健康變化對中國老年人自評生活質量的影響

李建新+劉保中

摘 要：以往研究發現，老年人健康狀況與自評生活質量之間密切相關。但這些研究一般采用截面數據進行分析，對健康的測量也往往選擇單維的指標。本文以“中國老年健康影響因素調查”（CLHLS）的跟蹤數據為基礎，運用固定效應模型，從肌體健康、心理健康和自評健康三個方面分析老年人健康狀況的改變對他們自評生活質量的影響。研究結果表明，老年人肌體健康、心理健康和自評健康的改善，均能夠提高老年人自評生活質量的水平，但是三者的影響程度是不同的，同時，心理健康和自評健康在肌體健康和老年人自評生活質量之間發揮著中介作用。

關鍵詞：老年人；健康；自評生活質量；固定效應模型

中圖分類號：C92-05 文獻標識碼：A 文章編號：1000-4149（2015）06-0001-11

DOI：10-3969/j-issn-1000-4149-2015-06-001

一、研究背景

隨著我國人口老齡化加速、老年人口數量不斷增長，老年人的生活質量問題在老年人日常生活和照料中受到越來越多的關注，而老年人的生活質量水平又和他們的健康狀況緊密相連，國外較早就出現了與健康相關的生活質量（HRQOL）研究[1-3]。國內有關老年人生活質量的研究也發現，老年人健康狀況是對他們生活質量的重要衡量，健康狀況越好，老年人對自己的生活質量評價一般也越高[4-5]。不過，國內的這些研究尚可進一步深入。首先，以往研究多把老年人健康狀況作為生活質量的一個重要或者替代性評估指標。這種處理實際上暗含了二者是等價關系的假定，對“健康是否影響生活質量”這一命題缺少前置的檢驗。史密斯（Smith）等人的研究發現，健康狀況和生活質量是不同的概念，在研究中并不能混用這兩個術語[6]。其次，以往的研究往往側重于分析健康的某一個或某兩個指標與生活質量的關系，較少全面地考察二者的關系。實際上，國外有研究發現，不同維度的健康狀況對老年人生活質量的影響程度以及影響機制都是不同的[7-8]，國內研究還尚未就不同維度的健康水平對自評生活質量的影響及其作用機制進行過細致的全面比較研究。最后，現有研究大多采用截面數據進行分析，并沒有將二者置于時序關系中去考察，容易造成遺漏變量偏誤所導致的分析結果的偏差，導致我們無法確定健康是否真的對老年人自評生活質量具有預測作用。這主要是由于普通的OLS方法將未被觀測到的異質性歸入隨機誤差項中，從而忽略了誤差項與引入模型的其他解釋變量之間可能存在的潛在關聯，造成內生性問題。為了彌補國內同類研究的上述不足，本文以“中國高齡老人健康長壽調查”（CLHLS）項目中跟蹤調查數據為基礎，嘗試多維度縱向地分析老年健康對老年人生活質量的影響及其作用機制。

二、文獻與分析框架

一般認為，生活質量是一個多向度的概念，既應包括主觀感受，也含有客觀評價[4，9-10]。生活質量的客觀評價主要基于外在的觀察者對研究對象客觀生活環境、健康狀況、社會支持系統的一系列評判[11]，而主觀生活質量則偏重于從個體價值觀和主觀感受的角度評估生活質量，例如，吉爾（Gill）和費恩斯坦（Feinstein）認為，生活質量應由個人的感知來界定，研究者需要詢問個體獨特的切身感受[12]。蒂娜（Diener）和徐（Suh）也提出，反映客觀生活環境的社會評價指標不能替代個體對其生活環境和幸福程度的主觀評定，比如，對于相同的外在環境和生活條件，個體可能會表現出很不一樣的判斷和反應[13]。本文選取的研究變量是自評生活質量，側重于老年人個體的主觀生活體驗，與老年人的生活滿意度、主觀幸福感等含義較為接近。

健康一直被視為如何使老年人安度晚年的重要影響因素。按照聯合國的定義，“健康是一種在身體、精神和社會適應上的完好狀態，而不僅僅是沒有疾病或虛弱”[14]，所以，首先從肌體健康看，隨著人體的自然老化，老年人身體器官的生理機能會逐漸減退，器質性的損傷不可避免，各種身體功能障礙和疾病發生的可能性也逐漸增大。國內外研究已經證實了伴隨著衰老、疾病等老年人肌體健康狀況的下降和各種身體失能情況，常常會導致老年人自身幸福感和整體生活質量的下降。老年人身體機能的損傷和軀體功能的障礙會使得老年人出現感官系統功能下降、行動不便、反應遲緩、記憶減退等現象，從而削弱了他們的自我主控能力，降低了老年人的自尊水平和自我效能感[15-16]。此外，老年人身體上的力不能及還會影響到他們的日常生活技能、正常出行、社會活動等，降低老年人參與社會交往的頻率，減弱社會支持系統[17]，由此削減了由社會聯系帶來的情感交流、精神支持和情緒排遣，造成老年人生活滿意度的下降。

老年人肌體健康不佳如日常活動能力缺損、遭受病痛折磨等不僅會直接影響老年人生活質量，也常常會給老年人帶來一些心理上的問題從而影響其生活質量。李建新和張風雨的研究發現，客觀的身體健康狀況的好壞直接影響著城市老年人的精神情緒和心理狀態，無疾病的老年人在孤獨感和幸福感兩個心理健康指標上表現都好于有疾病的老年人[18]。而蓋曼（Gayman）等人也證實，患有慢性病和低水平的生活自理能力會增加老年人的抑郁情緒和焦慮癥狀[19]。利夫尼（Livneh）和安東尼婭（Antonak）對相關領域的研究發現，伴隨著慢性病和身體失能的不同階段，失能人群可能經常出現一系列心理反應，如震驚、焦慮、否認、沮喪、憤怒、調適等[20]。這些心理上的階段波動無疑會影響到失能人群的情緒狀態，造成心理上的紊亂，而且如果最終的心理調適不成功，帶來的消極后果將是持久性的。

事實上，老年人心理或者精神健康狀況與其幸福感、生活質量的聯系更為直接。席曼（Schieman）和特納（Turner）的研究指出，隨著年齡的增大，除了身體失能的威脅，老年人還不可避免地面臨著社會角色和社會支持的喪失所帶來的不適感，也更容易經歷親人好友離世帶來的痛苦體驗[15]。老年人從社會生產領域的退出、社會角色的轉變、權威的失去、社會聯系的減少、經濟上對他人的依賴都容易對他們造成心理和精神上的負擔，使得老年人經常承受來自孤獨、疏離引起的抑郁和焦慮，并嚴重影響到老年人的生活質量。而家人、朋友、圈子等組成的社會支持網絡的變化對老年人的生活滿意度和主觀幸福感具有重要的影響[4]，因此，老齡化容易給老年人帶來的諸多心理變化和心理困擾，加之身體失能以及由此而加重的心理健康問題會對老年人生活質量造成雙重消極影響。另外，心理健康狀況也反映了老年人享受生活和心理復原的能力[21]，老年人樂觀積極的心理狀態能夠緩解老年人的情緒壓力，提高其心理適應和社會適應的能力。

自評健康是健康測量中使用較為普遍的一個綜合變量，它是回答者對自身健康水平的一個總體性的主觀認知評價。在吉爾哈（Jylh）看來，一個人的生理機能狀況（通過醫學診斷信息、觀察身體功能、是否有患病的癥狀和身體的感覺等進行判斷）是這種自我健康認知的基礎[22]。因此，健康的自我評價首先反映了老年人對自己客觀身體健康狀況的感知[23]，而患有疾病、日常生活能力受限、身體失能等都會引起更加消極的健康自評[24-25]。作為一種整合性的認知，自評健康還滲透了自評者心理狀況的影響[26]。心態積極的老年人更容易對自己的健康抱有樂觀的態度，從而做出更高水平的健康自評[27]，相反，心理煩惱則會導致消極的健康自評[28]。作為老年人客觀機體健康和主觀心理健康的綜合性反映，自評健康對老年人自評生活質量產生影響。薩伊迪安（Saeedian）等人基于帕金森病人的研究就發現，自評健康在病人身體的功能情況和生活質量之間起著中介的作用[29]。

通過上述文獻梳理，我們認為肌體健康、心理健康和自評健康都可能影響到老年人的自評生活質量，以往國內關于老年人生活質量有關的研究，往往側重于健康的某一個維度，缺乏多維度地考察健康的效應。同時，也缺少不同健康維度變量變化的影響作用機制的研究，即肌體健康通過影響心理健康和自評健康進而影響老年人的自評生活質量。在考慮多維健康影響及其作用機制的研究設計框架下（見圖1），本文嘗試回答兩個主要問題：第一，老年人健康狀況的改善是否有利于提高他們的自評生活質量？第二，如果存在上述影響，那么不同維度的健康狀況的變化所產生的影響程度和機制是否存在差異？

三、數據、變量和方法

1.數據與變量

本文使用中國老年健康影響因素跟蹤調查（CLHLS）2008年和2011年兩個年份的跟蹤調查數據。該項目從全國22個調查省市中隨機選擇大約一半的市或縣進行調查，涵蓋區域總人口約占全國總人口的85%，具有較好的全國代表性，數據質量較高[30]。在兩個時點的調查數據中，共追蹤得到老年人自評生活質量為有效回答的7093個人年樣本（14186個觀察值），去除自變量和控制變量含有缺失值的樣本之后，剩下的分析人年樣本為6869個（13738個觀察值），同時，本文的固定效應模型自動剔除了因變量沒有發生變化即自評生活質量水平在兩個調查時點相同的個體4012個，最終進入模型的人年樣本量為2857個（5714個觀察值）。

本文研究的因變量是老年人口的自評生活質量。我們以問卷中“您覺得您現在生活怎么樣？”來測量老年人總體的自評生活質量。該問題的有效回答分為“很好”、“好”、“一般”、“不好”和“很不好”五個等級，本文將其簡化為二分變量進行處理，即前兩個等級合并為一類，表示“好”；將后三個等級合并為一類，表示“不好”。本文模型剔除了在兩個時點沒有發生變化的因變量，因此因變量在模型中只表現為“變好”或者“變不好”兩種情況。當然，這種處理雖然比較簡潔，但也因此丟失了一些有價值的信息。不過，我們也嘗試了把因變量做五分類處理，采用線性回歸的模型，發現分析結果與非線性的模型結果相差不大。所以，本文留存了這種簡潔的分類變量模型分析。

本研究從肌體健康、心理健康和自評健康三個維度來測量本文的核心自變量，即老年人的健康狀況，分別反映健康的生理效應、心理效應和綜合認知效應。老年人相對客觀的肌體健康狀況由日常活動能力（ADL）來反映。CLHLS問卷依據Katz指數[31]，從六個方面來調查老年人日常生活自理的能力：洗澡、穿衣、室內活動、上廁所、吃飯和大小便控制。本文把這六個項目綜合為一個變量，首先把每一項都按照“1=完全自理”、“2=部分自理”和“3=完全不能自理”的方式進行了編碼，然后將每一項都進行了反向的編碼，最后將每一項的分數相加并計算平均值作為老年人自理能力評分，分數越高意味著老年人自理能力越強。

老年人的心理健康狀況則由問卷中的七道問題來反映，即“遇事是否都想得開”、“是否喜歡干凈整潔”、“是否經常感覺緊張害怕”、“是否經常覺得孤獨”、“自己的事是否自己說了算”、“是否覺得越老越不中用”、“是否覺得與年輕時一樣快活”，所有問題均為五級評分（1.5分），我們將負向評分的題項轉化為正向評分，分數越高，表示心理健康狀況越好。由于此組問題內部一致性較好（經過信度檢驗，Cronbachs Alpha系數2008年為0.615，2011年為0.637），我們把七個問題項的分數進行了累加并計算平均值，作為老年人的心理健康評分。

對于老年人的綜合認知健康，本文選取了問卷中“您覺得現在您自己的健康狀況怎么樣？”這一問題來反映。對該問題的回答包括“很好、好、一般、不好、很不好”五類，本文將前兩類合并，代表“好”，將后三類合并，代表“不好”。

本文使用2008年和2011年的跟蹤數據分析老年人自評生活質量的變化，把這種變化作為老年人健康狀況變化及其他隨時間變化的控制變量的函數。因此，與單時點的截面數據分析不同，老年人ADL和心理健康的變化是兩年評分的差值，自評健康變化表現為“變好”、“不變”和“變不好”三種情況。

除了因變量和指示健康狀況的三個自變量之外，基于已有的研究文獻，本文還選取了對老年人自評生活質量可能具有顯著影響的控制變量，主要包括年齡、性別、居住地、婚姻狀況、教育程度、60歲以前的職業類別、老年人的生活保障情況和相對經濟狀況，以及重病治療是否及時。其中，年齡為定距變量。性別、居住地、婚姻狀況、教育程度、職業類別、生活保障情況、重病治療是否及時均為二分變量，生活保障以“生活來源是否夠用”來衡量，分為“夠用”和“不夠用”兩類。相對經濟水平為定距變量，以“您的生活在當地比較起來，屬于什么水平？”來測量，其回答分為“很困難、比較困難、一般、比較富裕、很富裕”，分別賦值1.5分。變量基本情況描述詳見表1。

2.分析方法

本文使用非線性固定效應Logit模型分析老年人健康狀況對自評生活質量的影響。固定效應模型將個體在不同時點的差異固定起來，從而有效排除了未被觀察到的遺漏變量對因變量的影響以及對自變量和因變量關系的干擾作用。固定效應模型與隨機效應模型能夠在某種程度上解決缺失變量導致的估計偏誤問題。二者主要的區別在于，固定效應模型將個體之間沒有被觀察到的差異當做固定參數來處理，隨機效應模型則是將遺漏變量當做具有特殊概率分布的隨機變量，且假定與觀察到的變量不相關[32]。隨機模型的這種假定一般較難實現，因為遺漏變量通常與模型中的其他解釋變量存在關聯。本文借助Hausman 檢驗的結果發現，固定效應模型比隨機效應模型更適合本文的模型。

為回答本文的研究問題，本文首先建立三個嵌套模型，來考察我們關心的自變量在兩個時點（2008年和2011年）上的變化對因變量變化的影響：模型1在納入控制變量的前提下，考察老年人ADL狀況的變化對自評生活質量的影響；模型2在模型1的基礎上加入了心理健康變量變化的影響；模型3在模型2的基礎上又加入了自評健康變量變化的影響。其次，通過嵌套模型的對比，考察三個維度的健康變量對老年人生活質量評價的不同影響程度和影響機制。我們依據巴倫（Baron）和肯尼（Kenny）提出的方法[33]，對三個維度的健康變量和老年人自評生活質量之間是否存在中介效應進行了驗證。最后，我們將固定效應模型、隨機效應模型和匯合回歸模型的結果進行了比較。

四、分析結果

1.健康對老年人生活質量的影響

表2顯示了健康狀況變化影響老年人自評生活質量的固定效應模型結果。表2中模型1在納入控制變量的前提下，考察了老年人肌體健康改變對老年人自評生活質量變化的影響，結果顯示，老年人的日常活動能力評分每提高1分，老年人報告自己生活質量好的發生比就增加62%（e0.480.1=0.62），且統計顯著（sig<0.001），這說明通過日常活動能力反映出的老年人肌體健康狀況的改善能夠起到提高老年人生活質量評價的效果。模型2在模型1的基礎上加入了心理健康變量，可以看到，日常活動能力變化對因變量的影響變得不再顯著，并且其系數大幅降低（由原來的0.480下降為0.231），與之相反，老年人心理健康狀況的變化產生的影響則非常顯著（sig<0.001）。與2008年相比，2011年心理健康狀況改善越多的老年人，越有可能認可目前的生活狀態。模型3在模型2的基礎上又加入老年人自評健康變化造成的影響，我們發現，日常活動能力變化對因變量產生的影響依舊不再顯著，且系數繼續降低，影響已變得非常微弱。心理健康變化的影響雖然依舊統計顯著，但是系數有了一定程度的降低（由之前的0.886變為現在的0.639）。在納入所有影響后，老年人自我評價健康水平的提高對他們生活質量評價的變化表現出了非常顯著的積極影響（sig<0.001），2011年那些認為自己與2008年相比變得健康的老年人評價自己生活質量好的可能性，是那些認為自己健康狀況未改變的老年人的4.43倍（e1.490），或者說與2008年相比，2011年自評健康變壞的老年人認為生活質量好的可能性會較自評健康不變的老年人降低了3.43倍（e1.490.1）。綜上分析，老年人三個維度的健康即肌體健康、心理健康和自評健康狀況的改善均對老年人提高生活質量評價具有積極的影響，但是，在控制了心理健康變化和自評健康變化影響的前提下，肌體健康ADL變化的影響變得不再顯著。

在其他控制變量方面，與2008年相比，生活來源變得夠用、比較生活水平變得更好、重大疾病變得能夠得到及時治療的那些老年人，在2011年都提高了自己的生活質量自評。

2.不同維度的健康變化對老年人自評生活質量影響的比較

通過表2的結果，我們還可以看出不同維度的健康狀況的變化對老年人生活質量評價變化的影響程度是不一樣的。模型2和模型3的卡方增值△LR Chi2分別為211.67和455.15，相應的相對百分比分別為50.69%和72.33%。這一結果說明，肌體健康變化、心理健康變化和自評健康變化對老年人自評生活質量評價的相對影響是依次增大的。

在影響機制方面，為了檢驗三個維度的健康變量和自評生活質量因變量之間是否存在中介效應，我們根據巴倫和肯尼關于中介效應的界定進行了驗證[33]。表2模型1顯示日常活動能力對自評生活質量具有顯著影響。表3模型4和模型5顯示心理健康和自評健康都受到日常活動能力的影響，自評健康受到心理健康的正向影響，且影響方向都一致。表2模型2和模型3顯示在分別加入心理健康和自評健康的影響后，老年人日常活動能力的影響系數逐漸降低，且影響變得不再顯著，說明老年人心理健康和自評健康對老年人日常生活能力具有完全中介的作用。心理健康的影響在表2模型3中也有所下降，但其影響依然非常顯著，說明自評健康對其只起到了部分中介的作用。這一分析結果告訴我們，客觀的身體狀況對老年人自評生活質量的效應，主要是通過影響老年人心理狀態和自我認知的健康水平來實現的。圖2對上述中介效應的檢驗過程進行了展現。

3.固定效應模型、隨機效應模型和匯合回歸模型比較

為了進一步比較不同模型的結果，表4又顯示了與表2模型3相對應的使用匯合回歸模型和隨機效應模型進行分析的結果。在社會科學研究中，因果關系成立的一個必要條件是現象的發生存在先后時序即原因應該先于結果[34]，因此，縱向數據分析提高了對社會現象進行因果解釋的準確性。匯合回歸模型、隨機效應模型和固定效應模型都是利用縱向數據分析的不同策略。匯合回歸是假設不存在個體效應，將所有時點的數據匯總到一起進行回歸分析。針對本文的情況，采用匯合回歸分析實際上就是把兩個年份的縱向數據放在一起視作為截面數據，再進行二分Logit回歸分析。這種處理雖然也利用了縱向數據的信息，但是仍舊忽略了個體間被遺漏的異質性，而這種異質性與解釋變量可能存在的關聯會導致估計的偏差。隨機效應模型雖然也能夠在某種程度上解決缺失變量導致的估計偏誤問題，但正如前面介紹，該種策略須假定遺漏變量不會對解釋變量造成影響，因此，一旦遺漏變量和解釋變量存在相關，隨機效應模型則可能會導致分析結果的偏誤。通過比較模型3、模型6和模型7的結果可以看出，使用匯合回歸和隨機效應模型，表明老年人肌體健康的日常生活自理能力變量出現了與自評生活質量非常顯著的反向影響，即使采用約束樣本的隨機效應模型（即與固定效應模型的樣本相同），老年人日常生活自理能力對因變量仍呈現相反的影響，這與以往的研究成果并不一致。這說明匯合回歸分析并不能準確評估健康變化對老年人自評生活質量的影響，而隨機效應模型出現的估計偏誤說明我們模型中未被觀測到的影響老年人自評生活質量的遺漏變量和我們的解釋變量是存在關聯的。因此，雖然本文采用的非線性固定效應模型損失了在兩個時間點因變量未發生改變的那部分觀察樣本，但是能夠較為準確地識別變量的真實影響。

五、結論與討論

本文利用CLHLS調查2008年和2011年的跟蹤調查數據，在控制了老年人個體特征變量之后，考察了健康變化對我國老年人自評生活質量的影響。研究發現，老年人肌體健康、心理健康和自評健康的改善，均能夠提高老年人自評生活質量的水平，但是自評健康和心理健康這二者的變化所起到的相對作用更大。同時，三個健康變量對因變量的影響存在中介機制，即表現為老年人肌體健康狀況的日常生活自理能力的變化，是通過影響心理健康和自評健康的變化，從而間接影響老年人生活質量評價。以往的相關研究一般只采用截面數據進行分析，缺少時間序列變化的因果檢驗，同時對健康的測量也往往選擇單維的指標，因此也缺少了不同維度的健康對生活質量影響程度和機制的比較。本文的研究彌補了上述不足。

本文關于中介效應的實證表明，老年人身體機能下降主要是通過對心理健康和自評健康造成消極影響，進而降低老年人自評生活質量水平的。這啟示我們心理調適對于老年人尤其是失能老年人的重要性。心理學領域的研究發現，心理上的積極體驗和樂觀情緒可以平衡消極事件（如身體病變）導致的挫折感[35]，同時，采取有效的多重應對策略可以起到控制壓力事件，減弱、改變和稀釋其影響的效果[36]。比紹普（Bishop）認為，失能后的認知調適和自我管理是抵御控制能力減弱的重要因素，對失能和疾病有正確的理解和管理，對健康護理與治療的積極參與，能夠有效提升人們的自我控制感[7]。因此，對于失能老年人群，應采取更多心理干預措施，幫助他們采取積極有效的應對策略，減弱身體失能對生活質量感受的影響，提高他們的生活滿意的程度。例如，健康知識儲備與健康行為訓練可以增加老年人對健康的管理和控制，可以減小疾病發生的概率，或者減輕病痛的影響、阻止進一步的惡化[37]，也能幫助預知可能遇到的壓力事件，并準備有效的措施應對，起到改善病人自評健康水平的效果[38]。此外，對于身體健康出現問題的老年人要改變“補救性”的福利服務和救濟保障思想[39]，在有效評估老年人服務需求的基礎上，建立更積極的社會適應的策略。

人口老齡化是人口轉變的必然結果，是社會經濟發展的必然結果。然而，我國急速的人口老齡化也會帶來各方面的社會挑戰。在到來的老年社會中，如何使老年人安度晚年，更好地提高老年人的生活質量，關系到社會的和諧穩定和健康發展，也是國家社會文明發展程度的重要標志。健康變化對老年人生活質量的重要影響，啟示我們在老年人日常生活照料的實踐中，需要全面評估老年人的生理、心理和認知的健康變化情況，需要加強老年人的健康知識普及，需要構建健康積極的老齡社會。

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[責任編輯 責任編輯武 玉，方 志]