ICU高齡患者脊柱手術(shù)后譫妄危險因素分析及護(hù)理干預(yù)

廖蓮梅　曾永吉

[摘要] 目的 分析術(shù)后譫妄發(fā)生情況及相關(guān)危險因素，為臨床護(hù)理提供指導(dǎo)。 方法 選擇2013年1月～2015年8月我科收治的70例高齡脊柱手術(shù)治療后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療的患者。采用ICU意識錯亂評估方法（CAM-ICU）進(jìn)行評估，收集患者相關(guān)資料，分析術(shù)后譫妄發(fā)生率及相關(guān)危險因素。 結(jié)果 70例患者中，男32例，女38例；平均年齡（70.1±5.8）歲；轉(zhuǎn)入ICU時33例未拔出氣管插管，37例已拔出。共有17例（24.3%）患者出現(xiàn)譫妄，平均發(fā)生時間為術(shù)后（1.5±0.9）d。譫妄組平均年齡較大（P=0.03），術(shù)前平均住院日較長（P=0.03）。手術(shù)時間及術(shù)中輸液量大于非譫妄組（P=0.02， P=0.01）；術(shù)后第2、3天鈉離子、氯離子較低，第3天鉀離子較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 ICU老年脊柱術(shù)后患者有較高的譫妄發(fā)生率，高齡、術(shù)前住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中補液、氣管插管、電解質(zhì)紊亂是其高危因素，圍手術(shù)期及時發(fā)現(xiàn)并糾正相關(guān)因素，加強護(hù)理措施，有助于減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 術(shù)后譫妄；脊柱手術(shù)；護(hù)理干預(yù)

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）01-109-04

[Abstract] Objective To analyze the occurrence condition of postoperative delirium， to provide guidance for clinical nursing. Methods To select 70 elderly patients who were received and treated with spinal surgery， and then were transferred to ICU in our hospital from January 2013 to August 2015. To select and evaluate on patients' related data adopt by ICU confusion assessment method （CAM-ICU）， to analyze the incidence of postoperative delirium and related risk factors. Results Of the 70 patients of male 32 cases and female 38 cases with the average age of （70.1±5.8） years， there were 33 cases tracheal intubation non-pullout and 37 cases tracheal intubation pullout when the patients were transferred to ICU. There were 17 patients（24.3%） had appeared postoperative delirium with the average occurrence time of （1.5±0.9） days. The average age was older（P=0.03）， the preoperative average hospitalization day was longer（P=0.03）， the operation time and the intraoperative transfusion quantities（P=0.02， P=0.01） were larger in delirium group compared with which in non-delirium group， the differences were statically significant. The sodium ion and chloride ion postoperative 2 days and 3 days were lower， and the potassium ion postoperative 3 days was lower， the differences were statically significant（P<0.05）. Conclusion The higher incidence of delirium after spinal surgery in ICU elderly patients has the high risk factors of age， preoperative hospitalization time， operation time， intraoperative fluid infusion， tracheal intubation， and electrolyte disorder. It is better to discover and correct the related factors during the perioperative period， to enhance the nursing measures， has contribute to reduce the occurrence of postoperative delirium.

[Key words] Postoperative delirium； Spinal surgery； Nursing intervention

譫妄是一種短暫出現(xiàn)的以意識、認(rèn)知及睡眠等功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，具有時間短、波動性和可逆性等特點[1]。在所有的譫妄類型中，術(shù)后譫妄（postoperative delirium， PD）是老年人全麻術(shù)后常見并發(fā)癥，不僅會延長機(jī)械通氣時間、ICU治療時間，增加墜積性肺炎、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率，還會增加醫(yī)療費用、加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至增加圍手術(shù)期死亡率[2-3]。目前已有較多文獻(xiàn)研究麻醉、髖部骨折、關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生率及相關(guān)危險因素[4-7]，然而，關(guān)于脊柱術(shù)后譫妄的危險因素及護(hù)理對策的相關(guān)研究較少，因此，本項回顧性病例對照研究的目的是：對我科收治的脊柱術(shù)后高齡患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，分析術(shù)后譫妄發(fā)生情況及相關(guān)危險因素，為臨床護(hù)理提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2013年1月～2015年8月我科收治的70例高齡脊柱手術(shù)治療后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療的患者。男32例，女38例；年齡60～86歲，平均年齡（70.1±5.8）歲；轉(zhuǎn)入ICU時33例未拔出氣管插管，37例已拔出。65例行多節(jié)段脊柱融合術(shù)，5例行前路頸椎間盤切除術(shù)。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生譫妄分為兩組：譫妄組及非譫妄組。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入年齡大于60歲，因退行性脊柱疾病行脊柱手術(shù)的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）脊柱腫瘤、嚴(yán)重脊柱創(chuàng)傷患者；（2）術(shù)前存在明顯腦部問題，包括腦挫裂傷、腦血管疾病、阿茲海默癥、帕金森氏病及精神器質(zhì)性疾病患者。

1.3 譫妄評估方法

采用ICU意識錯亂評估方法（ICU confusion assessment method， CAM-ICU）進(jìn)行評估，此量表包含4項指標(biāo)：（1）意識狀態(tài)的急性改變或波動；（2）注意力不集中；（3）思維紊亂；（4）覺醒程度改變，符合（1）+（2）+（3）或（1）+（2）+（4）者可診斷為術(shù)后譫妄。由主管護(hù)師應(yīng)用CAM-ICU對所有患者進(jìn)行每日2次（08：00～09：00，16：00～17：00）譫妄評估，直至出現(xiàn)陽性特征或轉(zhuǎn)出ICU，記錄譫妄出現(xiàn)時間及持續(xù)時間。

1.4 護(hù)理措施

常規(guī)護(hù)理：術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧；嚴(yán)密觀察患者生命體征、血氧飽和度、尿量；觀察并記錄傷口滲血、滲液情況，引流液的顏色及引流量。

飲食護(hù)理：補充足夠營養(yǎng)及水電解質(zhì)，對吞咽困難、不能進(jìn)食者，及時給予鼻飼營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。

睡眠護(hù)理：對睡眠紊亂的患者，護(hù)士應(yīng)為其提供舒適的床鋪，保持病房空氣新鮮、溫度適宜、環(huán)境安靜，創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。

疼痛護(hù)理：定時進(jìn)行疼痛評分，及時向管床醫(yī)生匯報患者疼痛情況，及時處理；督促指導(dǎo)患者按時服用止痛藥。

壓瘡護(hù)理：脊柱術(shù)后患者多需臥床，每天換班時，對皮膚是否受壓紅腫，床位是否舒適、干燥進(jìn)行檢查并記錄；定期軸線翻身，適當(dāng)輔助按摩；如患者出現(xiàn)大便失禁，需及時清理并保持肛周皮膚清潔干燥。如患者安置了導(dǎo)尿管，需定期進(jìn)行膀胱沖洗，預(yù)防尿路感染。

對于氣管插管患者，采取集束化干預(yù)策略（ABCDE Bundle），包括每日鎮(zhèn)靜中的喚醒（Awakening the patients daily）、呼吸同步（Breathing）、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的選擇和應(yīng)用（Choice）、譫妄的監(jiān)測和處理（Delirium monitoring）、早期運動和鍛煉（Early exercise）。對于發(fā)生譫妄的患者，定期測量體溫，如有發(fā)熱，應(yīng)予物理降溫或藥物降溫，遵醫(yī)囑輸液，記錄液體出入量，觀察輸液反應(yīng)，密切關(guān)注生命體征。同時對譫妄患者需進(jìn)行必要的束縛，防止自行拔出管道或墜床。

1.5 資料收集方法

通過查閱電子病歷、麻醉記錄及相關(guān)檢驗結(jié)果，收集患者一般資料，包括人口學(xué)資料（年齡、性別）、主要診斷、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中失血情況、麻醉方式及用藥情況、并存疾病、是否拔出氣管插管、是否安置尿管、水電解質(zhì)酸堿平衡情況等。

1.6 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計學(xué)處理

主要觀察指標(biāo)為患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，同時根據(jù)護(hù)理方式的不同、譫妄發(fā)生與否進(jìn)行亞組分析，同時進(jìn)行單因素及多因素邏輯回歸分析譫妄發(fā)生的危險因素。所有數(shù)據(jù)均由SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以（）表示，組間比較使用t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較使用x2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 譫妄發(fā)生率及出現(xiàn)時間

70例患者中，共有17例（24.3%）患者出現(xiàn)譫妄，10例出現(xiàn)于術(shù)后第1天，5例出現(xiàn)于術(shù)后第2天，2例出現(xiàn)于術(shù)后第3天，平均發(fā)生時間為術(shù)后（1.5±0.9）d。

2.2 譫妄發(fā)生的危險因素分析

2.2.1 術(shù)前危險因素 譫妄組平均年齡73.2歲，男7例，女10例；非譫妄組平均年齡71.2歲，男25例，女28例；譫妄組平均年齡大于非譫妄組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.03）。譫妄組術(shù)前平均住院日5.0d，非譫妄組術(shù)前平均住院3.5d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.03），提示隨著住院時間的延長，發(fā)生術(shù)后譫妄的機(jī)率也會增加。術(shù)前并存疾病、吸煙史兩組間無明顯差異。

2.2.2 術(shù)中危險因素 譫妄組平均手術(shù)時間（220.5±88.2）min，非譫妄組（165.0±68.7）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。譫妄組術(shù)中輸液量較非譫妄組多（1317.2±791.5）mL vs （849.3±472.2）mL（P=0.01）。手術(shù)部位麻醉方式兩組間無顯著性差異。

2.2.3 術(shù)后危險因素 譫妄組術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU時有13例患者未拔除氣管插管，非譫妄組術(shù)后20例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。譫妄組術(shù)后第2、3日的鈉離子及氯離子均低于非譫妄組，但鉀離子僅有第3日低于非譫妄組，均在正常值范圍內(nèi)。

3 討論

雖然有許多關(guān)于術(shù)后譫妄發(fā)生的病理生理機(jī)制假設(shè)的存在，但其發(fā)病機(jī)制目前尚未明了。相關(guān)的研究[8]提示術(shù)后譫妄的發(fā)生可能與圍手術(shù)期使用抗交感活性藥物誘發(fā)大腦的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。研究提示神經(jīng)傳遞介質(zhì)水平的改變，如膽堿能神經(jīng)介質(zhì)活性的降低、多巴胺神經(jīng)介質(zhì)活性的升高等與術(shù)后譫妄的發(fā)生相關(guān)，但此類神經(jīng)介質(zhì)間關(guān)系復(fù)雜，暫時未完全明了[9]。

研究報道術(shù)后譫妄的發(fā)生率介于10%～60%之間，特別是在老年骨科患者術(shù)后[1，10-12]。胡維等[1]對75歲以上老年髖部骨折手術(shù)患者122例進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，52例（42.6%）患者于術(shù)后7d內(nèi)發(fā)生譫妄，以活動過度型為主（50%）。張世瑤[10]通過觀察167例ICU機(jī)械通氣患者，即使使用了集束化護(hù)理措施，譫妄發(fā)生率仍高達(dá)58%。秦瑕等[11]對681例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，28例（4%）患者確診發(fā)生譫妄，多發(fā)生于術(shù)后24h（82%），且多位70歲以上老年人。Lee JK等[12]通過對81例70歲以上因退行性腰椎疾病行腰椎融合術(shù)后患者觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后譫妄發(fā)生率為13.6%。本研究中70例脊柱術(shù)后患者發(fā)生譫妄的患者為17例（24%），高于Lee等[12]所報道的發(fā)生率。其原因可能為：（1）多位高齡患者，平均年齡達(dá)70歲；（2）均為轉(zhuǎn)入ICU患者，病情危重，其中33例患者未拔除氣管插管。

術(shù)后譫妄常常是多種因素共同作用的結(jié)果，本研究結(jié)果提示可能與以下幾方面因素有關(guān)：（1）年齡，隨著年齡的增大，機(jī)體敏感性增加，自身代償能力降低，對于外界及體內(nèi)環(huán)境的變?nèi)菀渍T發(fā)大腦過度炎癥反應(yīng)；（2）術(shù)前住院時間，本研究提示隨著住院時間的延長，發(fā)生譫妄的風(fēng)險增加，說明預(yù)防術(shù)后譫妄的重要性；（3）術(shù)中輸入液體量及手術(shù)時間，手術(shù)時間越長、液體輸入越多，大腦皮質(zhì)越容易出現(xiàn)腫脹，更易發(fā)生譫妄；（4）術(shù)后氣管插管及電解質(zhì)平衡，ICU行機(jī)械通氣或未行機(jī)械通氣的患者中，譫妄發(fā)生率高達(dá)60%～80%[13]。本組病例中，術(shù)后第2、3天譫妄組患者的鈉、氯離子均低于非譫妄組，譫妄組第3天鉀離子低于非譫妄組，提示了電解質(zhì)紊亂與譫妄發(fā)生的相關(guān)性，低鈉血癥可導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，低鉀可以造成神經(jīng)-肌肉的應(yīng)激性降低，酸中毒時 ATP 生成減少，腦組織能量供應(yīng)不足，均可表現(xiàn)出中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[14]。

針對以上危險因素，護(hù)理團(tuán)隊可以采取相應(yīng)的干預(yù)措施。（1）術(shù)前護(hù)理評估，評估患者年齡、并存疾病、術(shù)前認(rèn)知能力、手術(shù)方式、術(shù)中預(yù)計失血量及手術(shù)時間，評估譫妄發(fā)生風(fēng)險，針對高危人群積極預(yù)防；（2）轉(zhuǎn)入ICU的患者，如進(jìn)行了機(jī)械通氣，需嚴(yán)格按照集束干預(yù)策略（ABCDE Bundle）進(jìn)行護(hù)理[15]。同時，提供鐘表或日歷，對患者進(jìn)行時間、地點、方向的訓(xùn)練，增加患者感知；維持環(huán)境安靜及適宜的夜間光線強度，創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境，保證患者充足睡眠，減少睡眠剝奪；（3）每日使用CAM-ICU量表評估，及時發(fā)現(xiàn)譫妄；（4）如患者能自行進(jìn)食，與患者家屬溝通定時提供飲食；如不能自行進(jìn)食，按時給予靜脈營養(yǎng)或鼻飼營養(yǎng)，保證患者充足能量攝入，避免水電解質(zhì)平衡紊亂；（5）準(zhǔn)確記錄輸入液體量級24h出入量，仔細(xì)觀察輸液反應(yīng)；（6）術(shù)后遵醫(yī)囑及時復(fù)查血氣、電解質(zhì)，遇到異常即使報告主管醫(yī)生，及時執(zhí)行醫(yī)囑；（7）滿足患者情感需求，保證家人定期探望。

ICU老年脊柱術(shù)后患者有較高的譫妄發(fā)生率，高齡、術(shù)前住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中補液、氣管插管、電解質(zhì)紊亂是其高危因素，圍手術(shù)期及時發(fā)現(xiàn)并糾正相關(guān)因素，加強護(hù)理措施，有助于減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。

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（收稿日期：2015-10-30）