動脈栓塞術在創傷失血性休克中的應用

陳鵬　楊紅年　馬軍　杜立文

[摘要] 目的 探討動脈栓塞術在創傷失血性休克中的應用。 方法 回顧性分析2013年9月～2014年8月選擇我院收治的創傷失血性休克患者83例，其中38例患者采用動脈栓塞術為栓塞組，45例患者采用保守治療為對照組。觀察兩組患者輸血量、輸液量及休克糾正時間，并對預后情況進行比較，觀察兩組患者的死亡率。 結果 栓塞組患者的輸血量、輸液量及休克糾正時間明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。栓塞組患者的死亡率為2.63%，明顯低于對照組的6.67%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 對創傷失血性休克患者采用動脈栓塞術進行治療，可挽救患者生命，提高存活率，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 動脈栓塞術；創傷失血性休克；病例對照；出血

[中圖分類號] R713；R719 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）01-226-03

[Abstract] Objective To study the application of arterial embolization in traumatic hemorrhagic shock. Methods 83 patients with traumatic hemorrhagic shock， who were received and treated in our hospital from September 2013 to August 2014，were retrospectively analyzed，thereinto，38 cases were treated with arterial embolization as embolization group，and 45 cases were treated with conservative therapy as control group.To observe the volume of blood transfusion，the transfusion quantities，and the correct time of shock of the two groups，and to compare the prognosis condition，to observe the mortality rate of the two groups. Results The volume of blood transfusion，the transfusion quantities，and the correct time of shock in embolization group were lower than which in control group，the differences were statically significant（P<0.05）.The mortality rate in embolization group 2.63% was obviously lower than which in control group 6.67%，the differences were statically significant（P<0.05）. Conclusion Arterial embolization in the treatment of patients with traumatic hemorrhagic shock，could salvage patients' life，improve survival rate，is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Arterial embolization；Traumatic hemorrhagic shock；Case-control；Hemorrhage

創傷失血性休克為臨床上常見的急癥，骨折、脾破裂、四肢多發性損傷及上消化道出血等會導致腹、盆部動脈及其分支損傷引起大出血，從而導致失血性休克的發生[1-2]。對此類患者必須及時搶救，發現出血點及時止血，否則易出現失血性休克，危及患者生命。臨床醫生在治療時，因血管損傷破裂位置深，不能很好地顯露，單純手術止血困難、風險也較大[3-4]。本研究對2013年9月～2014年8月我院在創傷失血性休克患者中采用動脈栓塞術進行治療的效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年9月～2014年8月選擇我院收治的創傷失血性休克患者83例，其中男56例，女27例，年齡18～42歲，平均（36.7±6.5）歲。骨折17例，脾破裂19例，四肢多發性損傷9例，上消化道出血23例，小腸出血10例，支氣管擴張（結核）大咯血內科保守治療無效5例。其中38例患者采用動脈栓塞術為栓塞組，45例患者采用保守治療為對照組。患者術前均簽署知情同意書。兩組在年齡、性別、骨折類型等方面比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

對照組：患者行保守治療，常規消毒，靜脈通路迅速建立，輸血抗休克，穿刺頸內深靜脈及肢體周圍淺靜脈，留置導尿管。給氧，同時保持呼吸道通暢。肉眼能看見的出血部位立馬加壓包扎或者行填塞止血。對生命體征密切進行監測。必要時請其他科室醫師進行會診，會診后行急診或行擇期手術。

栓塞組：患者皆采用動脈栓塞術，所有患者采用改良式seldinger 技術，穿刺患者的右側或者健側股動脈，或者腹腔干動脈，在成功以后把5F 動脈鞘置入，經黑泥鰍超滑導絲引入5F 導管，在透視下，插管至腹主動脈干。首先行動脈DSA 造影，對各級分支動脈血管進行觀察，出血血管表現為造影劑外溢，一但發現出血部位立即用黑泥鰍導絲引導導管至靶血管，非靶動脈分支盡可能避開，無法避開時，則采用微導管超選擇插管，導管到位后對出血部位立馬實施栓塞[5-7]。采用明膠海綿顆粒作為栓塞劑，至栓塞劑栓塞出血血管近端。術中繼續輸液或輸血維持血容量。DSA造影沒有發現血管造影劑外溢現象時，證明栓塞止血獲得成功，拔管，送ICU觀察。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者輸血量、輸液量及休克糾正時間，并對預后情況進行比較，觀察兩組患者的死亡率。所有患者隨訪2～6個月。

1.4 統計學方法

應用SPSS17.0進行統計分析，用（）的形式表示計量資料，采用t檢驗，計數資料用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者輸血量、輸液量及休克糾正時間比較

栓塞組患者的輸血量、輸液量及休克糾正時間明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者預后比較

栓塞組患者的死亡率為2.63%，明顯低于對照組的6.67%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。栓塞組有1 例術后因因DIC及多器官衰竭死亡，對照組術后有3例術后因DIC 及多器官衰竭死亡，其余所有病例隨訪未發現嚴重的并發癥。

2.3 兩組患者舒適度情況比較

栓塞組患者的總舒適率為95.00%，明顯高于對照組的85.00%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

嚴重創傷特別是在伴有一定量出血時常引起休克，稱為創傷性休克（traumatic shock）。損傷性休克多見于一些遭受嚴重損傷的患者，如骨折，擠壓傷、大手術等。血漿或全血喪失至體外，加上損傷部位的出血、水腫和滲出到組織間隙的液體不能參與循環，可使循環血量大減，至使受傷組織逐漸壞死或分解，產生具有血管抑制作用的蛋白分解產物，如組織胺，蛋白酶等，引起微血管擴張和管壁通透性增加，也使有效循環血量進一步減少，組織更加缺血[8-9]。

搶救創傷失血性休克的關鍵是：及早作診斷，同時采用快速建立靜脈通道，快速擴容、輸血，積極抗休克的同時準備手術，及時糾正各種并發癥。（1）簡單、明了、迅速了解病史，估計受傷部位出血情況及休克程度，使各種搶救措施更有針對性[10-12]。（2）保持呼吸道通暢，充分吸氧：創傷失血性休克患者常有不同程度的缺血、缺氧，應及時松開患者衣扣，清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，給予高濃度的氧的吸入，提高血氧飽和度，改善缺氧狀態，糾正缺氧對機體造成的損傷。（3）迅速補充血容量，恢復有效循環。

對于失血性休克而言，處理原發病的主要目的是止血。在補充血容量的同時，應盡快止血。一般可先采用暫時止血的措施（如肢體開放性外傷，可用止血帶暫時止血等），待休克初步糾正后，再進行根本的止血，在難以用暫時止血的措施控制出血時（如肝、脾破裂等），應主相關科室會診，邊抗休克邊準備手術，做到及時手術，徹底止血，切除或修補破裂的臟器，個別危急出血多的患者，可采用邊抗休克輸血邊麻醉緊急手術的方案，在抗休克中應注意水、電解質及酸堿平衡[13-14]。

動脈栓塞術適用于不能控制的出血外科性、內科保守療法不能控制的出血性疾患或者是經動脈給與加壓素也不能充分止血時。例如骨盆外傷、支氣管動脈出血、上消化道出血等。

一體化救治模式著重于對多發創傷患者救治的全過程，在多發創傷患者的生理潛能已瀕臨耗盡時，若再繼續實施其他復雜性手術，即使手術能夠成功完成，患者也會終因生理潛能耗盡而死亡。因此，嚴重多發創傷患者救治成功與否并不僅僅在于手術恢復解剖關系，而取決于對嚴重內環境紊亂的全面快速的糾正，在嚴重多發創傷一體化救治模式下，更加注重對患者生理潛能的保護和對內環境的糾正[15-16]。

本研究中，栓塞組患者的輸血量、輸液量及休克糾正時間明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。栓塞組患者的死亡率為10.52%，明顯低于對照組的33.33%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。因此，采用DSA先行動脈造影以確定出血部位，再行選擇性動脈栓塞止血，能準確、有效、安全地達到止血目的，而且損傷小、操作簡單，為創傷及自發性并大出血、失血性休克的最佳治療方案之一。

[參考文獻]

[1] 王戰朝.現代創傷與急救[M].北京：科學技術出版社，1996：39-42.

[2] 楊志寅，楊震.危重病搶救技術[M].上海：上海科學技術出版社，2001：220.

[3] 瞿玉興，長谷川利雄，中岡伸哉，等.應用血管栓塞術治療骨盆骨折大出血[J].中華骨科雜志，1996，16（11）：672-674.

[4] 尹昌林，文亮，劉明華，等.急診介入止血術在盆部創傷伴失血性休克救治中的應用[J].中國急救醫學，2006，26（6）：465-466.

[5] Sarin EL，Moore JB，Moore EE，et al.Pelvic fracture pattern does not always predict the need for urgent embolization[J].J Trauma，2005，58（5）：973-977.

[6] Frevert S，Dahl B，Lonn L.Update on the roles of angiography and embolisation in pelvic fracture[J].Injury，2008，39（11）：1290-1294.

[7] 李建春，李明，梁兵.持續有創動脈壓監測聯合持續CVP監測在創傷失血性休克患者搶救中的應用[J].中國醫藥指南，2012，10（26）：548-549.

[8] 溫振杰，劉建凌，陳軍.高滲鹽液體復蘇、限制性液體復蘇及常規液體復蘇在創傷失血性休克中的應用效果比較[J].中國實用醫藥，2015，10（15）：10-12.

[9] 黎顯瑞，謝泳丹，黃萬昌，等.骨盆骨折伴失血性休克骼內動脈造影與栓塞止血 的療效分析[J].中國傷殘醫學，2013，21（4）：98-99.

[10] 李晉波，李璐，左可見.聚明膠肽與羥乙基淀粉在創傷失血性休克中的應用比較[J].華西醫學，2010，25（8）：1415-1417.

[11] 林正秋，王偉良，楊國敬，等.經導管動脈栓塞術治療骨盆骨折大出血的病例對照研究[J].中國骨傷，2010，23（9）：679-682.

[12] 高小紅.雙重加壓穿刺外周靜脈置管術在失血性休克中的應用[J].當代護士，2012，2（中旬刊）：141-142.

[13] 畢素軍，喻永龍，崔安琴，等.血管栓塞術在失血性休克救治中的應用[J].當代醫學，2012，18（6）：28-30.

[14] 惠本軍，張慶橋，喬風雷，等.經導管選擇性靶動脈栓塞治療復雜創傷性動脈出血臨床價值[J].醫學影像學雜志，2013，23（3）：454-456.

[15] Manson T，O'toole RV，Whitney A，et al.Young-Burgess classification of pelvic ring fractures：does it predict mortality，transfusion requirements，and non -orthopaedic injuries？[J].J Orthop Trauma，2010，24（10）：603-609.

[16] 韓旭東，付守忠，黃曉英，等.髂內動脈栓塞術治療骨盆骨折伴失血性休克效果分析[J].南通大學學報（醫學版），2014，34（11）：63-65.

（收稿日期：2015-10-20）