重癥監護病房實施持續質量改進對醫院感染的影響

周廣玉，陳齡

(萬寧市人民醫院護理部，海南萬寧571500)

重癥監護病房實施持續質量改進對醫院感染的影響

周廣玉，陳齡

(萬寧市人民醫院護理部，海南萬寧571500)

目的探討重癥監護病房(ΙCU)實施持續質量改進措施對醫院感染發生率的影響。方法采用前瞻性調查方法對2012年7月至2014年6月入住我院ΙCU＞48 h的患者進行醫院感染目標監測。將2012年7月至2013年6月入住ΙCU的366例患者設為對照組，2013年7月至2014年6月入住ΙCU的556例患者為干預組，分析總結對照組醫院感染的特點及相關因素。干預組在對照組實施醫院感染控制措施的基礎上，針對ΙCU醫院感染發生的相關因素采取相應的持續質量改進措施，如強化手衛生教育和監管、加強多重耐藥菌患者管理、縮短導管留置時間等，然后分析比較兩組院感指標的差異。結果實施干預前后，分別發生醫院感染33例和20例，醫院感染率分別為9.02%和3.60%，差異有統計學意義(P＜0.05)；發生呼吸機相關性肺炎分別為17例和6例，呼吸機相關性肺炎發病率分別為19.56‰和4.87‰，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論根據發生醫院感染的相關危險因素，針對性地提出并落實相應的持續質量改進措施，能夠顯著地降低醫院感染的發生率。

重癥監護病房；目標監測；質量改進；醫院感染

重癥監護病房(ΙCU)是急危重癥患者集聚的場所，患者大多身體虛弱、免疫力低下，有研究報道ΙCU醫院感染的發生率高達32.14%[1]。醫院感染不僅加重患者病情，且導致平均住院日延長和住院費用增高，因此采取有效的醫院感染控制措施，盡量減少或避免醫院感染的發生是當前關注的熱點。本研究針對萬寧市人民醫院ΙCU院感發生的高危因素提出并落實質量改進措施，比較改進前后醫院感染發生率的差異，探討質量改進措施對降低醫院感染發生的有效性，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料對2012年7月1日至2014年6月30日入住ΙCU超過48 h及轉出ΙCU小于48 h的患者進行醫院感染目標性監測，將2012年7月至2013年6月入住ΙCU的366例患者設為對照組，2013年7月至2014年6月入住ΙCU的556例患者為干預組，在此期間發生的醫院感染納入ΙCU醫院感染統計分析。

1.2 方法按照衛生部《醫院感染監測規范》，對入住重癥監護病房的全部患者進行醫院感染目標性監測。每日上午8時由醫院感染監督員記錄ΙCU日志[2]，包括當日新入院人數、患者總數、有創呼吸機使用人數、中心靜脈導管留置人數、保留導尿管人數、醫院感染病例數，每月計算醫院感染發生率、呼吸機相關性肺炎發生率、導尿管相關尿路感染發生率和中心靜脈導管插管相關血流感染發生率。

1.3 醫院感染預防措施的實施

1.3.1 對照組該組患者執行《醫院感染預防與控制標準操作規程》中關于醫院感染預防控制的相關措施[3]。由醫院感染監督員隨時觀察醫務人員的各項操作，及時發現問題，予以指出整改，每月質控會議上反饋目標監測的結果，利用石川圖對對照組進行根因分析總結找出ΙCU醫院感染及導管感染的相關因素。

1.3.2 干預組該組患者保持上述醫院感染預防控制措施的基礎上，針對對照組根因分析的ΙCU醫院感染控制的薄弱環節，實施持續質量改進：①對每個ΙCU的員工強化進行手衛生教育；②每個月公示手衛生暗訪的結果；③多重耐藥菌患者一旦確診后立即進行床旁隔離，專物專用，同時研究組成員每天對隔離措施進行督查；④研究組成員每天對留置的導管進行評估，盡早拔管。

1.4 醫院感染診斷標準醫院感染的診斷參照衛生部《醫院感染診斷標準》[4]進行診斷。呼吸機相關性肺炎(VAP)的診斷參照中華醫學會呼吸病學分會制訂的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[5]進行診斷。

1.5 統計學方法應用SPASS 16.0統計軟件進行數據分析，率的比較采用χ2檢驗，重點分析ΙCU在質量改進措施實施前與實施后醫院感染相關指標的變化，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫院感染高危因素通過利用石川圖對對照組進行根因分析發現，ΙCU醫院感染的高危因素除患者方面的因素外，主要為醫務人員手衛生意識薄弱、洗手依從性差、多重耐藥菌患者管理欠規范未嚴格落實床旁隔離措施、未每日對導管留置的必要性進行評估導致留置導管時間長、無菌操作不規范等。

2.2 醫院感染發生率醫院感染預防在質量改進措施實施前，ΙCU入住患者366例，總住院日數2 621 d，發生醫院感染33例，醫院感染率為9.02%，日感染率為1.26%；質量改進措施實施后入住患者556例，總住院日數2 985 d，發生醫院感染20例，醫院感染率為3.60%，日感染率為0.67%；實施醫院感染預防質量改進措施前后醫院感染率及日感染率均顯著性降低，差異有顯著統計學意義(P＜0.01)。

2.3 導管相關感染發生率對照組和干預組患者的呼吸機使用總天數分別為869 d和1 230 d，呼吸機相關性肺炎發生17例和6例，呼吸機相關性肺炎發生率為19.56‰和4.87‰，差異均有統計學意義(P＜0.05)；導尿管使用總天數分別為1 600 d和2 067 d，導尿管相關尿路感染發生9例和3例，導尿管相關尿路感染發生率為5.62‰和1.45‰，差異有統計學意義(P＜0.05)；中心靜脈插管的天數分別為1 430 d和2 127 d，中心靜脈導管相關血流感染發生4例和5例，中心靜脈導管相關血流感染發生率為2.79‰和2.35‰，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

入住重癥監護病房的患者病情危重合并嚴重的基礎疾病(神經系統疾病[6]、呼吸系統疾病[7]、糖尿病、惡性腫瘤等)，導致抵抗力降低，且各種侵入性治療(手術、使用有創呼吸機、中心靜脈插管、插入尿管等)操作削弱了皮膚黏膜的屏障作用，為正常菌群的移位及外界病菌侵入機體提供了條件，增加了醫院感染的風險[8]。本研究中，對照組ΙCU醫院感染發病率為9.02%，主要原因包括醫護人員手衛生依從性差，手衛生的必要性及重要性認識不足[9]，多重耐藥菌患者未分區管理，未嚴格執行床旁隔離措施，醫務人員未相對固定，未每日評估導管留置的必要性等。干預組針對上述原因持續實施相應的持續質量改進措施：高強度集中培訓手衛生知識，要求醫務人員在“二前三后”[10-11]嚴格執行手衛生，同時每個月公示手衛生執行的暗訪結果，多重耐藥菌患者設置醒目的隔離標識、單間隔離、專物專用，改進護士和護工排班的模式：在專人護理的基礎上，分組管理固定的床位，避免多重耐藥病菌通過醫務人員的手在整個ΙCU傳播。與對照組相比，干預組醫院感染發生率降至3.60%(P＜0.05)。

ΙCU醫院感染發生率高，主要為呼吸機相關性肺炎、導尿管相關尿路感染、中心靜脈導管相關血流感染，是由于ΙCU醫院感染的風險與各種導管插管和侵入性操作增多有關[12]。本研究中針對導管相關的醫院感染采取目標性監測，發現對照組及干預組均以呼吸機相關性肺炎為主，對照組發生率為19.56‰，低于周啟俠[13]采用集束化干預措施預防呼吸機相關性肺炎前的發生率為25.4‰的研究結果。本研究發現，對照組呼吸機相關性肺炎發生率高，除了人工氣道使上呼吸道喪失正常的生理功能，寄生于口咽部的細菌易經氣管插管蔓延至肺部，以及鼻胃管容易引起誤吸等危險因素[14]外，還與醫務人員手衛生依從性差、氣管插管留置天數延長[15]、多重耐藥菌未實施分區管理等薄弱環節有關。干預組在對照組的基礎上，由醫院感染監督員督促在無禁忌的前提下抬高患者床頭保持在30°～45°的半臥位，利用重力作用減少胃食管返流，減少誤吸引起的呼吸機相關性肺炎的危險[16]；并將口腔護理次數由每日2次增加至4次。同時持續采取相應質量改進措施：(1)加強手衛生相關知識的培訓、每月公示手衛生執行情況的暗訪結果；(2)每日評估脫機指征，盡早拔出氣管插管，縮短導管的留置時間[7]；(3)實施多重耐藥菌患者的規范分區管理，嚴格實行專物專用、固定責任護士等接觸隔離措施。干預組呼吸機相關性肺炎發生率降至4.87‰，較對照組明顯降低(P＜0.05)。

本研究中導尿管相關尿路感染發生率對照組為5.62‰,低于易文華報道的7.46‰[17]，分析發現主要與導尿管留置時間長、護工在搬動患者過程中沒有對導尿管實施夾閉，使病原菌逆行引起感染有關。通過持續采取相應的干預措施：(1)嚴格掌握插管指征，每日評估膀胱功能盡量縮短導管使用天數；(2)嚴格執行無菌操作技術；(3)加強對護工的監管和教育，嚴格規范患者搬動過程中的導尿管護理。干預組導尿管相關尿路感染發生率為1.45‰，與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

通過目標性監測發現對照組中心靜脈導管相關血流感染發生率為2.79‰，主要與穿刺置管時是否采用最大的無菌屏障、更換敷料時的無菌操作、留置時間長短、穿刺部位有關，與林娟等[18]實施持續質量改進后的平均感染率相近；干預組發生率為2.35‰，較對照組雖有所下降，但差異無統計學意義(P＞0.05)。針對上述因素的改進措施應繼續進行，并繼續分析是否存在其他危險因素。

在對重癥監護病房開展醫院感染的目標性監測基礎上，通過使用持續質量改進的管理工具對監測結果進行分析，總結醫院感染及導管相關感染的危險因素。針對性地提出并落實相應的質量改進措施，如強化手衛生教育和監管、加強多重耐藥菌患者管理、縮短導管留置時間等，可有效控制醫院感染的危險因素，顯著降低醫院感染發生率，達到縮短患者住院時間、降低醫療費用、提高患者生存率的目的。

(志謝：本研究得到重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸ΙCU的劉雨村和張祖莉老師的大力支持，一并表示感謝)。

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R473.6

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1003—6350（2016）13—2232—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.13.062

2016-01-05)

周廣玉。E-mail：g2002m@163.com