重用黃芪治療抑郁狀態伴雙目陣發性睜眼困難驗案一則

張成

100053　中國中醫科學院廣安門醫院心身醫學科

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·醫案析評·

重用黃芪治療抑郁狀態伴雙目陣發性睜眼困難驗案一則

張成

100053中國中醫科學院廣安門醫院心身醫學科

【摘要】抑郁狀態以情緒低落，興趣減低為主要表現，并且伴有不恰當的社交反應和一定的認知功能減退,屬于中醫“郁病”“憂郁”等范疇，病機為本虛標實。本案根據中醫理論認為五臟六腑之精氣皆稟受于脾而上貫于目，脾氣虛弱致肌肉失于氣血濡養，升舉無力，故睜眼困難，且心血乏源，神失所養，故可見情緒低落，惶恐不安。治以補中益氣、養心安神為法，方用補中益氣湯合養心湯加減，并重用黃芪，取得了良好的療效。情志疾病在發病前多有“過勞”致“體虛”的物質基礎。中醫學在情志病的預防上講求顧護身體“正氣”，避免“過勞”和“虛極”的發生，在“未病”階段要防微杜漸，積極調護，未病而先治，從而減少情志病的發生。

【關鍵詞】抑郁狀態；黃芪；補中益氣湯；養心湯；驗案

1病歷摘要

患者，男，61歲，因“情緒低落，伴雙目難睜半年”于2011年9月8日就診。患者半年前母親去世后出現情緒低落，興趣減低，懶于出門，不愿與人交流，經常有惶恐不安之感，不敢獨自在家。白日出門時雙目緊閉難睜，需家人陪伴，回家放松后，雙目可緩緩自行睜開。納差，夜間眠差，經常惡夢，內容多為鬼神。半年前就診于某三甲醫院心理科，診斷為抑郁狀態，予服鹽酸文拉法新150 mg， 每天一次至今，情緒低落可見緩解，但仍雙目難睜同前，且恐懼感及惡夢未見緩解。既往患者侍奉臥病母親近10年，經常晝夜不離、衣不解帶，直至半年前母親去世。患者平素性格平和。刻下：雙目緊閉難睜，納食不香，惶恐不安，夜眠常夢見鬼神，晝夜需家人陪伴，小便調，大便不暢，質軟成形，2天一行。舌淡暗，苔薄白微膩，脈沉細。結合病史，四診合參，中醫辨病此屬郁病、胞瞼振動，證屬氣虛心脾兩虛；現代醫學診斷為抑郁狀態、眼輪匝肌痙攣，治以補中益氣，養心安神為法，方用補中益氣湯合養心湯加減：炙黃芪15 g、炒白術15 g、陳皮12 g、升麻6 g、柴胡6 g、黨參10 g、當歸10 g、麥冬10 g、炒酸棗仁15 g、茯神30 g、遠志6 g、大棗10 g、龍齒30 g、炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎500 mL，分三次餐后內服( 服法以下同) 。囑咐患者繼續服用鹽酸文拉法新150 mg， 每天1次。同時，對患者進行心理疏導，幫助患者分析疾病及癥狀產生的原因，解除患者對于疾病及癥狀的恐懼心理，加強患者治愈疾病的信心；告訴患者如何保持心身的健康；讓患者內心的苦惱和矛盾沖突得到釋放和理解，告訴患者較為合理的認知模式和應對方式。

2011年9月15日二診：患者來診時仍緊閉雙目，恐懼感略減，納食略增，余癥、二便、舌脈均同前。患者因奉母寢食失調久，勞心勞力甚，心脾氣虛甚，故繼續守心脾氣虛論治，初診方改炙黃芪為30 g、炒白術30 g。因患者雙目緊閉，行動不便，故要求開14劑。囑繼服文拉法新同前，心理疏導同前。

2011年9月29日三診：平日出門時如果要求患者睜眼，患者可勉強睜開眼縫，上下眼瞼約開2毫米，眼瞼肌肉痙攣，恐懼感減輕，夜間惡夢減少明顯，納食增，二便調，舌淡，苔薄白，脈沉細。效不更方，繼守心脾氣虛論治，二診方改炙黃芪50 g，且考慮患者勞心眠少日久，心陰心血虧虛，改炒酸棗仁30 g。14劑。囑繼服文拉法新同前，心理疏導同前。

2011年10月13日四診：患者雙目半睜，可自行走，恐懼感及惡夢明顯緩解，興趣感提升，出門時可與人短時間交流，納如常，二便調，舌淡，苔薄白，脈沉細。繼守心脾氣虛論治，三診方改炙黃芪為60 g。14劑。囑繼服文拉法新同前，心理疏導同前。

2011年10月27日五診：患者雙目已經完全睜開，行走自如，納眠安，二便調，舌淡，苔薄白，脈沉細。患者癥狀基本緩解，守方不變，再服14劑。囑繼服文拉法新同前，心理疏導同前。

2011年11月10日六診：患者病情穩定，患者及家屬要求減去文拉法新，考慮患者已經服用文拉法新近9個月，可以開始減量，遂囑每次減文拉法新37.5 mg、并持續兩周時間，如果無癥狀反復，可再次減藥。期間口服補中益氣口服液繼續調理，患者2月后已將文拉法新停掉，病情未有反復，再囑其平日情緒不可過于波動，盡量避免過喜或過悲，回避刺激性的新聞及情節激烈的電視劇，每天保持適度運動量和良好的飲食作息規律。再囑其家屬，除非必要之時，尋釁滋事、婚喪嫁娶、鄰里不睦、家庭不和等事情，不要告訴患者，以保持患者情緒平穩。隨訪半年，患者情況穩定，癥狀未有反復。

2分析與討論

抑郁狀態屬于中醫“郁病”“憂郁”等范疇，以情緒低落，興趣減低為主要表現，并且伴有不恰當的社交反應和一定的認知功能減退。中醫在診療抑郁癥的臨床中形成了豐富的理論[1]。本病屬于本虛標實證，在本質上屬“虛”、五臟氣血陰陽失調為本，氣機壅滯為標。現代醫學對于本病的機制尚不清楚。神經遞質失衡、免疫功能紊亂、神經內分泌失調、神經可塑性異常改變以及遺傳因素影響等均與抑郁癥發病密切相關。[2]

2.1中醫辨證治療解析

《素問·五臟生成》云: “脾之合肉也。”[3] 70患者常年照顧臥病在床母親，晝夜憂思勞碌，勞倦思慮傷脾，氣血生化乏源，且根據五輪理論，肉輪屬脾，脾氣虛弱致肌肉失于氣血濡養，且升舉無力，可出現雙眼陣發性睜眼困難、常欲垂閉。脾虛氣血乏源，心無以化赤為血，心血乏源，神失所養，故可出現情緒低落，惶恐不安，夜寐難安，夢見鬼神等表現。《侶山堂類辨》云：“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血。”[4]《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”[3] 58舌淡暗，苔薄白微膩，脈沉細，屬心脾氣血虧虛之象。李東垣其醫論以為飲食不節、勞役所傷及情緒失常，易致脾胃受傷、正氣衰弱，從而引發多種疾病。李東垣長于立足脾胃治療眼病，認為五臟六腑之精氣皆稟受于脾而上貫于目。且李東垣注重升舉陽氣治療眼病，認為脾主升清，目為清竅居上位，唯清陽之氣易達之，目得清氣之養而功能正常[5]。補中益氣湯為李東垣的代表方劑之一，在其《脾胃論》中記載，“若飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷。……惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣。”[6]此方補中益氣，升陽舉陷，對脾胃氣虛，及中氣下陷之證頗有效驗。養心湯出自明代王肯堂的《證治準繩》[7]，此方補益心脾之氣，兼以益氣生血，主治氣血不足、心神不寧之證。

本驗案方用補中益氣湯合養心湯加減，方中重用炙黃芪益氣補中升陽，為君藥，炙黃芪性溫，味甘平，歸肺脾經。黃芪最早載于《神農本草經》，為《本經》上品，古時，“芪”字寫作“耆”，《本草綱目》解釋說：“耆，長者。黃耆色黃，為補藥之長，故名。今俗通作黃芪。”[8]元代醫家張元素在《珍珠囊》中指出“其用有五：補諸虛不足，一也；益元氣，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，內托陰疽，為瘡家圣藥，五也”[9]。《本草正義》亦云：“黃芪具春令升發之性，味甘，氣溫，色黃，皆得中和之正，故能補益中土，溫養脾胃。凡中氣不振、脾土虛弱、清氣下陷者最宜。”[10]重用炙黃芪合黨參、炒白術、炙甘草三味甘溫同用以補中益氣；小量柴胡、升麻在補氣基礎之上引脾胃之清氣上升；陳皮理氣和中，且在補氣的基礎之上使得氣本身的升降恢復；當歸味甘性溫，養血和血，配黃芪、黨參，可生氣補血；茯神味甘淡性平，酸棗仁味甘酸入心肝經，酸甘化陰，均能安神寧心；麥冬味甘微苦養心陰安神，炙遠志味苦性溫入心經能安神益志，龍齒味甘澀性平，安神定驚，炙甘草益氣和中，和大棗同用，調和諸藥。全方共奏補中益氣，養心安神之效。患者三診時，炙黃芪加至50 g，癥狀明顯好轉，目能半睜，余癥基本緩解；至四診時，炙黃芪加至60 g，患者目能全睜，心神安寧。可見患者脾氣虛甚，重用黃芪補氣升提方起陳疴。

2.2臨證體悟

本案的難點在情志疾病的發生，除與情志刺激致五志過極有關以外，在發病前多有一個體質“虛”的基礎。筆者在臨床中常發現病人患情志疾病之前，多有一段時間或長或短的“勞心”“勞力”的病史，致使體質表現為“虛”的特征，又或者是“因實致虛”。即情志病的發生有其內在物質基礎的存在，所以必須通過藥物調整，把“虛損”的物質或功能補益上來，把“邪實”的物質或亢進的功能去除下去，達到一個體質“陰平陽秘”的狀態，再根據患者的具體情況加以適當的心理疏導，這樣在疾病的治療上就達到事半功倍的效果。這也是為什么有些情志疾病單一心理治療效果不佳的原因，即忽視了“形神合一”“形與神俱”的重要性。

《素問·四氣調神大論》云：“是故圣人不治已病治未病……夫病已成而后藥之……譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎。”[3] 14“治未病”思想為中醫學理論最為重要的思想之一，在情志病的防治當中也尤為重要。 “治未病”思想發展至今主要包括三方面內容：“未病先防”“既病防變”“瘥后防復”。“未病”并非是沒有病的狀態，“未”含有隱蔽不為人知之意，是人體生理、病理過程的至微變化，是疾病處于醞釀階段的狀態，是隱蔽狀態的病，外在癥狀很輕微，不易察覺，這正是中醫至微之處[11]。疾病的發生發展往往是事物性質量變到質變的過程，即情志病的體質基礎形成的過程。以本驗案為例，患者常年照顧患病臥床母親，晝夜憂思勞碌，飲食失節，脾胃乃傷，這就是一個“虛”的發生，是一個至微的變化，在“虛”的基礎之上，患者并沒有注意飲食勞作的調理及顧護脾胃，致脾虛健運無權，氣血生化乏源，心無以化赤為血，心血乏源，神失所養，又經歷了母親的去世，“虛”致極而成“已病”，故出現上述癥狀，失去了“未病先防”“既病防傳”的時機。如《靈樞·百病始生》云：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人，卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛。”[12]不僅外感病有一個“體虛”的基礎，情志疾病同樣也存在一個“體虛”的基礎。啟示常人在日常生活工作學習中應“食飲有節，起居有常，不妄作勞”[3]2，常保“正氣存內，邪不可干”[3] 581之態。在疾病的恢復階段仍囑患者飲食起居有常，“精神內守，病安從來”[3] 3，這也是諸病“瘥后防復”之法。

參考文獻

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[12]靈樞經[M].北京:人民衛生出版社,2012:114.

(本文編輯：蒲曉田)

(收稿日期：2015-08-17)

【中圖分類號】R749.4

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.018

作者簡介：張成(1980- )，博士，主治醫師。研究方向：中醫心身醫學。E-mail:zchgrace@163.com