檢驗(yàn)危急值的回顧分析與評估

潘建華　羅丹

[摘要] 目的 對檢驗(yàn)危急值歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧分析，評估危急值報(bào)告制度的適宜性和執(zhí)行效果。 方法 從實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)中篩選出2010～2014年的危急值數(shù)據(jù)，評估危急值項(xiàng)目發(fā)生率與分布、危急值數(shù)量和患者人次的關(guān)系、危急值的實(shí)驗(yàn)室周轉(zhuǎn)時(shí)間。 結(jié)果 共報(bào)告危急值31615件，發(fā)生率為0.34%；其中住院患者占86.42%，病區(qū)分布主要集中在ICU、血液科、心內(nèi)科、急診科及呼吸科，占86.88%；2012年前后兩次危急值周轉(zhuǎn)時(shí)間調(diào)查結(jié)果有明顯差異，抽查項(xiàng)目的平均TAT縮短了20min，有顯著改善。 結(jié)論 定期回顧分析危急值項(xiàng)目數(shù)據(jù)，是臨床實(shí)驗(yàn)室持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量、提高臨床診療水平、滿足患者安全要求的必要手段。

[關(guān)鍵詞] 檢驗(yàn)危急值；患者安全；實(shí)驗(yàn)室管理；實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)

[中圖分類號] R446 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）01-158-04

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the critical value of historical data， and evaluate the suitability and implementation of the results of the reporting system of the critical value. Methods The critical value data were selected in the laboratory information system from 2010 to 2014，laboratory turnaround time，the value of the incidence and distribution projects，the relationship between patient visits and the number of critical values of critical values was critically assessed. Results It reported 31，615 cases in critical value，the rate was 0.34%；among hospitalized patients accounted for 86.42%，ward distributed mainly in ICU，hematology，cardiology，emergency department and respiratory，accounting for 86.88%；after 2012 twice turnaround time critical values were significantly different findings，the average TAT project shortened checks 20min，had significantly improved. Conclusion The regular review of project data analysis critical value，is a necessary means to continually improve the quality of clinical laboratories to improve the clinical diagnosis and treatment，to meet the security requirements of the patient.

[Key words] Test critical value；Patient safety；Laboratory management；Laboratory information system

危急值（critical values）是指一旦出現(xiàn)這樣的檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)立刻報(bào)告給臨床醫(yī)師，提醒其立刻采取相應(yīng)的治療措施；否則將會因錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)而使患者的生命安全受到威脅[1]。自1972年危急值概念的首次提出，至2011年美國頒布《國家患者安全目標(biāo)》，經(jīng)過了40年的實(shí)踐和探索，已有完整的危急值管理和報(bào)告制度，美國病理家協(xié)會（CAP）以及國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）制定的臨床實(shí)驗(yàn)室認(rèn)證和認(rèn)可程序中明確規(guī)定了各醫(yī)院危急值的應(yīng)用范圍[2-4]；我國醫(yī)院協(xié)會也在《2007年患者安全目標(biāo)》[5]中指出，各醫(yī)院臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)本院的具體情況制定出具有專屬性的危急值項(xiàng)目和界限[6-7]。隨著全球?qū)ξ＜敝档恼J(rèn)識日趨深入[8]，危急值報(bào)告制度已成為綜合性大醫(yī)院的核心管理制度。長沙市中心醫(yī)院自2007年制定危急值報(bào)告管理制度，2008年底實(shí)現(xiàn)信息化報(bào)告，2013年8月在征求臨床專家意見的基礎(chǔ)上，對部分危急值項(xiàng)目和界限值進(jìn)行了調(diào)整，2014年8月修訂了危急值報(bào)告制度。本研究對長沙市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科自2010年1月～2014年12月對五年的危急值數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧分析與評估，以期為持續(xù)改進(jìn)危急值管理制度提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集長沙市中心醫(yī)院2010年1月1日～2014年12月31日的所有危急值原始數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括樣本號、申請科室、試驗(yàn)結(jié)果、接收時(shí)間、報(bào)告時(shí)間等。

1.2 檢驗(yàn)危急值的設(shè)置

根據(jù)第三版《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[9]，參照國際和國內(nèi)的調(diào)查報(bào)告[10-11]，并征求相關(guān)臨床科室的專家意見，制定危急值項(xiàng)目和界限，從2008年起執(zhí)行。

1.3 數(shù)據(jù)分析

將LIS系統(tǒng)中危急值相關(guān)數(shù)據(jù)導(dǎo)出至Microsoft Excel 2007中，逐一分析各檢驗(yàn)項(xiàng)目以及相關(guān)臨床科室的危急值。

2 結(jié)果

2.1 危急值的發(fā)生率

統(tǒng)計(jì)長沙市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科2010年1月1日～2014年12月31日共5年間的危急值總數(shù)及總檢測人次數(shù)（表1），共報(bào)告31 615件危急值，占總檢測數(shù)的0.28%。危急值檢出數(shù)量與檢出率總體呈上升趨勢，但2012年低于前兩年的水平，，僅為0.19%，這與醫(yī)院管理層調(diào)整核醫(yī)學(xué)科放免室到檢驗(yàn)科免疫室有關(guān)。危急值以住院患者為主，占83.42%，門急診患者僅占13.58%，門急診和住院患者危急值檢出數(shù)量總體呈上升態(tài)勢。

2.2 危急值的分布

檢驗(yàn)危急值的檢出主要產(chǎn)生于常規(guī)生化、血液學(xué)檢驗(yàn)和動脈血?dú)馊齻€(gè)亞專業(yè)，合計(jì)占總量的86.10%（圖1）。危急值的病區(qū)分布主要集中在ICU、血液科、心內(nèi)科、急診科及呼吸科，共計(jì)86.88%，見圖2。

2.3 危急值項(xiàng)目及發(fā)生情況

2010～2014年檢驗(yàn)危急值檢出率居前六位的分別是肌鈣蛋白Ⅰ、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、二氧化碳分壓、實(shí)際碳酸氫鹽、磷酸肌酸激酶。危急值的發(fā)生率為0.34%，見表2。

2.4 危急值項(xiàng)目的周轉(zhuǎn)時(shí)間

抽查2010年11月和2012年10月兩個(gè)月的危急值項(xiàng)目在實(shí)驗(yàn)室的周轉(zhuǎn)時(shí)間，見表3，兩次調(diào)查結(jié)果比較，常規(guī)生化的危急值項(xiàng)目TAT改善顯著，血鉀縮短40min，肌鈣蛋白Ⅰ縮短20min，血液學(xué)項(xiàng)目TAT縮短14～21min，抽查項(xiàng)目的平均TAT縮短20min。

2.5 危急值界限的評估

為了讓危急值管理制度更好地服務(wù)臨床，檢驗(yàn)科和醫(yī)務(wù)科定期組織臨床專家對本院的危急值項(xiàng)目和界限進(jìn)行評估。參加評估的臨床科室有重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、血液科、心內(nèi)科、急診科、呼吸科、腎內(nèi)科、兒科、消化科等。絕大多數(shù)科室對現(xiàn)行的危急值無意見，個(gè)別科室對危急值的項(xiàng)目和界限提出了意見，經(jīng)過評估查實(shí)、統(tǒng)計(jì)分析和咨詢臨床專家，我們修訂了危急值項(xiàng)目和界限，并由醫(yī)務(wù)科簽字認(rèn)可發(fā)布實(shí)施。

3 討論

1972年美國學(xué)者Lundberg首次提出危急值的概念，20世紀(jì)90年代危急值概念進(jìn)人中國，經(jīng)過了十多年的應(yīng)用，2007年國家衛(wèi)生計(jì)生委將危急值報(bào)告列入患者安全目標(biāo)，要求各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其實(shí)際情況，制定適合本單位的危急值項(xiàng)目和危急值報(bào)告制度，對危急值報(bào)告項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格質(zhì)量控制并提供咨詢服務(wù)[5]。衛(wèi)生計(jì)生委等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）亦對危急值報(bào)告提出明確要求，危急值管理在中國已成為重要的醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)，越來越多地受到各級醫(yī)院的重視。

我院2007年制定并實(shí)施危急值報(bào)告管理制度，從最初的單純手工記錄和電話報(bào)告到2008年LIS系統(tǒng)信息化報(bào)告，再到2014年實(shí)現(xiàn)LIS系統(tǒng)與申請醫(yī)師手機(jī)短信提示，經(jīng)歷了七年多時(shí)間。

本研究系統(tǒng)回顧了2010～2014年五年間的檢驗(yàn)危急值歷史數(shù)據(jù)，期望對科學(xué)管理危急值提供依據(jù)。五年間，檢驗(yàn)科報(bào)告的危急值占總檢測人次數(shù)的0.28%，其中住院患者占86.42%，門急診占13.58%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[12]。檢驗(yàn)危急值主要來源于常規(guī)生化、動脈血?dú)夂团R床血液學(xué)三個(gè)亞專業(yè)。危急值項(xiàng)目主要分布于ICU、血液科、心內(nèi)科、急診科及呼吸科。肌鈣蛋白I、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和二氧化碳分壓和實(shí)際碳酸氫鹽位居項(xiàng)目前五名。這與我院的規(guī)模和專科特色有關(guān)。

應(yīng)15 189實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可和醫(yī)院等級評審有關(guān)文件的要求，實(shí)驗(yàn)室與臨床應(yīng)建立溝通機(jī)制，就危急值報(bào)告制度定期交流。2012年增加肌鈣蛋白Ⅰ，2013年剔除尿素和淀粉酶，調(diào)整血鉀界限值2.6～2.5mmol/L，2014年增加凝血酶原時(shí)間，調(diào)整肌鈣蛋白I界限值0.1～0.5ng/L。危急值項(xiàng)目的增減和界限值的調(diào)整與實(shí)驗(yàn)室方法的改進(jìn)、臨床診療技術(shù)救治水平的提高以及醫(yī)院特色專科的影響力有關(guān)，是實(shí)驗(yàn)室與臨床密切協(xié)作、持續(xù)改進(jìn)的過程，其目的是減少不必要的危急值，讓真正的危急值“急”起來，以提高工作效率，滿足患者的安全需求。調(diào)整后兩個(gè)月內(nèi)隨訪重點(diǎn)科室，了解患者情況，確認(rèn)其安全性。經(jīng)過臨床調(diào)查，報(bào)告的檢驗(yàn)危急值與臨床患者情況的符合率達(dá)到了86%。為優(yōu)化危急值的報(bào)告路徑，2014年2月開通了危急值的短信平臺提示，申請醫(yī)師得以第一時(shí)間了解其患者的檢查情況，贏得寶貴的搶救時(shí)間。

危急值標(biāo)本的周轉(zhuǎn)時(shí)間對保證患者安全至關(guān)重要，縮短周轉(zhuǎn)時(shí)間意味著給危急患者多一份生存的機(jī)會。表3顯示，2010年11月平均周轉(zhuǎn)時(shí)間（中位數(shù)）為75min，常規(guī)生化和血液學(xué)危急值的TAT很難達(dá)到承諾的水平，實(shí)驗(yàn)室工作壓力很大。鑒于此，2011年3月增設(shè)急診檢驗(yàn)組，擴(kuò)大場地面積，更新全自動生化分析儀、血細(xì)胞分析儀、電化學(xué)發(fā)光儀，新配置血?dú)夥治鰞x及凝血分析儀等設(shè)備，增加工作人員數(shù)量，開辟急診通道，縮短急診標(biāo)本TAT時(shí)間。 2011年10月數(shù)據(jù)顯示，危急值的標(biāo)本周轉(zhuǎn)時(shí)間顯著改善，平均縮短20min。

綜上，臨床實(shí)驗(yàn)室危急值監(jiān)控與評估十分重要，由于多種原因，我國一直未能實(shí)現(xiàn)有組織的臨床實(shí)驗(yàn)室危急值網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控計(jì)劃[13-15]，因此實(shí)驗(yàn)室通過實(shí)施日常監(jiān)控，充分挖掘分析數(shù)據(jù)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身的問題，定期評估危急值項(xiàng)目、界限、報(bào)告路徑適宜性，有利于持續(xù)改進(jìn)，不斷提高管理水平。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Lundberg GD.When to panic over abnormal values[R].MLD Med LabObs，1972，4（1）：47-54.

[2] Dighe AS，Rao A，Coakley AB，et a1.Analysis of laboratory critical value reporting at a large academic medical center[J].Am J Clin Pathol，2006，125（5）：758-764.

[3] Centers for Medicare and Medicaid Services.Medicare，Medicaid and CLIA programs：regulations implementing the Clinical Laboratory Improvement Amendments of 1988（CLIA） HCFA：final rule with comment period[J].Fed Regist，1992，57（40）：7002-7186.

[4] International Organization for Standardization.ISO 15189：2007：Medical Laboratories：particular requirements for quality and competence[R].Geneva，Switzerland：International Organization for Standardization，2007.

[5] 中國醫(yī)院協(xié)會.2007年患者安全目標(biāo)[R].2006.10.21.

[6] Kost GJ.Table of critical limits[J].MLD Med Lab Obs，2004，36（13 Suppl）：6-7.

[7] Tillman J，Barth JH.A survey of laboratory "critical（alert） limits"in the UK[J].Ann Clin Biochem，2003，40（2）：181-184.

[8] Kost GJ，Hale KN.Global trends in critical values practices and their harmonization[J].Clin Chem Lab Med，2011，49：167-176.

[9] 葉應(yīng)撫，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].南京：東南大學(xué)出版社，2006：50.

[10] Howanitz PJ，Steindel SJ，Heard NV.Laboratory critical values policies and procedures：a college of American Pathologists Q-Probes Study in 623 institutions[J].Arch Pathol Lab Med，2002，126：663-669.

[11] 葛榮躍，張偉民.設(shè)置檢驗(yàn)科危急值和報(bào)告制度的重要性[J].江西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，2007，25（1）：55-56.

[12] 劉燦，王炳龍，林壽榕，等.臨床實(shí)驗(yàn)室危急值的應(yīng)用研究[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，36（6）：565-568.

[13] Valenstein PN，Wagar EA，Stankovic AK，et a1. Notification of critical resuhs：a College of American Pathologists Q-Probes study of 121 institutions[J].Arch Pathol Lab Med，2008，132（12）：1862-1867.

[14] 柴枝楠，張國強(qiáng).醫(yī)學(xué)危急值判讀與急救手冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012.

[15] 王培昌.危急值報(bào)告若干問題的商榷[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，36（2）：117-122.

（收稿日期：2015-10-23）