楊晉翔教授應用“清法”治療脾胃病的經驗

劉婷　賀梅娟　胡建慶　閆紅霞　趙漢甫　安靜　刑恩龍

102400　北京市房山區大石窩鎮社區衛生服務中心中醫科(劉婷、胡建慶、閆紅霞、趙漢甫)；北京中醫藥大學第三附屬醫院脾胃科(安靜、刑恩龍)；北京市豐臺區盧溝橋社區衛生服務中心中醫科(賀梅娟)

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·名醫心鑒·

楊晉翔教授應用“清法”治療脾胃病的經驗

劉婷賀梅娟胡建慶閆紅霞趙漢甫安靜刑恩龍

102400北京市房山區大石窩鎮社區衛生服務中心中醫科(劉婷、胡建慶、閆紅霞、趙漢甫)；北京中醫藥大學第三附屬醫院脾胃科(安靜、刑恩龍)；北京市豐臺區盧溝橋社區衛生服務中心中醫科(賀梅娟)

【摘要】楊晉翔教授在研究李東垣脾胃學說的基礎上并將明清溫病學說的論治方法融匯到脾胃病辨治之中，形成了自己獨特的脾胃病學術經驗。治療脾胃病主張通降論、氣血論、濕熱論和標本論。認為脾胃病與熱邪關系密切，提出胃熱學說為脾胃病的基本病機，主張以“清法”為脾胃病的基本治療大法，具體提出清熱瀉火、清熱祛濕、清熱通腑、清熱生津、清熱化痰等具體治療方法，具有較好的臨床療效。臨床善用黃連、吳茱萸，柴胡、黃芩、半夏，藿香、佩蘭等藥對。

【關鍵詞】清法；脾胃??；經驗

楊晉翔教授，中醫脾胃病學臨床專家，在臨床、科研和教學方面卓有成效，師從已故中醫內科名醫董建華院士，對脾胃病研究造詣較深，通過長期的臨床經驗，形成了自己獨特的脾胃病學術經驗。楊教授認為脾胃病的發生發展過程可扼要地分為三階段，即在氣、在血、在虛。其在氣者又有氣滯、濕阻、熱蘊之分；在血者有寒熱輕重之別；氣滯有胃、肝、膽之異；虛證者有陰陽之辨。筆者有幸跟師學習，現將楊師應用清法治療脾胃病的經驗及筆者體會總結如下。

1學術源流

胃脘痛的病機，歷來多以脾胃虛寒為主。正如《素問·舉痛論》所述：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡急引，故痛。”李東垣的《脾胃論》指出：“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余。”《太平圣惠方》曰：“脾積冷氣乘之于心，正氣與邪氣上下相擊，故令心腹疼痛也?！睏顜熣J為脾胃虛寒說法在戰亂年代，饑餓凍餒，曾發揮了重要的指導價值，但目前的脾胃病患者，多由于恣食肥甘厚味，飲酒過度，而致胃氣壅滯，郁而生熱，再復寒涼生冷；或外感寒邪，郁閉氣機，助熱為毒；另一方面，生活壓力大，節奏快致情志不暢，肝氣郁結化熱，如再進溫補香燥之品，勢必加重病情，因而提出了胃熱學說。正如早在《內經》就指出，“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。朱丹溪亦說：“病得之稍久則成郁，久郁則蒸熱，熱久必生火。”因此楊師在胃熱學說的指導下，提出運用“清法”治療脾胃病，在臨床中取得了很好的療效。

清法又稱清熱法，是運用寒涼性質的方藥，通過其瀉火、解毒、涼血等作用，以解除熱邪的治療大法[1]，凡熱證、表證已解，里熱熾盛，而尚未結實的情況下使用，適用于里熱證、火證、熱毒證以及虛熱證等。中醫清法是清廣義之邪，清致病之邪氣及因邪而生的各種病理產物，即清外來之邪及內生邪毒，而非僅限于細菌感染，亦非是單一的清熱解毒。清法屬中醫治療八法之一，是治療熱證的基本治則。

2辨證特色

2.1清熱瀉火

感受外寒或飲食生冷，郁而化熱；另一方面，平素情志不遂，肝氣郁結，氣閉熱自內生，癥見胃脘灼熱疼痛，口干舌燥，煩渴欲飲，甚至口舌糜爛，牙齦腫痛，舌紅苔黃脈洪數。胃鏡顯示，胃黏膜糜爛、出血、充血、水腫[2]；證屬胃熱熾盛；治宜甘寒滋潤，清熱生津。楊師常投以清氣分熱的白虎湯加減。臨床多用白虎湯治療熱病氣分證，楊師另辟蹊徑用之治療脾胃病。方中石膏清胃熱生津止渴；知母養陰生津；甘草、粳米護衛和中，共奏清熱瀉火之效。胃脘灼熱者，加竹茹、桑白皮、梔子；口渴者加天花粉、蘆根。因石膏苦寒克伐不宜久用，宜中病及止。胃中灼熱消除，口亦不渴，應以甘涼平劑調治。

2.2清熱祛濕

脾胃病患者多本虛標實，脾胃虛弱為本，脾胃虛弱運化失職，水濕內生，濕濁郁而化熱，遂成濕熱為患；另一方面，嗜食肥甘厚味，釀成濕熱。癥見脘腹脹滿，嘔惡納呆，食后為甚，吐酸苦水，口干不欲飲，舌紅苔黃膩脈滑數。胃鏡顯示，黏膜紅白相間，以紅為主，局部黏膜充血水腫、糜爛，分泌物有臭味[3]；證屬濕熱壅中。濕熱兩邪相合如油入面，膠著難解，病程纏綿，治宜苦寒與辛溫并進、芳香與燥濕并施，因熱為陽邪，非苦寒不能解其熱；濕為陰邪，非辛溫不能芳化其濕，治宜清熱祛濕。楊師常投以蒿芩清膽湯加減，方中青蒿、黃芩清熱利濕；半夏、竹茹化痰止嘔，陳皮、枳殼理氣暢中；茯苓健脾祛濕。共奏清熱化濕，和胃降逆止嘔之效。濕較甚加車前子、萆薢、蠶沙利濕；熱重者加黃連。臨床可靈活運用甘淡淡滲利濕、苦寒清熱祛濕、甘溫健脾固本祛濕等法。

2.3清熱通腑

平素飲食不節、嗜食肥甘厚味而致食積內停，胃氣郁滯，腑氣不通，郁而化熱。癥見胃中灼熱，脘腹脹滿疼痛拒按，大便干結，口渴引飲，舌紅苔黃脈沉實有力。胃鏡顯示，胃黏膜紅黃相間，出血、糜爛、紅腫較甚；證屬胃腑壅滯；此時若用溫補，則郁火更盛，單用寒清，則亦難收功。治宜因勢利導，通腑泄熱。老師常投以大黃黃連瀉心湯加減。方中大黃通腑泄熱，給邪以出路；黃芩清上焦之火；黃連清中焦之火，共奏清熱瀉火、通腑泄熱之效。臨床可酌情加枳殼、大腹皮理氣消脹；瓜蔞開宣肺氣，提壺揭蓋以助腑氣通暢。因大黃苦寒不宜久服，待黃苔退盡，胃中偶有灼熱感，大便時干，遂以甘涼之劑調治。

2.4清熱生津

胃為陽明燥土，邪客易從陽化熱化燥傷陰；另一方面，胃痛日久不愈，氣郁化熱亦易傷陰。癥見胃中灼熱，嘈雜，饑不欲食，口干少津，舌紅少苔脈細數。胃鏡顯示，胃黏膜片狀紅白相兼，黏膜變薄，胃黏膜干燥，黏度少，胃酸偏低(慢性萎縮性胃炎居多)[4]。舌紅少苔，舌上少津是此癥的辨證關鍵；證屬胃陰虧虛。此時用藥一忌過于苦寒，二忌過于滋膩，治宜甘涼濡潤加行氣化滯。楊師常投以益胃湯加減，方中生地、麥冬養陰清熱、生津潤燥；沙參、玉竹養陰生津，全方甘涼清潤，清而不寒，潤而不膩，共奏養陰生津止渴之效。陰虛明顯者可加石斛、百合、益氣養陰；氣滯明顯者加大腹皮、蘇梗理氣消脹；虛熱明顯者加桑白皮、地骨皮清虛熱。

2.5清熱化痰

脾胃病患者多本虛標實，脾胃虛弱為本，邪實為表。脾胃虛弱，運化失常，停痰停水，郁而化熱，遂成痰熱為患。癥見脘腹脹滿，嘔惡納呆，泛吐痰涎，舌紅苔黃膩脈滑數。胃鏡顯示，胃黏膜分泌黏液，量多而稀?。蛔C屬痰熱蘊結。治以清熱化痰，降逆止嘔。楊師常投以小陷胸湯加減。方中黃連清熱祛濕；半夏燥濕化痰、降逆止嘔；瓜蔞宣肺化痰，共奏清熱化痰之效。痰熱較甚可加桑白皮、貝母、竹茹清熱化痰；腹脹甚者可加蘇葉、荷梗、大腹皮理氣消脹。

2.6溫清并用

患者若本胃火熾盛，復為寒邪所客，或飲食生冷，遂成寒熱錯雜局面。癥見：胃脘脹滿疼痛，受寒或飲食生冷誘發或加重，得溫痛減，心下痞滿，舌紅苔黃脈濡緩。胃鏡顯示，胃黏膜充血、水腫、糜爛，局部蒼白；證屬寒熱錯雜。此時純用清熱則寒邪未盡而胃火熾盛，治宜溫清并用。楊師常投以半夏瀉心湯加減，方中半夏、干姜辛熱，溫中散寒；黃連、黃芩苦寒清降泄熱，共奏寒熱平調，辛開苦降之效。臨床運用時可依據寒熱比例調整半夏、干姜和黃芩、黃連的用量比例。反酸者加煅瓦楞子、烏賊骨；寒甚者加畢澄茄、高良姜溫胃散寒。

2.7清熱解毒

青壯年患者，平素嗜食膏粱厚味，致胃火熾盛，熱毒充斥三焦，而致胃熱毒盛。癥見胃脘灼痛，口燥咽干，口舌糜爛，牙齦腫痛，煩躁，或伴皮膚癰瘍疔毒，舌紅苔黃脈數有力。胃鏡顯示，胃黏膜充血、水腫，糜爛較甚，伴有潰瘍；證屬胃熱毒盛，治宜清熱解毒。楊師常投以黃連解毒湯加大黃苦寒直折，去三焦之火邪熱毒，方中黃芩清上焦之火、黃連清中焦之火、黃柏清下焦之火；梔子清泄三焦之火，加大黃瀉熱通便，導熱下行，給邪以出路。此方苦寒直折，不宜久用，患者年輕氣盛方可用之。熱度熾盛者可加白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英等，同時現代研究證明清熱解毒藥對幽門螺旋桿菌具有殺菌作用。

2.8清肝和胃

中青年女性患者，平素情志不舒，肝氣郁結，肝氣犯胃，易致肝胃郁熱。癥見：脅肋疼痛，胃脘部脹滿灼痛，疼痛與情緒關系密切，噯氣、呃逆，口干口苦，舌紅苔黃脈弦。胃鏡顯示，胃黏膜充血明顯，并常見黏膜下出血，十二指腸球部炎癥較重，潰瘍多見[5]，且多伴有膽汁反流；證屬肝胃郁熱。治宜清肝和胃。楊老師常投以小柴胡湯加減。方中柴胡、黃芩、清半夏和解少陽、清肝和胃。楊師運用小柴胡湯時三藥從不拆散，三者為小柴胡湯的主要藥物，本為和解少陽以治療邪在少陽半表半里證，老師卻將其疏肝和胃清熱，用于肝胃郁熱，氣機郁滯之胃脘灼熱脹痛，反酸不適等癥。臨證可加香櫞、佛手疏肝不傷陰；胃脘灼痛者加竹葉清熱。

3臨證特色

楊師認為胃熱的形成與以下原因有關：寒郁化熱、氣郁化火、濕熱蘊結、痰火搏結、飲食不節等，適時提出胃熱學說，善于運用清法治療脾胃病。在辨證論治的基礎上，常選用一些清熱藥對，以達事半功倍之效。

3.1黃連、吳茱萸

二者即左金丸，源自《丹溪心法》，治療肝經郁火犯胃，肝胃不和，癥見脅痛口苦，嘈雜反酸。臨床多用于治療反流性食管炎、慢性胃炎、胃潰瘍等。多重用黃連為君，清肝火，肝火得清，自不橫逆犯胃；亦清胃熱，胃火降則其氣自和，兩清肝胃，標本兼顧。然純用大苦大寒恐郁結不開，又折傷中陽，故又少佐辛熱之吳茱萸，一者疏肝解郁，以開郁結；一者反佐以制黃連之寒，使瀉火而無涼遏之弊；一者取其下氣和胃降逆；一者引黃連入肝經。一味而功兼四用，以為佐使，共收清瀉肝火，降逆止嘔之效。楊師認為反酸兼有舌紅苔黃者，屬于熱，本方最為適合。臨床使用時黃連與吳茱萸比例為6∶1，根據患者寒熱多少，靈活使用二者用量。

3.2柴胡、黃芩、半夏

三藥為小柴胡湯的主要藥物，本為和解少陽，治療少陽的半表半里證。而楊師將其疏肝和胃清熱，用于肝胃郁熱，氣機郁滯之胃脘灼熱脹痛，反酸不適等癥。此巧取于小柴胡，巧用于疏肝和胃清熱，巧合于肝喜疏泄而不過，胃喜清潤而不燥，是以取效奇焉。

4結語

楊師在深刻研究脾胃病病機的基礎下，主張胃熱學說，獨創清法治療脾胃病，臨床取得了很好的療效，楊師指出運用清法治療脾胃病時，臨床辨證必須抓住以下四點：(1) 舌紅苔黃，此是胃熱辨證的最直接依據；(2) 胃中灼熱；(3) 吞酸；(4) 胃黏膜的表現為充血、水腫，糜爛，具有中醫紅、腫、熱、痛的表現。抓住以上四點辨證，靈活地運用清法治療脾胃病，臨床往往可取到意想不到的效果。

參考文獻

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[3]曹銀爐. 據胃鏡征象辨治慢性萎縮性胃炎30例[J]. 安徽中醫臨床雜志, 2001, 13(1): 10-11.

[4]張林, 王忠鑫, 遲太升, 等. 胃鏡下慢性胃炎與中醫辨證分型的相關性研究[J]. 中國中西醫結合消化雜志, 2007, 15(2): 40-42.

[5]張曉琴. 膽汁反流性胃炎中醫辨證與胃鏡象關系初探[J]. 南京中醫藥大學學報, 1998, 14(3): 182.

(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期:2014-03-13)

【中圖分類號】R249

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.025

作者簡介：劉婷(1987- )，女，碩士，住院醫師。研究方向：脾胃病中醫藥防治。E-mail: liutingzc@163.com