改良換藥法預(yù)防血液凈化導(dǎo)管RBSI的效果觀察

張小文　梁水英　周豐華　唐映蓮?呂美光

[摘要] 目的 探討改良換藥法預(yù)防血液凈化導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（RBSI）的效果。 方法 選取本院2013年7月～2015年7月血液凈化患者62例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組31例實(shí)施常規(guī)換藥法，觀察組31例實(shí)施改良換藥法，比較兩組導(dǎo)管RBSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 結(jié)果 觀察組全身癥狀發(fā)生率為0、局部癥狀發(fā)生率3.2%、導(dǎo)管RBSI發(fā)生率3.2%、導(dǎo)管日感染率1.0%均明顯低于對照組12.9%、19.4%、32.3%、17.2%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 改良換藥法可顯著降低血液凈化導(dǎo)管RBSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 改良換藥法；血液凈化；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

[中圖分類號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2016）01-223-03

[Abstract] Objective To explore the effect of modified dressing method in prevention of blood purification catheter related bloodstream infection （RBSI）. Methods 62 patients with blood purification in our hospital from July 2013 to July 2015 were selected and they were randomly divided into the control group and the observation group according to random number table，with 31 in each.Patients in the control group were received routine dressing method while patients in the observation group were received modified dressing method.Risks of catheter RBSI of two groups were compared. Results Incidences of systemic symptoms，local symptoms，catheter RBSI and catheter daily infection rate of the observation group were 0，3.2%，3.2% and 1.0% respectively，significantly lower than those of the control group 12.9%，19.4%，32.3% and 17.2% respectively.Differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Modified dressing method can significantly reduce risk of blood purification catheter RBSI.

[Key words] Modified dressing method；Blood purification；Catheter RBSI

血液凈化也可稱為透析（CRRT），是臨床常用的一種治療手段[1-2]。血液凈化時(shí)，患者需要留置多根導(dǎo)管，以提供必要的血液管路，但這也將患者處于導(dǎo)管RBSI高風(fēng)險(xiǎn)之中[3-4]。在治療過程中，皮膚微生物可以從置管部位遷移至皮下隧道，誘發(fā)感染，影響患者的治療效果，這也是常見的感染途徑[5-6]。因而換藥時(shí)，處理不當(dāng)有可能會(huì)引發(fā)導(dǎo)管RBSI的發(fā)生。此次研究選取血液凈化患者62例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，分別行常規(guī)換藥法與改良換藥法，對比分析導(dǎo)管RBSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2013年7月～2015年7月血液凈化患者62例，入選標(biāo)準(zhǔn)：入院后，患者均行深靜脈置管，給予患者建立頸內(nèi)靜脈通路，在置管前1d，行體溫、血常規(guī)及凝血功能檢測，確認(rèn)相關(guān)指標(biāo)正常，器材為雙腔直孔導(dǎo)管。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18歲以下或75歲以上；（2）合并有其他重大疾病，如嚴(yán)重心、肺、肝、腎損害者或精神病患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：已發(fā)現(xiàn)感染的患者，數(shù)次穿刺失敗的患者，疑似或確診患有慢性炎癥者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組31例，年齡21～70歲，平均為（56.2±8.4）歲，體質(zhì)量41～68kg，平均（57.2±5.6）kg，其中男19例，女12例。觀察組31例，年齡20～71歲，平均（56.4±7.9）歲，體質(zhì)量40～69kg，平均（57.0±5.8）kg，其中男18例，女13例。兩組一般資料年齡、體質(zhì)量、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)換藥法，用一張10cm×12cm的3M透明敷料，即在無菌操作下，導(dǎo)管置管成功后，使用安爾碘消毒皮膚，干燥后，將10cm×12cm的3M透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)和蝶形夾平貼于導(dǎo)管所在的皮膚上，簡稱為“常規(guī)法”。

觀察組實(shí)施改良換藥法，采用3M透明敷料（明尼蘇達(dá)礦業(yè)制造“上海”國際貿(mào)易有限公司），即在無菌操作下，導(dǎo)管置管成功后，首先使用安爾碘消毒皮膚，干燥后，在導(dǎo)管的上方放一塊2cm×2cm的無菌小紗布，然后將一張6cm×7cm的透明敷料對折，一半固定在導(dǎo)管下，另一半貼在皮膚上，再用一張10cm×12cm的透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)和蝶形夾，平貼于導(dǎo)管所在的皮膚上，與前一張透明敷貼對合，簡稱“三明治法”。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

導(dǎo)管RBSI的判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：依據(jù)2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)中修訂的《導(dǎo)管相關(guān)血行感染的診斷》，具備下述任一項(xiàng)，可證明導(dǎo)管為感染來源。（1）臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、置管部位紅腫、硬結(jié)、膿液滲出等。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：①導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU時(shí)，半定量導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果為陽性；導(dǎo)管節(jié)段≥1000CFU時(shí)，定量導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果為陽性，導(dǎo)管節(jié)段與外周血培養(yǎng)結(jié)果的微生物一致；②行定量血培養(yǎng)時(shí)，導(dǎo)管菌落計(jì)數(shù)∶外周血菌落計(jì)數(shù)≥5∶1；③行定性血培養(yǎng)時(shí)，導(dǎo)管培養(yǎng)陽性的出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽性的出現(xiàn)時(shí)間早2h以上；④導(dǎo)管出口膿液與外周血的培養(yǎng)結(jié)果為陽性，且微生物一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組全身癥狀與局部癥狀比較

觀察組全身癥狀發(fā)生率、局部癥狀發(fā)生率均明顯低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組導(dǎo)管RBSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較

觀察組導(dǎo)管RBSI發(fā)生率、導(dǎo)管日感染率均明顯低于對照組（P<0.05）。見表2。

3 討論

血液凈化是臨床常用的治療方案，利用了半透膜原理[8]，通過滲透壓，實(shí)現(xiàn)了各種代謝物質(zhì)和電解質(zhì)的轉(zhuǎn)移，能有效清除血液中的有毒有害成份，達(dá)到凈化血液的效果，還可有效糾正機(jī)體水及電解質(zhì)平衡。實(shí)現(xiàn)血液凈化的關(guān)鍵設(shè)備為透析器，這是各種物質(zhì)交換的場所，一定要嚴(yán)格控制透析液的流量、溫度，及時(shí)掌控脫水量、血液流量，給予患者有效的監(jiān)護(hù)，可確保治療的順利進(jìn)行。血液凈化操作較為繁瑣，需要護(hù)士熟練掌握，因而定時(shí)對護(hù)士進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)是必要的。

但實(shí)施血液凈化時(shí)，患者需要留置中心靜脈導(dǎo)管，用于給藥、監(jiān)護(hù)、血液凈化等治療，為患者提供了必要的血管通路，但也增加了患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。導(dǎo)管相關(guān)血流感染是血液凈化后常見病癥，在血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)，患者會(huì)出現(xiàn)菌血癥，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、低血壓等，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)時(shí)未見其他感染源。有研究顯示，導(dǎo)管相關(guān)血流感染在血液凈化時(shí)具有較高的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是由于皮膚細(xì)菌下移而造成的，因而對患者進(jìn)行有效的皮膚護(hù)理是非常必要的[10]。

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染不僅會(huì)延長患者住院時(shí)間，還會(huì)增加其病死率，更加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因而，采取有效的中心靜脈置管部位換藥方法，預(yù)防導(dǎo)管RBSI的發(fā)生是至關(guān)重要的[11]。目前，中心靜脈置管部位使用不同的換藥方法與導(dǎo)管RBSI關(guān)系的報(bào)道較少，本次研究血液凈化患者62例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，分別行常規(guī)換藥法與改良換藥法，對比分析導(dǎo)管RBSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)果顯示，觀察組全身癥狀發(fā)生率為0、局部癥狀發(fā)生率3.2%、導(dǎo)管RBSI發(fā)生率3.2%、導(dǎo)管日感染率1.0%均明顯低于對照組12.9%、19.4%、32.3%、17.2%，說明改良換藥法可顯著降低血液凈化導(dǎo)管RBSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。疾病控制中心（CDC）2011年最新修訂的血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防指南建議，使用透明敷料的短期CVC置管，至少應(yīng)每7天更換敷料。如果發(fā)現(xiàn)異常，例如插管部位存在壓痛感、出現(xiàn)了不明原因的發(fā)熱、血流感染等情況，要給予患者及時(shí)檢查，必要時(shí)可揭開敷料，停止治療。

吳曉琴等[12]研究發(fā)現(xiàn)，對ICU患者實(shí)施氯己定洗浴預(yù)防CRBSI的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行分析。干預(yù)組中心靜脈總置管日59963d，CRBSI感染86例；對照組總置管日61804d，CRBSI感染251例，結(jié)果顯示，氯己定洗浴可減少皮膚表面的暫居菌，顯著降低CRBSI的發(fā)生率，并能抑制其生長，從而降低CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)。劉輝等[13]研究發(fā)現(xiàn)，不同敷料取得效果治療效果是有差別的，3M透明敷料的主要優(yōu)點(diǎn)在于超薄、透明、防水，可清晰觀察穿刺部位狀況，但其弊端在于密閉太好，會(huì)造成局部溫暖潮濕，這是利于微生物生長的環(huán)境，一旦細(xì)菌侵入，就易發(fā)生感染，如果將其拉伸，將會(huì)造成張力性損傷。如果在置管部位換藥時(shí)，可預(yù)先放置碘伏小方紗，然后再使用透明薄膜敷料，這樣可以將滲血、滲液吸收，還不會(huì)對傷口造成損傷，可保持傷口組織完好，有助于減輕患者的疼痛感，能大大降低感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有重要的臨床意義。

保持貼膜的密閉性是預(yù)防感染的關(guān)鍵，陳永娟[14]研究發(fā)現(xiàn)，如果穿刺部位的皮膚太潮濕，也會(huì)造成敷料松脫，此時(shí)穿刺點(diǎn)會(huì)暴露，會(huì)間接增加感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)患者傷口可能被污染物侵襲，這也會(huì)增加感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因而CRBSI的發(fā)生并非完全為換藥本身所致，也可為其他因素造成。換藥時(shí)，要盡可能排查影響因素。丁瑾[15]研究發(fā)現(xiàn)，選擇60例深靜脈置管患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各30例。觀察組采用改良式換藥，用碘伏紗布覆蓋穿刺部位，再用無菌敷料覆蓋。對照組采用無菌透明薄膜覆蓋穿刺部位，比較兩組在透析期間導(dǎo)管感染發(fā)生率及導(dǎo)管留置時(shí)間。結(jié)果應(yīng)用碘伏敷料行深靜脈置管穿刺部位換藥，可降低導(dǎo)管感染發(fā)生率，延長導(dǎo)管留置時(shí)間。

綜上所述，改良換藥法可顯著降低血液凈化導(dǎo)管RBSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但此次研究也存在一定弊端，樣本量較少，仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究。

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（收稿日期：2015-10-22）