強直性脊柱炎中醫治法的時機選擇問題

王守金　李記泉　王　巍

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【學術論著】

強直性脊柱炎中醫治法的時機選擇問題

王守金李記泉王巍△

強直性脊柱炎(AS)是一種主要累及中軸關節的慢性炎癥性疾病，晚期可導致畸形、殘疾，嚴重影響患者的生活質量。中醫治療強直性脊柱炎取得了較好的療效，但在中醫治法的選擇上，還存在著一定的盲目性。現從文獻的角度，通過對近10年文獻的整理分析，歸納出針灸聯合中藥治療強直性脊柱炎的應用時機，以期為臨床更有效的應用中醫治法治療強直性脊柱炎，提供指導與參考。

強直性脊柱炎；病因病機；中醫治法；時機

強直性脊柱炎(AS)是一種以侵犯脊柱為主，并可不同程度地累及骶髂關節及其周圍關節的慢性進行性疾病。西醫學根據X線檢查可將本病分為早、中、晚三期，根據疾病的發展過程可將其分為活動期和穩定期。本病病因至今不明，因此尚無針對本病的特異性治療辦法。近年來，中醫辨證綜合治療本病，取得了較好的療效。現就本病的活動期和穩定期，中醫辨證分型治法時機問題概述如下。

1　病因病機

中醫學無“強直性脊柱炎”病名，但根據其臨床表現，多將本病歸屬于“痹證”范疇，具體隸屬于骨痹、腎痹。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……以冬遇此者為骨痹……病久而不去者，內舍于其合也……故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。”正虛衛外不固，是痹證發生的內在基礎；感受外邪，是痹證發生的外在條件；邪氣痹阻經脈，為其基本病機。

王培榮等[1]通過對相關古典醫學著作的研究，認為先天不足，肝腎虧虛，督脈失于濡養，風寒濕諸邪乘機侵襲督脈，致使督脈氣血凝滯，筋骨失養，是AS的病因病機。朱秀惠等[2]認為AS 屬中醫絡病范疇，“督絡瘀阻”為本病的基本病機，瘀阻日久，“絡息成積”是本病病因。王瑞科等[3]則認為先天不足，肝腎虧虛，臟腑內蘊伏毒而又感受風寒濕邪是AS 活動期的病因；而濕熱毒邪痹阻經絡、流注骨節則是AS 活動期的主要病機。李奇等[4]從中醫證候逆向分析，認為AS急性發病期的病機是寒、熱、濕、瘀痹阻，AS慢性遷延期的病機則是腎陽虧虛和肝腎不足。

總之，AS活動期基本病機是寒、濕、熱、瘀痹阻，AS穩定期則是腎陽虧虛和肝腎不足。

2　分期分型標準

2.1西醫分期標準參照《強直性脊柱炎的疾病活動性、功能狀況及預后的評價》[5]將AS分為活動期、穩定期。

活動期指標：晨僵≥30 分鐘；因疼痛、僵硬而影響睡眠；外周關節炎；血沉(ESR)≥30 mm/1h(魏氏法)；C-反應蛋白(CRP)≥20 mg/L；血清IgA ≥3.9 g/L；脊柱痛；正常呼吸時胸痛或頸活動時疼痛或僵硬；晝或夜間雙臀痛。

若無上述活動性指標則為穩定期。

2.2中醫辨證標準中醫辨證分型標準遵照2008年中華中醫藥學會發布的《中醫內科常見病診療指南·西醫疾病部分》[6],分為寒濕痹阻證、濕熱阻絡證、瘀血阻絡證、腎虛督虧證、肝腎陰虛證。

2.3西醫分期與中醫辨證關系馮興華教授[7]認為活動期以濕熱阻絡證多見，穩定期以腎虛督虧為主，而瘀血則貫穿始終。莫成榮教授[8]認為活動期多表現為濕熱阻絡，偶見寒濕痹阻證，穩定期則以腎虛督虧，肝腎不足為主，而各期都兼有瘀血證候。

因此，活動期包括寒濕痹阻證、濕熱阻絡證，穩定期包括腎虛督虧證、肝腎陰虛證，而瘀血阻絡證暫放于活動期探討。

3　分期辨證治療時機

3.1活動期

3.1.1寒濕痹阻證此型證見腰骶、脊背酸楚疼痛，痛連頸項，伴僵硬和沉重感，轉側不利，陰雨潮濕天加重，得溫痛減，或惡寒怕冷，或伴雙側腰部冷痛，舌質淡，苔薄白膩，脈沉遲。治當以散寒除濕、溫經通絡之法。

具體治法包括中藥、針刺、灸法等。如王慧等[9]用風濕正痛丸，治療本病30例，有效率86.7%。張俊英等[10]以針刺華佗夾脊穴與督脈穴，治療本病40例，總有效率90%。王凡星等[11]用隔姜灸(大椎、腰陽關、腰俞、腎俞、命門)結合按摩治療本病60例，有效率100%。但是，王虹[12]采用麝斑散在督脈輔灸作為治療組，其有效率(94.76%)高于單純針刺組(86.67%)。因此，灸法療效優于針刺。而于紅梅[13]治療本病，以針灸聯合具有散寒除濕、溫經通絡作用的中藥(如淫羊藿、熟附片、狗脊、杜仲、白芍、羌活、獨活、威靈仙、烏梢蛇、蜈蚣等)作為治療組，臨床療效(97.78%)明顯高于單純中藥對照組的84.00%。可知，針灸中藥的結合療法療效要優于單純中藥療法。

所以，本病之寒濕痹阻證的治療應以灸法為主，可根據臨床聯合針藥治療。

3.1.2濕熱阻絡證此型證見腰骶、脊柱、髖部酸痛，僵硬，重著，活動不利，或伴膝、踝等關節紅腫疼痛，或見煩熱，口苦，胸脘痞悶，小便黃赤，舌紅，苔黃膩，脈濡滑而數。治以清熱解毒、利濕通絡之法。

具體治法以針刺、中藥治療多見。單純內服湯藥即有較好療效。如胡蔭奇等[14]用強脊清解湯(黃柏、苦參、忍冬藤、半枝蓮、萆薢、山萸肉、狗脊、杜仲、白芍、穿山龍、青風藤)治療本病35例，總有效率88.57%。單純針刺療法，效果亦佳。如劉光亭[15]以巨針通督補腎針刺(大椎透懸樞穴、腎俞、足三里、三陰交)治療本病98例，總有效率95%。張杰等[16]應用針刺(穴取：膈俞、脾俞、腎俞、章門、京門、水溝、大椎、三陰交、氣海、委中)治療本病36例，有效率94.4%。而何慶勇[17]以針刺結合內服中藥作為治療組治療本病，總有效率80%，明顯高于單純中藥對照組(56.1%)。因此，針藥結合療法的療效要優于中藥。

可見，本病之濕熱阻絡證的治療應以針刺或針藥結合為主。

3.1.3瘀血阻絡證此型證見腰背疼痛劇烈，固定不移，轉搖不能，夜間尤甚，有時需下床活動后才能重新入睡，晨起肢體僵硬明顯，或有關節屈曲變形，舌質暗或有瘀點或瘀斑，苔薄白或薄黃，脈弦澀。治以活血祛瘀，通絡止痛。陳海鵬等[18]采取督脈刺絡放血療法，采用梅花針叩刺出血后拔火罐，穴取大椎、身柱、陶道、靈臺、至陽、筋縮、脊中、懸樞、命門、腰陽關、脊柱關節阿是穴，每次選取2～4個穴位，每周2次，8次為1個療程，2個療程后休息1周接下一療程，共4個療程，治療本病50例，總有效率92%。陳有國[19]采取刺絡拔罐治療本病50例，取穴風池、大椎、命門、脊柱關節阿是穴，有效率100%。

可見，本病之瘀血阻絡證的治療應以刺絡放血為主。

3.2穩定期

3.2.1腎虛督虧證此型證見腰骶、脊背、髖部、頸部酸痛，冷痛，痛勢隱隱，喜溫喜按，勞累或遇寒加重或見關節強直，屈伸不利；或伴腿膝酸軟無力，或肌肉萎縮，或畏寒肢冷，或大便稀溏，小便清長，舌淡，苔薄白，脈沉細弱。治以溫腎補督、祛痹通絡之法。

此型以中藥、灸藥療法治療多見。單用中藥內服即可取得較好療效。如周時高等[20]以益腎溫督小復方顆粒(鹿角霜、狗脊、熟地黃、桑寄生、桂枝等)治療本病30例，總有效率93.3%。伍良知等[21]以強督治僂湯加減治療本病47例，總有效率93.6%。如再配以灸法，其療效更好。如章玲艷等[22]以對照組用補腎強督治僂湯內服，治療組在對照組的基礎上結合督灸治療，結果顯示，治療組的有效率為94.4%，優于對照的70.0%。

因此，本病之腎虛督虧證的治療應以中藥為主，并配以灸法。

3.2.2肝腎陰虛證此型證見腰骶部、脊背酸痛伴下肢隱痛，轉側受限甚則關節強直變形，屈伸不利，或有四肢酸軟乏力，肌肉萎縮，或有雙目干澀疼痛；可伴消瘦，咽干口渴，頭暈目眩，盜汗耳鳴，心煩失眠，面色潮紅，手足心熱，舌質紅，苔少或薄黃，脈弦細數。治以補益肝腎、通絡止痛之法。

此型針灸治法比較少見，多以中藥湯劑治療為主。如婁玉芹教授[23]依據滋補肝腎、壯骨強筋的治法自擬方劑(補骨脂、骨碎補、獨活、白芍、生地黃、熟地黃、蒺藜、山萸肉、烏梢蛇、蜈蚣、穿山甲、威靈仙、桂枝、雞血藤、尋骨風、續斷、伸筋草、紅花等)，治療本證，獲得較好的臨床療效。尹巖巖[24]以補腎通痹湯(熟地黃、鹿角膠、桑寄生、杜仲、鹿含草、大血藤、葛根、白術、川芎、金銀花、土鱉蟲、蜈蚣等)，治療本病30例，總有效率93.3%。

所以，本病之肝腎陰虛證適合中藥治療。

4　討論

AS活動期，以邪實為主要矛盾。風寒濕熱等邪氣，痹阻經脈，是發病的主要機理。此期病位在肢體經脈、筋肉等表淺局部，治當以祛風、散寒、除濕、清熱之法為主。臨證多以直接作用于患病局部或遠端腧穴的針刺或艾灸，結合內服中藥湯劑等聯合療法，作為主要干預手段。然而，由于針刺和艾灸作用原理不同以及病邪性質不同，導致針刺和灸法對此期不同證候具有特殊療效。《素問·至真要大論》曰：“寒者熱之。”灸法以溫熱刺激為主，具有助陽通經、袪散寒邪、回陽固脫的作用。故灸法較適宜本病活動期的寒濕痹阻證。《靈樞·小針解》曰：“邪勝則虛之者，言諸經有盛者，皆瀉其邪也。”針刺具有疏通經絡、扶正祛邪、調和陰陽的作用，故針刺適用于AS活動期的濕熱阻絡證。《靈樞·小針解》云：“宛陳則除之者，去血脈也。”刺絡具有退熱瀉火、祛瘀通絡的作用，故刺絡適用于AS活動期的瘀血阻絡證。

AS穩定期，以正虛為主要矛盾。腎虛督脈空虛、氣血陰陽不榮、經脈筋骨失養，是發病的主要機理。此期病位在肝腎等較深的臟腑，治當以溫陽散寒、滋補肝腎為主。針刺補益力量不足，且往往難以企及病所，正所謂“針之不及，灸之所宜”。再如《靈樞·邪氣藏腑病形》曰：“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調以甘藥。”故臨證多以藥物或灸藥結合治療為主；肝腎陰虛證多以具有滋補肝腎的中藥湯劑為主，而腎虛督虧證多以灸藥結合療法為主。

綜上所述，本病中醫治法(針刺、刺絡、灸法、中藥)的應用時機是，活動期以針灸為主，可適當結合中藥，而穩定期當以中藥為主，可適當結合灸法。針刺適合AS活動期之濕熱阻絡證，刺絡適合AS活動期之瘀血阻絡證，灸法適合AS活動期之寒濕痹阻證，中藥適合AS穩定期之肝腎陰虛證。針藥結合適合AS活動期之濕熱阻絡證。灸藥結合適合AS穩定期之腎虛督虧證和AS活動期之寒濕痹阻證。

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Opportunity Selection of Traditional Chinese Medicine in The Treatment of Ankylosing Spondylitis

WANG ShoujinLI JiquanWANG Wei△

(College of Acupuncture and Massage, Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Liaoning, Shenyang 110847, China)

Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic inflammatory disease mainly involving joint axis, can result in deformity and disability, and seriously affects patient's quality of life in later period. The traditional Chinese medicine in the treatment of ankylosing spondylitis has achieved good curative effect, but in the opportunity selection of traditional Chinese medicine, there is certain blindness. From the perspective of literature, through the analysis of literature in recent 10 years, this article summed up the application opportunity of acupuncture and moxibustion medicine in the treatment of ankylosing spondylitis, in order to provide reference and guidance for traditional Chinese medicine in the effective treatment of ankylosing spondylitis in clinical practice.

Ankylosing spondylitis; Etiology and pathogenesis; Therapy of traditional Chinese medicine; Opportunity

遼寧中醫藥大學針灸推拿學院(沈陽 110847)

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10.3969/j.issn.1003-8914.2016.13.001

1003-8914(2016)-13-1839-03

(本文校對：王穎2015-10-20)