林洪生教授治療惡性淋巴瘤經驗發微

鄭佳彬　王學謙　劉杰

100053　北京，中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤科[鄭佳彬(碩士研究生)、王學謙(博士研究生)、劉杰]

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·名醫心鑒·

林洪生教授治療惡性淋巴瘤經驗發微

鄭佳彬王學謙劉杰

100053北京，中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤科[鄭佳彬(碩士研究生)、王學謙(博士研究生)、劉杰]

【摘要】林洪生教授多年從事惡性淋巴瘤的中西醫結合治療，提倡腫瘤中醫藥分階段規范化的治療思路，強調在腫瘤治療始末以扶正培本為綱，在特定治療階段以解毒散結為要；提出了辨病與辨證相結合的治療理念和用藥方法，將惡性淋巴瘤的中西醫治療有機結合，提高療效，降低毒副反應；同時重視非藥物療法，關注患者心理、營養、生活等因素，充分體現了中醫藥在腫瘤治療過程中的特色和優勢。本文歸納介紹了林洪生教授治療惡性淋巴瘤經驗，為林教授學術思想的傳承與推廣提供一定參考。

【關鍵詞】林洪生；經驗思想；惡性淋巴瘤；中西醫結合療法

惡性淋巴瘤(malignant lymphoma,ML)是原發于淋巴結或結外淋巴組織和器官的免疫細胞腫瘤。其死亡率在發達國家全部惡性腫瘤排第7位，在發展中國家為第9位，發病率在所有惡性血液病中居首位。ML約占全人群惡性腫瘤的3%左右，中位發病年齡51～60歲，發病率隨年齡增長有持續上升的趨勢，是嚴重威脅人生命健康的惡性疾病[1]，醫學界目前尚無有效的根治手段。近年來，中醫藥參與下的淋巴瘤綜合治療取得了較好的臨床療效，最大限度地發揮治療的有效性。因此，如何規范化、最大化的發揮中醫藥在惡性淋巴瘤治療中的作用，成為了臨床研究的熱點。

導師林洪生教授從事惡性腫瘤的中西醫結合診療40余年，積累了豐富的臨床經驗。她在繼承余桂清教授等老一輩專家學術思想的同時，結合自己的臨床實踐，將中西醫治療優勢有機結合，強調在腫瘤治療過程中始終貫徹扶正培本的基本綱領，重視固護脾腎，通過對腫瘤患者陰陽氣血的扶助補益改善腫瘤患者的虛證狀態，從而達到防治腫瘤的目的[2]。提出在不同治療階段規范化中醫治療的原則，倡導中藥配合腫瘤手術，放、化療以達到減輕毒副作用，提高完成率，增加療效的目的，進而控制腫瘤發展，減輕臨床癥狀，提高生活質量，延長生存時間[3]。重視心理、營養、運動等多因素對疾病的影響，提倡將非藥物治療納入腫瘤治療體系，多方位、多角度對病人進行干預，努力改變患者不良的生活習慣[4]。筆者有幸跟隨林洪生教授臨證學習，受益匪淺，現將林洪生教授治療惡性淋巴瘤的經驗初步概括如下，與同道共勉。

1扶正培本為綱，解毒散結為要

1.1扶正培本是治療的基本原則

所謂扶正，就是扶助正氣，所謂培本，就是培植元氣，扶正培本實際上就是通過對腫瘤患者的陰陽氣血的扶助，補益與調節從而改善腫瘤患者的虛證狀態，達到防治腫瘤的目的。它不單指“虛者補之”，《內經》中提及的“燥者潤之”“衰者補之”“精不足者，補之以味”“形不足者，溫之以氣”“損者溫之”“勞者溫之”“下者舉之”均屬其列。

依據淋巴瘤的臨床表現，可以歸屬于中醫 “積聚”“瘰疬”“馬刀”“俠癭”“失榮”“石疽”“痰核”等范疇。中醫學對惡性淋巴瘤的論述，早在《靈樞·寒熱篇》就有論述：“寒熱瘰疬在于頸腋者……此結鼠瘰寒熱之毒氣也，留于脈而不去者也。”在病機方面，《靈樞·百病始生》指出“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”；隋代巢元方的《諸病源侯論》中即有“石癰者，亦是寒氣客于肌肉，折于血氣，結聚而成”；元·朱丹溪論述“痰挾瘀血，遂成窠囊”；清·鄒岳《外科真詮》亦曰“石疽…乃肝經郁結，氣血凝滯而成”；《醫宗必讀》認為“積之成者，正氣不足而后邪氣踞之”。雖然分別論述了濕、痰、毒、瘀、虛等因素在惡性淋巴瘤發病中的作用，但核心環節是“正虛”導致“正氣不足而后邪氣踞之”。

林教授在總結前人經驗后指出，惡性淋巴瘤是正氣內虛，痰、濕、瘀、毒搏結于經脈或五臟六腑所致的惡性腫瘤。在臨床辨證時，切不可因標癥顯著而一味祛邪，忽略了本虛之內因，治宜標本兼顧：在正虛為主要矛盾時，采用扶正為主、祛邪為輔；在邪盛為主要矛盾時，則應采用祛邪為主，但不可一味祛邪致使患者正氣不足，少輔扶正藥物，使邪氣不至留滯，正氣不至虧甚，故扶正培本的治療原則，應貫徹于整個腫瘤治療過程。而且當今社會，放、化療已經成為了現代醫學治療惡性淋巴瘤的主要手段，大多數臨床接診的病人，在初診時已經接受了化療、放療、造血干細胞移殖、氬氦刀、射波刀等手段的治療，形成了“獲得性內虛”體質，如若仍不分時宜的大劑量應用“以毒攻毒”中藥，非但不能有效控制腫瘤，反而會因攻伐太過，使腸胃受損，體質變差，自體免疫力下降，削弱了腫瘤自體免疫清除作用。林教授在扶正培本法中，尤重固護脾腎，認為脾為水谷運化之所，氣血化生之源，脾腎功能旺盛，氣血有源，則生命存根；若脾胃虧虛，氣血生化乏源，人的抗病能力就會隨之減弱，正如張景岳指出：“脾腎不足及虛弱失調之人多有積聚。”方藥多以黃芪，黨參、白術，防風健脾益氣固表，脾胃元氣不虛，則不能因虛受邪，且常配健脾消食藥，如雞內金、焦山楂、焦神曲等助納谷運化，或加入生姜、大棗、甘草等溫養脾胃之藥，以防止損傷脾胃。腎為真水、真火之臟，真水滋養肝木而生心火，真火扶助脾土而生肺金，因此如何培補都應以腎為根本，方中多以川續斷、懷牛膝、補骨脂、枸杞子滋水涵木，補益肝腎。

1.2解毒散結是治療的重要方法

林教授認為，在不同疾病階段，單純的扶正無法有效控制痰、濕、瘀、毒的化生，從而使“癌毒”進一步流注播散，使疾病預后變差。因而雖然扶正培本是治療腫瘤的根本，但在不同階段用藥時還要分清矛盾主次，如果補益不當，則會造成助邪傷正的結果。惡性淋巴瘤與其他惡性腫瘤相比，其最顯著的特點是多樣性，臨床特征以無痛性、進行性淋巴組織增生， 尤以淺表淋巴結腫大為特點，其多歸于中醫學認識中的痰結，而腫瘤痰結中往往兼夾瘀、毒、熱等多種病理因素，因而解毒散結時，常以浙貝母、山慈菇、夏枯草、葶藶子、桑白皮、法半夏等化散痰結，以莪術、三棱、桃仁、仙鶴草等散瘀化結，以白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮、郁金等清熱解毒。

由于惡性淋巴瘤可發生于全身各處淋巴結，決定了惡性淋巴瘤治療中引經藥物應用的重要性。《醫醫病書》：“藥之有引經，如人之不識路徑者用向導也。”林教授指出，“癌毒”病位于鼻咽、頸部者，可加羌活、桂枝、姜黃、桑枝等；病位于縱膈者，加桔梗，桑白皮，北沙參等；病位于腹腔內、腸系膜者，加蒼術、白芍、防風等；病位于腹股溝者，加牛膝、杜仲等。引經的使用可改變解毒散結藥物的作用方向或部位，使其作用側重或集中于特定的方向和部位，大大增強治療的靶向性。

2辨證與辨病相結合，辨證與分期相結合

由于腫瘤病性不同于其他疾病，諸多學者對于辨證與辨病的關系爭論紛紜。辨證是指辨別癥狀，根據四診所得的資料進行分析、綜合、歸納，以判斷疾病的原因、部位、性質，從而作出正確的診斷，為治療疾病提供依據；辨病，則是在病因學、病理學、生理學、解剖組織學等基礎上，充分地采集病人的病史，臨床癥狀和體征，以及實驗檢查、疾病的分類等為依據做出相應的診斷及治療。林教授學貫中西，重視西醫辨病與中醫辨證有機結合，在不拋離中醫辨證的基礎上，根據西醫辨病，明確惡性淋巴瘤起病隱匿、亞型繁多、發展緩慢等特點，早期對病人采取放、化療聯合中醫藥治療往往可收到良好的臨床療效；晚期的惡性淋巴瘤，當依據病情積極采取化療、造血干細胞移殖、手術、放療、氬氦刀、 射波刀等手段，中醫藥可以很好地彌補其弊端，緩解不良反應及并發癥，增強機體免疫力。林教授在大量臨床和研究基礎上，提出了以證候要素為核心的辨證方法，根據淋巴瘤的不同治療階段，將其不同的證候要素復合，進行辨證分型，倡導建立不同治療階段的復合證候要素辨證分型，將惡性淋巴瘤治療分為手術階段、化療階段、放療階段、單純中醫藥治療階段。

2.1手術階段

淋巴瘤的主要治療方法以放療和化療為主，外科治療的范圍有限。手術主要用于行病理活檢或用于分期性剖腹探查術。但原發于胃腸、腎臟、膀胱、睪丸、卵巢、子宮、皮膚、乳腺等處的惡性淋巴瘤宜早期手術切除，術后再輔以化療和放療。林教授認為，手術易耗氣傷血，術后患者或氣血虧虛或脾胃失和，患者在術后積極配合中醫藥治療，對于加速患者康復，增強體力，盡快為放化療創造條件均有不同程度幫助。

2.1.1氣血虧虛臨床出現手術后疲乏、精神不振、頭暈、氣短、納少、虛汗、面色淡白或萎黃，脫發，或肢體肌肉麻木、女性月經量少，舌體瘦薄，或者舌面有裂紋，苔少，脈虛細而無力者，治宜補益氣血，方予黃芪、黨參、太子參、防風益氣固表；雞血藤、阿膠珠、當歸、白芍、養血育陰；川續斷、補骨脂、懷牛膝、天冬補腎固本。

2.1.2脾胃虛弱術后患者出現食欲不振，腹脹，腹痛，大便或秘結或不成形，治療重點在于補氣健脾，方多予自擬“養胃方”：太子參、焦白術、枳殼、香附補中益氣，健脾行氣；半夏、竹茹、豬苓、茯苓化濕和胃；雞內金、焦山楂、焦神曲等健脾消食；生姜、大棗、甘草等調養氣血。

2.2化療階段

非霍奇金淋巴瘤在臨床治療中首選化學藥物治療，而霍奇金氏淋巴瘤ⅢA-B期，治療方案也以MOPPABVD等聯合化療為主，是國際上公認的標準性經典方案。中醫學認為化療藥物損傷人體氣血、精津，導致五臟六腑功能失調，表現為骨髓抑制、胃腸道不良反應，以及對心臟和肝、腎功能的影響。林教授認為，在化療階段合理搭配中醫藥治療，既可以減輕和改善這些不良反應，又能在一定程度上增加化療效果。化療結束后，攻補兼施，繼續中醫藥治療，可以使機體更快地恢復，防止復發轉移。化療階段的病人多見于以下幾證。

2.2.1脾胃不和胃脘飽脹、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹或腹泄，舌體多胖大，舌苔薄白、白膩或黃膩。多見于化療引起的消化道反應。治宜健脾和胃、化痰止嘔、滋補肝腎為法，脾胃氣虛較明顯則用“養胃方”加減；法半夏、竹茹、茯苓、砂仁等針對痰濕蘊結證，用于腫瘤本身引起或化療治療過程中有痰濕壅盛的惡心嘔吐等；腹脹，以香附、枳殼、大腹皮、露蜂房理氣和胃，腹痛加延胡索、川楝子；嚴重腹瀉，常用芡實、訶子、補骨脂、豆蔻溫補脾腎止泄。

2.2.2氣血虧虛癥同2.2.1，不同點為化療階段患者常常表現為不同程度的骨髓移植，外周血象下降。此時用藥除在補益氣血的基礎上，針對白細胞下降患者，酌情加熟地黃、山茱萸、女貞子、枸杞子、菟絲子健脾補腎輔助升白細胞；血小板下降患者，少佐淫羊藿、石韋等輔助升血小板；化療后出現肝臟毒性者加茵陳、五味子、虎杖等。

2.2.3肝腎陰虛午后潮熱，五心煩熱，盜汗，腰膝酸軟，倦怠乏力，形體消瘦，舌質暗紅、苔少，脈細數。治宜滋補肝腎，方中天麥冬，沙參、知母、玉竹滋陰生津潤燥；懷牛膝、續斷、山茱萸、補骨脂補益肝腎；澤瀉、丹皮、炒梔子泄熱除煩。

2.3放療階段

隨著新的REAL /WHO惡性淋巴瘤病理分類的廣泛應用和化療的研究進展，放射治療在非霍奇金淋巴瘤治療中的地位發生了很大的變化。放射治療是大部分早期低度惡性、惰性淋巴瘤的主要治療手段。其次，化療和放療綜合治療是早期彌漫性大B細胞淋巴瘤的標準治療原則。部分侵襲性淋巴瘤如鼻腔NK/T細胞淋巴瘤對化療抗拒，放療是主要治療手段或根治性治療手段，Ⅰ～ⅡA期鼻腔NK/T細胞淋巴瘤通過放射治療可取得好的療效[5]。中醫學認為放射線性屬熱毒，久作于人體，可出現口干喜飲、心煩易怒、口腔潰瘍、小便赤澀、大便秘結等氣陰兩虛或熱毒瘀結的癥狀。

2.3.1氣陰兩虛除肝腎陰虛證治宜滋補肝腎、滋陰生津等法外，熱毒多傷營血，靈活運用活血解毒中藥如莪術、郁金、蒲公英等藥，以緩解病人癥狀，改善病人生活質量。

2.3.2熱毒瘀結在放射線局部照射的部位，熱毒聚集，灼傷皮膚，臨床常表現為皮膚紅、腫、熱、痛，嚴重者局部破潰不愈。宜清熱解毒，方中金銀花、連翹、板藍根、黃芩、黃柏與滋陰潤燥之玄參、麥冬、生地黃等藥相配，消補兼施。對于破潰日久者，可用生肌玉紅膏于紗布蒸熱，敷于患處，待患處化膿消失換以四黃膏涂之，療效顯著。

2.4單純中醫藥治療階段

對于一些不適合或不接受手術、放療、化療的患者，或既往接受過手術、放療、化療，中醫藥維持治療的患者，如何針對此類人群有效地控制腫瘤生長，減輕癥狀，提高生存質量，延長生存時間是中醫藥的己之所長和優勢所在。在治療始終，除貫徹“扶正培本”的治療原則外，林教授提出辨主癥，辨標本虛實的辨證要點，氣滯痰結者以醋柴胡、陳皮、香附、枳殼、川芎等行氣化痰；痰濕凝結者以半夏、竹茹等化濕健脾，郁金、夏枯草、浙貝等散結消腫；寒痰凝滯者以熟地黃、附子、肉桂溫化寒痰；久病虛損型以牛膝、山藥、補骨脂、枸杞子等補益肝腎。同時在此階段，林教授強調在不違背中醫辨證原則的基礎上，有選擇性地應用現代藥理研究中有抗癌作用的中藥，往往收到良好的效果，其中如：金蕎麥、土茯苓、半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、預知子等藥的周期性合理應用，對于控制腫瘤發展、轉移均收到較好療效。

3重視非藥物療法，綜合多種康復手段

多年來，林教授一直十分重視非藥物治療手段在腫瘤治療中的應用。她認為腫瘤治療是一項多學科交叉、綜合的系統工程，是在臨床腫瘤學、心理學、營養學、社會學、運動醫學等多學科共同參與協作下進行的治療與教育兼顧的獨特醫療模式。

3.1心理因素

惡性淋巴瘤病程周期長、醫療費用昂貴、易出現復發和轉移，給患者身心乃至整個家庭都造成了很大的負面影響，導致患者自身情緒消極，出現抑郁、焦慮，進而誘發腫瘤或加速腫瘤的惡化。針對這些問題，林教授每在接診時，都會以親切和藹的語言與患者交談，耐心地講解腫瘤的發生、發展及預后的過程，注重溝通方式，言語親切婉轉，引導患者走出消極情緒，重新樹立戰勝癌癥的信心。另外，林教授時刻為病人著想，不開或少開昂貴藥物，盡量避免應用口感難于接受的藥物，在確保療效的前提下，為患者減輕了心理負擔和生理負擔，從而調動患者積極主觀能動性，形成良性循環。

3.2營養因素

惡性淋巴瘤屬于消耗性疾病，常出現不同程度的營養不良，導致患者出現消瘦、乏力、食欲不振，晚期常出現貧血、發熱和惡液質等，嚴重限制化、放療等腫瘤治療手段的運用，降低治療敏感性，影響生活質量，縮短生存時間。林教授主張“清淡飲食，科學搭配”，提倡主副搭配、葷素結合、宜清淡、新鮮、易消化的健康食譜。服藥期間除忌煙、酒、忌生冷、辛辣等會增重患者胃腸負擔的食物外，不必過多忌口，食后無不適，都可以適量食之，一方面避免了患者在長期消耗的情況下營養狀態再次受到限制，另一方面也緩解了患者的心理負擔，使患者生活趨于正常。

3.3生活因素

《黃帝內經·素問》：“上古之人，其知道者， 法于陰陽， 和于術數， 食飲有節， 起居有常，不妄作勞， 故能形與神俱， 而盡終其天年， 度百歲乃去。”林教授提倡患者“起居有節，科學運動”，通過生活習慣的改變增強患者體質。根據患者的具體情況，制定出適宜運動處方，如“八段錦”“五禽戲”等，既有益于腫瘤患者病體的恢復、身體素質的增強，又能對藥物治療起到積極的輔助作用。

林教授強調，中西醫結合不能僅僅停留在藥物治療層面，更要深入到患者的生活中去，最大程度地發揮中醫藥特點，逐漸引導病情向好的方面轉歸。

4小結

林教授對惡性淋巴瘤的治療經驗豐富，主張中西醫結合治療，提倡分階段規范化的治療思路，逐漸形成了一套以扶正培本為綱，辨病與辨證相結合的治療理論和用藥方法，重視患者心理、營養、生活等多方面的調節，以達到提高患者生存質量和延長患者生存時間的目的。林教授的臨床經驗為探索惡性淋巴瘤的規范化中西醫結合治療提供了一定參考。

參考文獻

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(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-05-04)

【中圖分類號】R249.2

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.029

作者簡介：鄭佳彬(1990- )，2009級七年制在讀碩士研究生。研究方向：中西醫結合治療腫瘤臨床與基礎。E-mail: 276731260@qq.com

基金項目：國家中醫藥管理局2013年度中醫藥行業科研專項(201307006)