崔述生旋轉牽拉復位法治療小兒橈骨小頭半脫位經驗

盧國明　石　玥　姜孟家

(北京市海淀區萬壽路社區衛生服務中心，北京　100036)

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崔述生旋轉牽拉復位法治療小兒橈骨小頭半脫位經驗

盧國明石玥△姜孟家1

(北京市海淀區萬壽路社區衛生服務中心，北京100036)

【摘要】橈骨小頭半脫位是小兒常見疾病之一，以4歲以內幼兒最為常見。崔述生，主任醫師，教授，在治療傷科疾病方面經驗豐富，尤其是在小兒傷科領域，造詣頗深。本文介紹崔老師運用旋轉牽拉復位法治療小兒橈骨小頭半脫位經驗。

【關鍵詞】脫位；橈骨；手法，骨科；名醫經驗；崔述生

橈骨小頭半脫位為小兒常見疾病之一，俗稱“肘錯環”“肘脫環”，多因牽拉引起，故又稱“牽拉肘”，以4歲以內幼兒最為常見。左側多于右側，男孩多于女孩。

崔述生，主任醫師，教授，第四批北京市百名名老中醫，北京中醫藥“薪火傳承3+3工程”崔述生名老中醫工作室負責人，從事臨床及教學工作40余載，醫術精湛，在治療傷科疾病方面經驗豐富，尤其是在小兒傷科領域，造詣頗深。筆者有幸跟隨崔老師學習3年，得其教誨，受益頗多。茲將崔老師運用旋轉牽拉復位法治療小兒橈骨小頭半脫位經驗介紹如下。

1發病機制

Fournier于1671年首先對橈骨小頭半脫位進行了描述: 多由小兒肘關節處于伸直，前臂旋前位突然受到牽拉所致[1]。而Ogden等認為，橈骨小頭關節面與橈骨縱軸有一定傾斜度，傾斜度的大小與前臂旋轉活動有關，其變化會影響環狀韌帶的上下活動，在前臂旋前及旋后位，這種傾斜度的可變性則使其易于脫位[2]。現代醫學指出，小兒4歲以前橈骨小頭發育尚不完全，橈骨頭與橈骨莖幾乎相等。肘關節周圍的肌肉、韌帶發育較差，關節囊也較松弛。當腕手被向上提起旋轉時, 肘關節囊內負壓增加, 使薄弱的環狀韌帶或部分關節囊嵌入肱骨小頭與橈骨頭之間, 當取消牽拉力以后, 橈骨頭不能回復到正常的解剖位置, 而是向橈側移位, 從而形成橈骨頭半脫位[3]。

中醫學則認為，肢體的運動有賴于筋骨的功能活動。“筋”是對筋絡、筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、關節囊及關節軟骨等的總稱。小筋附于骨處，大筋聯絡關節，故筋能夠司關節運動。“骨”系指人體立身之主干。《素問》有云“腎者……精之處也，其華在發，其充在骨”，而脾具有主肌肉、主四肢的生理功能。崔老師認為,小兒具有“臟腑嬌嫩，形氣未充”的生理特點，其腎氣未固，脾胃薄弱，筋骨未堅，故在外力的作用下，小兒關節極易發生脫位損傷。

2診斷依據

崔老師根據《中醫骨傷科學》[4]中診斷標準并根據臨床經驗、病史、臨床癥狀及查體對本病診斷：①患肢有被牽拉外傷史或極度旋轉史。②患兒哭鬧，患側肘關節微屈，前臂輕度旋前，患肢不肯舉動，肘關節不敢屈伸，常以健側手扶住傷肢。被動屈肘時患兒因疼痛而哭鬧，肘關節無明顯腫脹，無畸形。③患側橈骨小頭部有壓痛，肘關節橈骨小頭部手下有空虛感。④患兒常拒絕別人觸動傷肢及檢查，不能伸手拿物，不敢上舉，不能做摸頭、摸鼻等動作。

崔老師指出，在診斷疾病時應首先詳細詢問致傷原因，不可只重視上肢受牽拉的病史，而對跌仆等其他病史不甚了解或忽視，必要時拍X線片協助診斷，以便與肘關節軟組織損傷、橈骨小頭骨折及肱骨外髁骨折等鑒別，以免延誤病情。

3手法治療

崔老師認為，小兒橈骨小頭半脫位確診后應即刻整復，具體操作：家長抱住患兒與醫者面對而坐，術者以一手托住患兒肘部并用拇指抵住橈骨小頭，另一手握住患兒腕部，兩手協調用力，先內旋前臂同時屈肘至最大限度，繼而伸肘牽拉并稍加牽引力，然后外旋前臂，外旋的同時以拇指向內上推擠橈骨小頭，常聽見“咯噔”聲，說明復位成功。手法操作要點為旋轉牽拉、外旋同時拇指向內上方推擠，要求穩、準、柔、快，力爭一次整復成功。盡量避免反復操作，一者患兒哭鬧不予配合，二者局部肌肉緊張增加整復難度。

崔老師認為，橈骨小頭半脫位的發生，以環狀韌帶發育較差、關節囊較松弛為其解剖基礎，前臂的旋前或旋后體位為其發病條件，故在治療時選擇了旋轉牽拉復位法。在旋轉牽拉復位操作過程中，要邊旋轉邊牽拉，此時橈骨小頭發生旋轉，自軸線內移[5]，環狀韌帶及橈側韌帶緊張，二者牽拉嵌入橈關節間隙的環狀韌帶，使其解除嵌頓，從而使橈骨小頭恢復正常解剖位置。此外，抵在橈骨小頭上的拇指向內上推擠應與外旋前臂同時進行，兩者相錯用力，力量要到位。整復手法操作要穩，定點要準，用力要柔，速度要快，復位后患兒可伸手接東西，做摸鼻、揮手等動作，證明痊愈。

4驗案舉隅

張某，男，3歲。因晨起穿衣時突然哭鬧。其母代述：晨起后為患兒穿衣，穿左側衣袖時患兒突然哭鬧，不肯讓觸碰左側上肢，不肯活動上肢，遂來就診。查體：患兒左側上肢輕度屈曲，雙側上肢對比，左側上肢肘關節輕度腫脹，患兒拒絕觸診，活動受限。診斷：左側橈骨小頭半脫位。予旋轉牽拉復位法,操作方法同前。10 min后復查，局部無壓痛，囑患兒做揮手動作，患兒活動自如。

5體會

小兒橈骨小頭半脫位的發病內因基于小兒局部生理解剖特點，外因則是不當的旋轉牽拉，詳細詢問其發病過程對病情的判斷及鑒別診斷十分重要。崔老師結合小兒生理解剖特點，巧妙運用旋轉牽拉復位法，在一旋一拉一推間，將橈骨小頭復位。治療時應根據患兒的具體身體情況，采用適度的力量，手法應輕靈，充分利用其生理解剖特點，雙手緊密配合，一次復位成功。如反復多次，患兒會產生抵抗，造成復位困難。患兒多在整復后即可自由活動患肢，不必固定處理。由于整復后患肢橈骨小頭周圍韌帶較為松弛，需注意避免再牽拉患肢，以防復發。

(指導老師：崔述生)

參考文獻

[1]Van Zeeland NL，Bae DS，Goldfarb CA.Intra-articular radial head fracture in the skeletally immature patient: progressive radial head subluxation and rapid radiocapitellar degeneration[J].J Pediatr Orthop，2011,31(2):124-1249.

[2]王亦璁.骨與關節損傷[M].3版.北京：人民衛生出版社，2005：628.

[3]吳在德，吳肇漢.外科學[M].7 版.北京：人民衛生出版社，2008: 755.

[4]王和鳴.中醫骨傷科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2009：238-239.

[5]毛賓堯，胡清潭.肘關節外科學[M].北京:人民衛生出版社，1986:27．

(本文編輯：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.02.003

通訊作者：△北京中醫藥大學2013級碩士研究生，北京100029

作者簡介：盧國明(1984—)，男，主治醫師，學士。研究方向：常見骨關節疾病的康復治療。

【中圖分類號】R726.847；R249

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)02-0171-02

(收稿日期：2014-05-05)

1北京中醫藥大學2012級碩士研究生，北京100029