神，葉天士嘗有“久病以寢食為要，不必汲汲論病[9]”之論，如此等陰分匱乏又見失血、虛陽擾動的病人，夜晚往往煩熱難眠，夜寐愈差，陰精愈弱，其病愈重。若能以安神之品令其安然入睡，夜間精血方能自生，于其病亦有益處。重視安神助眠，乃葉天士治療久病頑癥的重要思路之一。

3外感咳嗽

3.1寒閉衛陽

衛陽怫郁，形冷咳嗽。

苦杏仁大桂枝生姜炙甘草天花粉大棗[1]

該患者外感寒邪，肌表陽氣為寒邪所郁，故而怕冷、咳嗽。肺外合皮毛，寒邪束表，則肺氣閉郁、宣降失常。肺為水之上源，又主一身之氣，肺氣不暢，則氣滯水停，飲邪聚而成痰；肺氣閉郁，日久化熱，熱可煉液為痰，又可灼傷津液。由于葉天士業醫江南，此地常有濕熱之邪，南人既多內濕為患，又因天氣炎熱而陰液不足、虛熱內生。因此，外感寒邪之咳嗽常伴痰熱，故治以辛溫解表加清熱化痰生津之法。

此方可看做由桂枝加厚樸杏子湯化裁而來。以桂枝溫散肌表寒邪，杏仁宣肺止咳；因無喘憋脹滿，故去厚樸下氣除滿之品；以清熱生津排膿之天花粉代芍藥，則是考慮到肺衛閉郁繼發的痰熱、津傷，癥見有痰、口干者尤宜。

以桂枝湯加杏仁為基礎進行加減可視為葉天士治療感寒咳嗽之常法。在“形寒咳嗽脈小[1]”案中也使用上述藥物。《臨證指南醫案》咳嗽門中，證屬感寒咳嗽者亦多用此法，并加以靈活化裁，如口渴加天花粉，痰濕為患加薏苡仁等[9]。

3.2溫邪作咳

案一：溫邪侵于肺衛，作之咳嗽。

杏仁桑葉川貝母花粉黃芩南沙參[1]

案二：脈細澀，咳嗽三月不愈，溫邪伏于肺衛使然，漸延陰損勞怯。

玉竹桑葉花粉川貝南參梨肉[1]

《未刻本葉氏醫案》中有大量言及“溫邪”“溫侵”的病例，用藥雖不盡相同，其法卻大致相通。由溫邪導致的咳嗽情況復雜，有偏于溫邪盛的，有偏于肺陰虛的，有偏陰于虛陽亢的，有偏于衛不固的，有偏于肺氣逆的，有偏于肺體傷的，有集中在肺衛局部的，有涉及全身整體的。雖都是溫邪侵襲肺衛，因素體稟賦不同，感邪輕重不同，病程長短不同，病情轉歸不同，就診時的情況就會千變萬化。如果不能準確把握病人刻下特點，一味辛涼解表、養陰潤肺，恐怕會貽誤時機。

兩案在病程上即有長短的區別。案一“溫邪侵于肺衛”，此時表邪為重，陰傷較輕，以桑葉、黃芩、天花粉疏散風熱、清肺泄火；杏仁、南沙參清肺化痰、宣降肺氣以止咳，南沙參、川貝清熱化痰，與桑葉、天花粉同用又可生津養陰潤肺。全方以散溫邪、清肺熱為主，兼以暢達氣機，佐以益肺氣、養肺體，攻補兼顧，又以祛邪為主。案二則陰虛之象明顯，兼有余邪未盡，故棄前方黃芩之苦燥，加玉竹養陰兼以祛邪，仿古人葳蕤湯之意，并用梨肉清肺潤燥，養陰化痰，使全方攻補兼施而偏于扶正，與患者久病陰虛、伏邪未凈之病機正相契合。

由于溫邪咳嗽病情表現多樣，因此葉天士用方選藥亦變化多端，但總是與患者病機緊密相扣。若溫邪偏盛，邪氣不解，束于肌表者，可用玉竹、桑葉、薄荷、連翹透邪于外，如“溫邪咳嗽”[1]案；邪伏深處、外達受阻者，藥用射干、浙貝母、梔子清瀉于里，如“溫邪郁于肺衛，咳嗽音嘶”[1]案；亦可二者結合，內清外透。祛邪時亦應配合杏仁、桔梗、南沙參等通利肺氣之品，一可復肺氣宣肅而止咳平喘；二可暢達氣機以助祛邪。

陰傷甚者，可參考葉天士治秋燥之法。其中，桑葉、沙參、天花粉、玉竹四味運用最繁，川貝母、杏仁、甘草使用亦多，其他如蔗漿、梨汁、麥冬等生津藥及連翹、綠豆皮之類，每相機參用一二味[10]。除此以外，玄參、石斛亦可根據熱盛傷陰程度斟酌使用。

其他隨癥加減，有痰者，養陰之余加入川貝母、天花粉、橘紅、梨肉、南沙參等化痰之品；素來內熱較盛、肝膽火旺，或見有少陽郁熱之象如弦脈者，可加黃芩、青蒿；咽痛音嘶者，加射干[10]、薄荷利咽。

除此以外，亦須慮及患者病史，如“溫邪作咳形寒，曾失血，宜用輕藥”[1]案，患者雖有外邪束表惡寒之象，卻有失血史，故不用辛散燥烈之品解除肌表閉郁，恐動其血，而僅以桑葉、橘紅此等輕清透邪之品以防動血。一代大家葉天士辨證之細致、用藥之精準、思慮之周全，于此可見一斑。

綜上，從《未刻本葉氏醫案》記載的咳嗽病案中，可以窺見葉天士先生治療咳嗽的部分辨證思維和用藥特點：(1)下焦陽虛者，若有飲邪上泛，可用真武湯；若是虛陽沖氣上逆，可用桂苓五味甘草湯，酌情加附子、胡桃肉。(2)下焦陰虛者，常用熟地黃、石斛、茯神培補下焦、兼顧中焦，并不忘安心神、助睡眠以養精血；證屬肺腎陰虛者，可加入清燥潤肺之品；證屬肝腎陰虛者，則加入養肝、平肝之物。(3)外感邪氣者，若是寒邪束表，治以辛溫解表合清熱生津化痰之法，常用桂枝、生姜、杏仁、天花粉、甘草、大棗；若是溫邪襲肺，則需辨明正邪偏盛，祛邪既可用疏散風熱辛涼之品，也不避用清熱瀉火苦寒之物，扶正主以甘寒養陰，同時注意宣降肺氣、暢通氣機。把握病機細致而準確，遣藥制方巧妙而周全，先賢臨證心法，吾輩后學當仔細體會。

參考文獻

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[9]清·葉天士.臨證指南醫案[M].北京：中國中醫藥出版社，2008：86，49.

[10]柴中元.溫病求真——葉天士、吳鞠通溫病學說研究[M].北京：中國中醫藥出版社，2012：349，306.

(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-10-06)

【中圖分類號】R256.11

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.013

作者簡介：劉柳青(1992- )，女，2015級在讀碩士研究生。研究方向：中醫婦科。E-mail：ahhfllq@163.com通訊作者： 劉果(1979- )，博士,講師。研究方向：中醫溫病名家學術思想發掘與整理。E-mail：liuguo980131@163.com

基金項目：北京中醫藥大學教育科研課題(XJY15016)