李如奎教授從毒論治神經系統變性疾病

張家寧　李文濤　張凌凌

200071　上海中醫藥大學附屬市中醫醫院腦病科

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·名醫心鑒·

李如奎教授從毒論治神經系統變性疾病

張家寧李文濤張凌凌

200071上海中醫藥大學附屬市中醫醫院腦病科

【摘要】李如奎教授基于中醫傳統理論和多年的臨床實踐，認為臟腑功能失調后形成的瘀、痰、毒等病理產物為致病之關鍵，較早提出了“從毒論治”的學術思想，豐富了中醫傳統病因學說，有效指導了神經系統變性疾病的臨床治療。

【關鍵詞】李如奎；從毒論治；神經變性疾病

李如奎教授，主任醫師，上海市中醫醫院名中醫，腦病科學術帶頭人，中國中西醫結合學會神經科專業委員會顧問。李如奎教授從事中醫腦病臨床工作數十年，在治療神經內科疾病方面造詣頗深，尤其在從毒論治神經系統變性疾病方面積累了豐富經驗。

1“從毒論治”的基本觀點

1.1何為“毒邪”

李如奎教授在神經科疾病臨證實踐中感悟到某些疾病或由毒邪引起。毒邪致病依其來源不同分為外毒和內毒，李運倫[1]、謝穎楨等[2]指出毒有外侵和內生兩種，從而毒分內外的概念愈加明晰，得到公認。馬紅珍等[3]指出外來毒邪和內生毒邪在致病時互為因果，相互影響，相互促進。李如奎教授認為人老氣衰排毒乏力即可致??；或因七情內傷、飲食失宜、勞逸失度、自然衰老等致臟腑功能失調，形成瘀血、痰飲等病理產物，甚者可內生毒邪；或因本虛遇外邪六淫、內生五邪或痰飲、瘀血不能化解，反交織互結化生為毒。毒邪致病常為兇險重癥，奪人精氣，傷人元神，直犯巔頂，散至四末。例如中風、多發性硬化常猝然起??；運動神經元病、帕金森病等病在中樞，四肢失用。李如奎教授在神經科疾病臨證治療中注重由臟腑功能失調后形成的瘀、痰、毒等病理產物的毒害作用，認為人在老化過程中或一些慢性疾病在發生、發展過程中產生的瘀血、痰濁日久可以轉化為內毒。痰瘀互結，邪氣蘊結不解則很快化毒。風熱、風寒、氣滯、氣虛均可促進痰瘀互結，蘊積化毒，入髓犯腦。

1.2“毒邪”因何而生

李如奎教授認為：(1)年老氣衰，臟腑功能衰退，氣血運行不暢，氣滯血瘀，影響機體正常代謝，解毒排毒乏力，即可化生內毒；(2)陰虛內熱，灼津生痰，痰濁互結，痰熱、痰火也是一種毒邪；(3)現代社會環境污染、廢氣污水、化肥農藥、化工制品、輻射危害均為外毒，侵入人體，皆可致病。這些毒邪產物不能及時排出或化解，蘊結于腦，損傷腦絡或腦髓。腑氣不通，濁邪久留，可壅阻化毒?？傊钊缈淌谡J為神經科許多疾病，無論內傷或外感六淫或毒素起病，毒損元神或毒傷腦絡是其基本病機和關鍵的致病環節。基于這一觀點，運用中醫干預治療，應重視截斷毒邪滋生途徑以及解毒排毒、祛毒護腦這一重要法則。

1.3從毒論治的當代應用

李如奎教授針對神經科疑難疾病“從毒論治”的學術思想在諸如腦梗死、帕金森病、運動神經元病等許多神經系統疾病的診療過程中均有體現，并取得了良好的臨床效果。如中風急性期以標實為急，治當以清熱解毒、通腑解毒、化痰解毒等為主；恢復期、后遺癥期多為虛實兼雜，治當以通絡解毒、化瘀解毒、調理臟腑氣機等為主。鄒憶懷[4]結合中風病認為，突然波動、持續加重和病情的復發，是“毒損腦絡”的體現過程，不同病理階段所表現的痰濁、瘀血、毒邪的輕重不同，應正確地選法用方。所以李如奎教授所謂的解毒不是一個狹義的概念，其外延和內涵是極其豐富的，在臨證中需根據中風的不同階段當分別施以合理的解毒法。以李如奎教授研制的中藥中風Ⅰ號方為例，中風Ⅰ號方由知母、梔子、制大黃、澤瀉、生蒲黃、膽南星、(南)葶藶子、冰片等組成。其中，制大黃通腑瀉毒，釜底抽薪，如將軍闖關奪隘，列為君藥。輔以知母、山梔清熱解毒，澤瀉利水泄毒，蒲黃活血祛毒，膽南星、(南)葶藶子豁痰化毒，共為臣佐。冰片辛香走竄，清靈開竅，作為引經之使，引導諸藥直達病所。綜觀全方，既有活血化痰，瀉熱通腑，可緩解病人臨床癥狀，又處處以化毒排毒為主旨。據施慧芬[5]臨床研究中風1號方提示，中醫從毒論治急性腦梗死有一定療效。臨證實踐證明，將解毒法靈活變通運用于中風病中可以有效保護腦細胞，改善微循環，減輕中風癥狀，從而提高臨床療效。

2醫案舉隅

2.1帕金森病

患者，女，65歲，于2014年3月20日初診。主訴：右側肢體靜止性震顫6年伴運動遲緩。現病史：6年前患者出現右手不自主震顫，逐漸加重，向右下肢發展，目前下頜也抖，右側肢體動作緩慢、僵硬，表現為精細動作(如穿鞋等) 笨拙，乏力，納可，腹脹，寐差夢多，大便干結，小便可。目前每天服用多巴絲肼片2次，每次半粒。查體：神清氣平，表情淡漠，面色萎黃，頭項背彎曲，右手、下頜靜止性震顫，四肢肌張力增高，右側為重，肌力對等5°，小步態，兩上肢聯動差。舌紅苔黃膩，脈弦細?，F代醫學診斷：帕金森病。中醫診斷：顫病。證型：肝腎陰虛，痰熱風動。治則：滋補肝腎，養陰止顫，清熱化痰，瀉火泄濁。方用止顫湯加清熱解毒瀉下之品，處方：知母9 g、生地黃9 g、白芍12 g、鉤藤30 g、黃連9 g、佩蘭9 g、葛根27 g、虎杖30 g、郁金9 g、陳皮6 g、預知子9 g、合歡皮18 g、首烏藤30 g、海螵蛸18 g、黃芪12 g、甘草6 g，7劑，水煎服，每天1劑。1周后復診，訴脹除，便秘明顯改善；診見舌紅、苔薄黃膩，脈弦細。上方加黃芩9 g、野菊花9 g，囑2周后復診。患者不僅震顫和周身僵硬逐步減輕，失眠和便秘也得到了極大改善，后一直門診治療。

按帕金森病在中老年人群中多發，孫一奎在《赤水玄珠》中就曾提及“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多”。病本為肝腎陰虛，標實在痰熱風動。李如奎教授認為陰虛內熱，可生內毒灼傷腦髓，故應同用瀉毒化毒解毒諸法，減輕腦髓損傷，延緩病情發展。該患者病久毒盛，重用清熱解毒藥可取得較好療效。同時患者肝腎陰虛，氣血不足，筋脈肌膚，失于濡養，故面色萎黃，肢體拘謹。年老者多痰多瘀，瘀血常與痰濁并病，阻滯經脈，虛風內動，均可致肢體震顫強直、小步態。病久郁生化火為害，橫逆犯脾，故腹脹；痰熱內擾，擾動心神，則寐差夢多，陰津不足，腸失濡潤，大便干結。處方止顫湯化裁以滋補肝腎、養陰止顫為主治本，佐清熱化痰，泄火解毒而除標?！爸诡潨笔抢钊缈淌诙嗄曛委熍两鹕〉慕涷灴偨Y，由知母、白芍、丹參、鉤藤、黃芪、升麻、大黃等9味藥物組成，有益氣養陰、息風清熱、化瘀通絡作用[6-7]。觀此患者舌脈，陰虛較重，故加生地以增強養陰之功；重用鉤藤加強息風之效；患者肝郁化火為患較顯，故改升麻為葛根、改大黃為虎杖，且均重用以清火泄熱，加郁金、預知子、合歡皮、陳皮等以疏肝理氣解郁兼清化熱痰，患者病久毒盛，重用黃連、黃芩、野菊花、佩蘭等清熱解毒化濕濁，首烏藤養心安神。中藥治療帕金森病具有多靶點、多通道和整體調節機體功能的特點，通過李如奎教授的治療，大多數帕金森病患者臨床癥狀可得到一定改善，病程進展得以延緩，同時中藥還可起到良好的增效減毒的作用[8]。

2.2運動神經元病

患者，男，52歲，2012年2月23日初診。主訴：雙上肢無力3年余。現病史：2009年12月出現右手持物掉地，右手無力，以后逐漸加重，向上發展，并向左上肢發展，目前兩上肢近、遠端都無力，肌萎縮。華山醫院肌電圖：神經源性損害，累及上肢肌。目前下肢走路費力，抬頭費力，吞咽尚無明顯影響。查體：神疲乏力，兩上肢無力，肌肉萎縮，伴肌跳，食欲不振，小便淋漓不盡，大便干，夜寐尚可，伸舌居中，舌肌無萎縮，無纖顫，雙側肩胛肌萎縮，兩手臂也有萎縮，上肢近端肌力0～2°，遠端肌力3°，兩下肢肌力5°。舌紅苔黃膩，脈細弦?，F代醫學診斷：運動神經元病。中醫診斷：痿病。證型：脾腎虧虛，濕熱浸淫。治則：補脾益腎，清熱除濕解毒。予李如奎教授經驗方止痿湯加清熱解毒泄濁之藥，處方：黨參18 g、巴戟天18 g、淫羊藿18 g、黃芪18 g、白術9 g、黃連6 g、黃柏9 g、升麻9 g、白茯苓27 g、山茱萸9 g、佩蘭9 g、焦山楂15 g、海螵蛸15 g、甘草9 g，7劑，水煎服，每天1劑。1周后復診，肉跳有所緩解，便秘改善；舌脈如前，上方加片姜黃9 g。囑2周后復診，食欲、小便情況好轉，肉跳基本消失，大便正常。后一直門診治療，現癥狀仍未影響吞咽及講話。

按李如奎教授根據《景岳全書·痿證》所云“痿證之義，元氣敗傷則精虛不能灌溉，血虛不能營養者亦不少矣”，認為該病主要是由飲食不當，勞倦過度，久病失治等因素損傷脾胃或肝、腎，致氣血生化乏源或精血虧耗，筋脈肌肉失于濡養，肌萎肉削，又兼風寒濕熱以及外感毒邪，發為本病。治以培補脾腎為本，兼顧清除外感、內生毒邪。

此病例為李如奎教授治療運動神經元病長期隨訪，生存5年以上病例之一，患者病情發展緩慢，且存活時間長。患者為中年男性，平素飲食不當，后天失養，脾胃受損，氣血生化乏源，故見神疲乏力，脾氣不升，胃氣不降，清陽不升，濁陰不降，氣機乖亂，攝納無權，脾胃通降功能失常，脾胃之氣上逆，故食欲不振。腎藏精，主骨，腎精虧虛，精血不足，筋脈失于濡養，故至雙上肢抬舉無力，氣血津液虧虛，致使腸燥便秘，脾腎虧虛，濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司，故患者小便淋漓不盡。處方以止痿湯化裁而成，主補益脾腎，取陽明而潤宗筋，填腎精以充髓海，佐以清熱除濕，解毒化濁。重用黨參、黃芪、白術健運中氣為主藥，巴戟天、淫羊藿補腎填精益髓，加以黃連、黃柏、佩蘭清熱解毒化濕，白茯苓理氣健脾，山茱萸補腎固精縮尿，山楂行氣散瘀開胃，片姜黃活血行氣。全方重在峻養脾腎，佐以清熱解毒，理氣活血，標本兼治，收效益彰。

參考文獻

[1]李運倫.毒邪的源流及其分類詮釋[J].中醫藥學刊，2001，18(1)：44-45.

[2]謝穎楨，高穎，鄒憶懷.試論毒邪致病及證候特征[J].北京中醫藥大學學報，2001，24(1)：11-13.

[3]馬紅珍，張小云.毒邪與腎病發病關系探析[J].浙江中醫雜志，2006，41(4)：189-190.

[4]鄒憶懷.“毒損腦絡”學說的癥狀學研究思路探討[J].北京中醫藥大學學報，2006，29(7)：448-450.

[5]施慧芬.急性腦梗死從毒論治的臨床觀察[J].神經病學與神經康復學雜志，2004，1(2)：91-93.

[6]王煒為，李如奎.李如奎辨治帕金森病的經驗[J].江蘇中醫藥，2012，44(4)：9-10.

[7]張凌凌，李如奎，李文濤.李如奎教授診治帕金森病經驗[J].上海中醫藥大學學報，2015，29(2):1-3.

[8]李文濤，李如奎.帕金森病中醫治療之我見[J].陜西中醫，2006，27(3):315-317.

(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-08-17)

【中圖分類號】R249

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.030

作者簡介：張家寧(1989- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：中醫藥防治神經系統變性疾病。E-mail：zhangjianing0421@163.com通訊作者： 李文濤(1970- )，博士，主任醫師，碩士生導師。研究方向：中醫藥防治神經系統變性疾病。E-mail：lwt1132@163.com