理陰煎治療長期發熱1例

張曉雷　沙茵茵　王玉光

100010　首都醫科大學附屬北京中醫醫院呼吸科(張曉雷、王玉光)；北京中醫藥大學[張曉雷(碩士研究生)]；寧夏醫科大學總醫院中醫骨傷科(沙茵茵)

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·醫案析評·

理陰煎治療長期發熱1例

張曉雷沙茵茵王玉光

100010首都醫科大學附屬北京中醫醫院呼吸科(張曉雷、王玉光)；北京中醫藥大學[張曉雷(碩士研究生)]；寧夏醫科大學總醫院中醫骨傷科(沙茵茵)

【摘要】發熱性疾病，既是一個常見病，同時又存在原因復雜、有時治療效果不佳、抗菌藥物耐藥等問題。本案患者曾先后就診于多家醫院，多發、多重感染，病史長，累及多系統，曾使用多種抗生素、抗結核藥物、激素等治療，效果不佳。筆者將該病例辨為：真陰不足，脾腎陽虛證，使用《景岳全書》理陰煎加減治療，取得了滿意的療效。

【關鍵詞】發熱；理陰煎；驗案

1病案介紹

患者，女，18歲，于2015年4月22日初診。

患者于2011年5月無明顯誘因出現發熱，伴有咽痛、畏寒、咳痰，無寒戰、胸痛、無咳嗽、盜汗。體溫最高39~40℃，每日午后及夜間明顯。用激素后可以將體溫控制到37.5℃以下，停激素后發熱復起。曾先后于涿州市醫院(住院)、首都醫科大學附屬友誼醫院(住院)、北京協和醫院(門診)治療。首都醫科大學附屬友誼醫院診斷如下：立克次體感染、化膿性多漿膜炎伴積液、結核待除外、急性肝功能損傷、低白蛋白血癥、貧血(中度)。治療經過如下：安滅菌+硫酸依替米星注射液+克林霉素，美羅培南+去甲萬古霉素，頭胞哌酮舒巴坦+去甲萬古霉素抗感染，并每日予甲硝唑沖洗胸腔，予復方甘草酸苷保肝，利巴韋林及抗病毒軟膠囊抗病毒治療。5月31日給予地塞米松5 mg控制炎癥反應，減少炎癥滲出治療。6月5日調整為去甲萬古霉素+泰能，6月8日將去甲萬古霉素改為利奈唑胺，6月10日停用泰能改為哌拉西林舒巴坦，其間患者仍時有發熱，間斷予以樂松退熱。6月14日請協和專家會診，加用甲強龍20 mg每日一次，予以全面抗結核治療(異煙肼、利福噴丁膠囊、丁胺卡那)，6月13日予米諾環素抗立克次體感染，患者仍間斷高熱，逐漸增加甲強龍劑量增至40 mg， 每12小時一次，患者體溫有所下降，后逐漸改為美卓樂口服，并予大劑量青霉素抗感染治療。出院后仍時有發熱，遂就診于北京中醫醫院門診。

刻下癥見：近日受涼，肌肉酸痛，咽痛，心悸，無惡寒，無惡心嘔吐，大便干，日1次。舌淡苔白，脈細數乏力。辨證屬真陰不足，脾腎陽虛證。治當補益助陽，升陽散邪。

處方：熟地黃45 g、肉桂10 g、黑附片12 g、當歸10 g、蒼術30 g、生麻黃6 g、羌活10 g、獨活10 g、黨參15 g、生甘草5 g、桔梗10 g、柴胡10 g、黃芩10 g。14劑，每日1劑。

二診(2015年5月6日)：已無肌肉酸痛、咽痛、心悸，藥后復查紅細胞沉降率上升至30 mm/h。舌淡苔花剝，脈細數乏力。上方去羌活、獨活、桔梗、柴胡、黃芩，蒼術改為15 g、生麻黃改為5 g、生甘草改為炙甘草10 g，加土茯苓20 g。14劑，日1劑。

三診(2015年6月10日)：血沉下降至10 mm/h，熱未起。舌嫩紅苔花剝，脈沉細緊乏力。上方加羌獨活各9 g。14劑，日1劑。

2分析與討論

2.1診治的難點

發熱性疾病原因復雜，涉及多系統、多學科。《內科住院醫師手冊》[1]將發熱性疾病分為：感染，炎癥(結締組織病、胰腺炎、結節病、炎性腸病)，腫瘤(淋巴瘤、白血病、腎癌、肝癌、轉移性低分化腺癌)，藥物熱(β-內酰胺類抗生素、抗結核藥、兩性霉素、化療藥)，血栓(PE/DVT)，手術/創傷，神經系統疾病(脊髓/下丘腦損傷、顱內出血、癲癇)，內分泌疾病(腎上腺皮質功能不全、甲亢、酮癥酸中毒)，其他(惡性高熱、誤吸、輸血反應、心梗、偽熱)。發熱的原因仍然是以感染性疾病為主，主要應用抗生素治療，近期細菌耐藥又引起了大家的廣泛關注[2]。同時西醫的不明原因發熱[3]診斷困難，治療效果不佳。

本案患者曾先后就診于多家醫院，多發、多重感染，病史長，累及多系統，曾使用多種抗生素、抗結核藥物、激素等治療，效果不佳，對于西醫來說治療比較棘手。

2.2中醫治療思路

中醫藥有《傷寒雜病論》《溫熱論》等治療發熱性疾病的經典論著，其中包含了大量的有效方劑，另外，古現代又不乏善于治療發熱性疾病的醫家。

對于發熱性疾病來說，大多辨為熱證，使用清熱、解毒等方藥。從西醫方面，發熱的原因仍然是以感染性疾病為主[4]，而針對感染治療的抗生素大多屬于寒涼藥物，因此，對于陽虛氣虛者，效果多不佳，同時過用寒涼不但會損傷人體陽氣，而且會閉遏邪氣。本案辨證為：真陰不足，脾腎陽虛證。首先，真陰、真陽不足則陽氣不能正常升發而郁閉于內，產生虛熱，此處的發熱與補中益氣湯治療的陰火發熱原理相類，即《黃帝內經》[5]所指的“陰虛則內熱”，另外，正氣不足則衛外不固、腎不能主外而邪氣易襲。此時不能使用“熱則寒之”之法，而應該溫補兼以升發，溫補而正氣得助，升發而陽氣得伸展，邪氣得散。

本案使用《景岳全書》[6]理陰煎加減治療。該方加附子、黨參為仿六味回陽飲之意，意在補真陰，振脾腎。肌肉酸痛屬于脾腎陽虛兼感外邪，陰寒邪氣阻滯肌肉、經脈，故加蒼術、麻黃、羌獨活以升發清陽、祛邪通經。咽痛加桔梗以開咽散邪。加柴胡、黃芩為小柴胡湯之意，以疏理氣機、透散虛熱。共奏補陰助陽、升陽散邪之效。二診由于舌苔花剝，因而減少燥而傷陰之藥，代之以化濕、利水的土茯苓以消除多處的積液。三診脈現緊象，說明虛寒之人，邪氣易于侵襲，復加羌獨活以加強生發陽氣、散邪之力。

理陰煎，出自明·張景岳的《景岳全書》[6]：“熟地三、五、七錢或一、二兩，當歸二、三錢或五、七錢，炙甘草一、二錢，干姜(炒黃色)一、二、三錢。或加肉桂一、二錢。水二盅，煎七、八分，熱服。”此為理中湯的變方，中焦陽虛則寒濕留之，故以甘草、干姜溫助脾陽，參術益氣除濕，用藥以剛燥；下焦陽虛則腎失蒸騰，水不生木，則肝失升發而郁閉，虛熱內生，中焦虛者主以調升降，下焦虛者主以補真元，故以甘草、干姜補中焦，以熟地黃、當歸補下焦，用藥以溫潤。熟地黃、當歸者補益精血，同時熟地黃主“折跌絕筋”“逐血痹”，當歸主“諸惡瘡瘍、金瘡”[7]，故二者能守能走，對于虛而郁熱內生者猶宜，另外，肉桂溫補腎陽，助腎蒸騰而通血脈，用之亦佳。因此，張景岳稱之為“神效不可盡述”，同時李士懋教授[8]也認為該方“對于陰虛高熱不退者，本方確有奇效”。

應用該方的指征，應以脈為主，以證為核心，即：脈細數無力、浮而重按無力、尺脈細而無力等，屬于真陰不足、脾腎陽虛者皆可。

對于發熱性疾病來說，抗菌藥物耐藥及不明原因發熱等問題，亟待解決，而中醫藥在這些方面具有較大的優勢，因此，在發熱性疾病的治療，中醫藥可以發揮其重要作用。

參考文獻

[1]吳東，李劍. 協和內科住院醫師手冊[M]. 北京: 中國協和醫科大學出版社, 2008: 38.

[2]汪復，朱德妹，胡付品，等. 2012年中國CHINET細菌耐藥性監測[J]. 中國感染與化療雜志, 2013, 13(5): 321-330.

[3]涂俊才，周平. 不明原因發熱病因診斷研究進展[J]. 疑難病雜志, 2014, 13(8): 866-870.

[4]羅萬蓉，何平. 以發熱為主訴患者臨床分析54例[J]. 中國社區醫師(醫學專業), 2012, 14(1): 100-101.

[5]黃帝內經素問[M].田代華，整理. 北京: 人民衛生出版社, 2005: 30.

[6]張景岳.景岳全書[M].太原:山西科學技術出版社,2006:669.

[7]神農本草經[M].顧觀光，輯，楊鵬舉，校注. 3版. 北京: 學苑出版社, 2007: 36-147.

[8]李士懋，田淑霄. 平脈辨證經方時方案解[M]. 北京: 中國中醫藥出版社, 2012: 285.

(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-07-15)

【中圖分類號】R249

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.017

作者簡介：張曉雷(1990- )，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫結合治療呼吸系統疾病。E-mail：zxlmyzone@163.com通訊作者： 王玉光(1969- )，博士，主任醫師。研究方向：中西醫結合治療呼吸系統疾病：E-mail：wygzhyiaids@126.com

基金項目：國家科技部“十二·五”科技支撐計劃課題(2013BAI13B02)