結(jié)核病?？漆t(yī)院門(mén)診不合理處方事前干預(yù)匯總分析

劉延梅，魏香蘭，關(guān)靖

(西安市胸科醫(yī)院藥劑科，陜西 西安 710061)

結(jié)核病?？漆t(yī)院門(mén)診不合理處方事前干預(yù)匯總分析

劉延梅，魏香蘭，關(guān)靖

(西安市胸科醫(yī)院藥劑科，陜西 西安 710061)

目的 探索提高門(mén)診處方質(zhì)量的方法，促進(jìn)門(mén)診合理用藥。方法 采用回顧性分析法對(duì)我院2014年1～12月不合理處方事前干預(yù)記錄進(jìn)行匯總分析。結(jié)果 事前干預(yù)的不合理處方共計(jì)1 015張，不合理記錄共計(jì)1 023條。通過(guò)藥師事前干預(yù)，醫(yī)師接納建議911條，干預(yù)成功率為89.05%。結(jié)論 對(duì)門(mén)診不合理處方進(jìn)行事前干預(yù)，可顯著提高門(mén)診處方的合理性，促進(jìn)患者用藥的安全、經(jīng)濟(jì)、有效、合理，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。

門(mén)診不合理處方；事前干預(yù)；處方審核；用藥分析

為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》[1]，切實(shí)提高我院合理用藥的水平，保障醫(yī)療安全，降低來(lái)我院就診患者抗結(jié)核病藥物的耐藥性。我院實(shí)行了門(mén)診處方事前干預(yù)制度，由主管藥師以上職稱的藥師，擔(dān)任處方審核職責(zé)，在處方調(diào)配前，逐一對(duì)處方嚴(yán)格進(jìn)行審核，并由專職的藥師與開(kāi)方醫(yī)師進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通，對(duì)不合理處方進(jìn)行事前干預(yù)。并做好干預(yù)信息的收集和記錄?，F(xiàn)將我院一年來(lái)門(mén)診不合理處方事前干預(yù)記錄進(jìn)行匯總分析，以促進(jìn)門(mén)診合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取本院2014年1～12月期間事前干預(yù)記錄的門(mén)診處方，共1 015張。

1.2 藥師干預(yù)方法 藥師根據(jù)藥品的說(shuō)明書(shū)、《處方管理辦法》[1]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[2]、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》[3]、《中華人民共和國(guó)藥典》[4]等對(duì)處方書(shū)寫(xiě)中不規(guī)范、用藥不適宜等情況進(jìn)行嚴(yán)格審核。

1.3 研究方法 對(duì)門(mén)診藥房留存的處方事前干預(yù)記錄進(jìn)行匯總分析，分析主要按照處方審核的要求進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，如：處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；遴選劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義；是否有配伍禁忌；是否有有害的藥物相互作用；其他用藥不適宜情況。

2 結(jié)果

匯總分析不合理處方共計(jì)1 015張，不合理記錄共計(jì)1 023條(有極少數(shù)一張?zhí)幏街写嬖趦煞N或兩種以上不合理處)，通過(guò)事前干預(yù)，醫(yī)師接納建議共計(jì)911條，干預(yù)成功率為89.05%(911/1 023)。其中不規(guī)范處方845條，占不合理處方總數(shù)的82.60%(845/1 023)。通過(guò)事前干預(yù)，醫(yī)師接納建議共計(jì)745條，干預(yù)成功率為88.17%(745/845)。用藥不適宜處方178條，占不合理處方總數(shù)的17.40%(178/1 023)。通過(guò)事前干預(yù)，醫(yī)師接納建議共計(jì)166條，干預(yù)成功率為93.26%。見(jiàn)表1。具體不合理處方及不適宜處方的類型、處方數(shù)、所占比例及干預(yù)情況見(jiàn)表2。

表1 不合理處方匯總統(tǒng)計(jì)

表2 不合理處分類統(tǒng)計(jì)

3 分析

3.1 不規(guī)范處方

3.1.1 門(mén)診處方超過(guò)1個(gè)月用量，未注明原因 此類不規(guī)范占所屬不合理類別比例最高，為55.82%，干預(yù)成功率卻最低，為82.84%。這主要是由于我院為結(jié)核病?？漆t(yī)院，就診人群比較固定，門(mén)診患者相當(dāng)一部分為復(fù)診患者。長(zhǎng)期以來(lái)我院對(duì)患者進(jìn)行結(jié)核病用藥宣傳比較普及深入，多數(shù)患者對(duì)結(jié)核病用藥早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律及全程用藥的原則比較了解。所以許多患者都知曉結(jié)核病用藥周期為6至18個(gè)月，為了減少來(lái)院復(fù)診次數(shù)，患者會(huì)主動(dòng)要求醫(yī)師多開(kāi)藥。由于患者主觀意愿強(qiáng)烈，干預(yù)效果一般。干預(yù)失敗的案例我們要求醫(yī)師在超量藥品處簽字蓋章，并注明原因，患者取藥時(shí)簽字。藥師在發(fā)藥時(shí)特別強(qiáng)調(diào)用法、用量和按時(shí)檢查肝腎功能，并在超常處方登記本上記錄。

3.1.2 二類抗結(jié)核病藥物處方主任未簽字 我院依據(jù)抗結(jié)核藥物作用的可靠性、毒副作用大小和藥品價(jià)格等因素對(duì)二類抗結(jié)核病藥物如：利福布丁膠囊、加替沙星片、氯法齊明膠囊、莫西沙星片等藥物實(shí)行分級(jí)開(kāi)具管理制度。如利福布丁、氯法齊明需主治以上臨床醫(yī)師開(kāi)具，主任簽字。并且診斷項(xiàng)必須為耐多藥結(jié)核。而加替沙星、莫西沙星必須由主治以上醫(yī)師開(kāi)具。由于醫(yī)院有嚴(yán)格的制度，所以此項(xiàng)干預(yù)成功率較高，為98.81%。干預(yù)失敗原因多因主任會(huì)診，或手術(shù)中無(wú)法簽字，一般醫(yī)師寫(xiě)明原因后，藥師在超常處方登記本上記錄后，先給患者取藥，由處方醫(yī)師負(fù)責(zé)主任補(bǔ)簽字。

3.1.3 處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng) 處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，大部分情況為醫(yī)師忘寫(xiě)或者漏寫(xiě)。干預(yù)效果好，為100%。其中未寫(xiě)臨床診斷較多，其他缺項(xiàng)較少。

3.1.4 其他方面 如：處方醫(yī)師未簽名，未蓋章，或涂改未簽名并注明原因和日期，多為醫(yī)師忘記簽字或蓋章，該項(xiàng)干預(yù)成功率也為100%。如：醫(yī)師越級(jí)開(kāi)具抗菌藥物處方。由于我院門(mén)診治療的結(jié)核病患者，一般請(qǐng)況都是病情較輕，或者住院好轉(zhuǎn)出院復(fù)診的患者，使用抗生素較少。其他疾病使用抗生素越級(jí)開(kāi)具抗生素只有3張?zhí)幏剑深A(yù)成功率為100%。干預(yù)效果較為理想。

3.2 用藥不適宜處方

3.2.1 用法用量不適宜 如：處方開(kāi)具吡嗪酰胺片，用藥頻次為每日一次，每次0.5 g，吡嗪酰胺片成人常規(guī)用法為每日三次，每次0.5 g[5]。此為用藥頻次不適宜。此類不規(guī)范處方干預(yù)效果較好，為96.36%。

3.2.2 適應(yīng)證不適宜 如診斷為結(jié)節(jié)性紅斑，處方開(kāi)具抗結(jié)核病藥，適應(yīng)證不適宜。此類處方較少，共15張。干預(yù)成功率為93.33%。

3.2.3 遴選的藥品不適宜 如：13歲以下患者開(kāi)具鹽酸乙胺丁醇片。鹽酸乙胺丁醇片藥品說(shuō)明書(shū)明確說(shuō)明該藥13歲以下慎用。如：18歲以下開(kāi)具乳酸左氧氟沙星片，而喹諾酮類藥品18歲以下禁用。此類處方占不合格處方的3.81%，干預(yù)成功率為94.87%。

3.2.4 藥品劑型或給藥途徑不適宜 如：注射用硫酸鏈霉素，用法為口服。與醫(yī)師溝通后得知此為醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)用藥，口服用于治療腸結(jié)核，但所有文獻(xiàn)沒(méi)有查到這一用法。反復(fù)溝通干預(yù)后醫(yī)師采納建議，干預(yù)成功。此類不適宜處方較少共計(jì)9張，干預(yù)成功率為88.89%。

3.2.5 配伍禁忌或者不良相互作用 如：多烯膦酯酰膽堿注射液加入0.9%氯化鈉注射液里靜滴。由于多烯膦酯酰膽堿為酯質(zhì)制劑，酯遇電解質(zhì)成鹽。所以不能加入0.9%氯化鈉注射液里混合使用[6]。此類不適宜處方共計(jì)4張，干預(yù)成功率較高，為100%。

3.2.6 其他 如：一張?zhí)幏酵瑫r(shí)開(kāi)具異煙肼片和對(duì)氨基水楊酸異煙肼片，對(duì)氨基水楊酸異煙肼片里含有異煙肼，此為重復(fù)用藥。此類不適宜處方共計(jì)7張，干預(yù)成功率為100%。同時(shí)開(kāi)具異煙肼片與酮康唑片。異煙肼可降低酮康唑的有效血藥濃度[7]。此為聯(lián)合用藥不適宜，此類不適宜處方共計(jì)6張。干預(yù)成功率為83.33%。還有無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥，此類不適宜共計(jì)22張，干預(yù)成功率為90.91%?；颊呓?jīng)濟(jì)情況困難，卻開(kāi)具較貴的藥品。如預(yù)防抗結(jié)核病藥物造成的肝損害選用促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素膠囊，藥師干預(yù)后可選擇價(jià)格較低的肌苷片代替。此項(xiàng)干預(yù)一般在審方時(shí)患者主動(dòng)詢問(wèn)獲得。此項(xiàng)不適宜處方共計(jì)21張，干預(yù)成功率為85.71%。

4 討論

通過(guò)藥師對(duì)處方的有效事前干預(yù)，提高了我院臨床合理用藥的水平，增加了處方的合格率，保護(hù)了患者的用藥安全，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的個(gè)性化服務(wù)，從而提升了醫(yī)院的形象，減少了醫(yī)患之間的糾紛。但是不合理處方仍然存在，因此筆者建議，從以下幾個(gè)方面著手，進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理、安全用藥。

4.1 加強(qiáng)各級(jí)人員藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)，提高全院整體藥學(xué)服務(wù)水平 加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)、護(hù)、藥師的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)。特殊藥品的管理和法律法規(guī)的解讀，更應(yīng)該實(shí)行全院全員培訓(xùn)。從源頭上杜絕不合理用藥和不合理處方。醫(yī)師、藥師培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)涉及基礎(chǔ)藥學(xué)知識(shí)的鞏固，對(duì)常用抗結(jié)核病藥物要經(jīng)常學(xué)、反復(fù)學(xué)，對(duì)常用抗結(jié)核病藥物發(fā)現(xiàn)的新作用、新不良反應(yīng)要及時(shí)學(xué)、優(yōu)先學(xué)，爭(zhēng)取在抗結(jié)核病相關(guān)特長(zhǎng)領(lǐng)域達(dá)到精準(zhǔn)有效的藥物治療。同時(shí)更應(yīng)重視新藥品、新知識(shí)的了解和學(xué)習(xí)。藥師更要加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，以提高干預(yù)醫(yī)師合理用藥的技能和水平。

4.2 藥師應(yīng)轉(zhuǎn)變工作態(tài)度和習(xí)慣，加強(qiáng)工作責(zé)任心 藥師在日常工作中應(yīng)加強(qiáng)審方的責(zé)任感，充分利用自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，履行好藥師在合理用藥方面應(yīng)盡的職責(zé)。同時(shí)變被動(dòng)干預(yù)為主動(dòng)干預(yù)，大力宣傳合理用藥，使安全、合理、經(jīng)濟(jì)、有效的用藥理念深入人心。通過(guò)有效的溝通，主動(dòng)了解患者的病情、藥物治療情況和經(jīng)濟(jì)情況，使經(jīng)濟(jì)較困難的患者，既能使用到合理經(jīng)濟(jì)的藥品，有效治療自身疾病，又不會(huì)傷到患者的自尊心。結(jié)核病需要早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律及全程長(zhǎng)期服藥。為經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)困難的患者制定一個(gè)合理經(jīng)濟(jì)的給藥方案，可以有效防止患者因病致貧、因病返貧和因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療。

4.3 建議升級(jí)現(xiàn)有軟件，增加合理用藥審核模塊，開(kāi)通外網(wǎng)，拓寬獲取藥學(xué)知識(shí)的視眼和途徑 建議在現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)中，增加合理用藥審核模塊，設(shè)置醫(yī)師處方權(quán)限，從源頭上杜絕越級(jí)處方和不合理處方。實(shí)現(xiàn)越級(jí)處方和不合理處方無(wú)法開(kāi)具。醫(yī)、藥師工作站互聯(lián)，藥師審方發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，發(fā)出修改信息后醫(yī)師可在任意一臺(tái)電腦上修改問(wèn)題處方，簡(jiǎn)化事前干預(yù)的程序，增加可操作性。開(kāi)通外網(wǎng)，加入藥學(xué)相關(guān)群組，在本院現(xiàn)有醫(yī)、藥學(xué)人員專業(yè)知識(shí)水平人為不能獲得滿意答復(fù)時(shí)，可以實(shí)時(shí)求助互聯(lián)網(wǎng)，或者跟高級(jí)別的專家及時(shí)請(qǐng)教，拓寬獲取藥學(xué)知識(shí)的視眼和途徑。

4.4 嚴(yán)格執(zhí)行處方質(zhì)量考評(píng)制度，獎(jiǎng)罰分明 成立處方質(zhì)量考評(píng)小組，建立嚴(yán)格的處方質(zhì)量考評(píng)制度，定期匯總通報(bào)和公示處方點(diǎn)評(píng)和事前干預(yù)記錄存在的問(wèn)題，獎(jiǎng)罰分明。我院將處方質(zhì)量納入全員全程質(zhì)量考核，并通過(guò)質(zhì)量考評(píng)小組將問(wèn)題處方反饋至相關(guān)科室及個(gè)人，每周院周會(huì)通報(bào)處方事前干預(yù)匯總信息和處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果。提醒各科室，各位處方醫(yī)師高度重視。同時(shí)利用處方事前干預(yù)匯總，處方點(diǎn)評(píng)，不合理處方通報(bào)表、質(zhì)量督導(dǎo)簡(jiǎn)報(bào)、藥訊等形式對(duì)不合理處方、各科室處方合格率、個(gè)人處方合格率排名等情況每個(gè)月進(jìn)行全院公示。通過(guò)藥師的認(rèn)真審方和事前干預(yù)，大大減少了不合理處方的產(chǎn)生，并消除因不合理用藥而產(chǎn)生藥品不良事件的隱患。目前我院醫(yī)師對(duì)處方事前干預(yù)接納度正逐步提高。

4.5 建立處方事前干預(yù)為主，處方事后點(diǎn)評(píng)為輔的處方管理制度 實(shí)行處方事前干預(yù)制度在很大程度上能減少不合理處方，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)合理用藥[7]。但是由于我院現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)還未安裝合理用藥審核模塊，現(xiàn)有藥學(xué)人員的業(yè)務(wù)能力、工作精力有限，僅靠事前干預(yù)不能完全杜絕不合理處方。所以建立事后處方點(diǎn)評(píng)制度，可有效地彌補(bǔ)事前干預(yù)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的漏洞，有力的促進(jìn)臨床合理用藥。建議醫(yī)院合理配置藥學(xué)技術(shù)人員，增加門(mén)診藥房藥學(xué)人員人數(shù)，高度重視處方審核環(huán)節(jié)。將處方事前干預(yù)與事后點(diǎn)評(píng)有機(jī)結(jié)合，對(duì)部分事前干預(yù)無(wú)效的處方通過(guò)事后點(diǎn)評(píng)公示、行政干預(yù)可取得滿意的結(jié)果，本人通過(guò)多年參與門(mén)診藥房處方事前干預(yù)和事后點(diǎn)評(píng)的實(shí)踐體會(huì)，認(rèn)為將處方事前干預(yù)和處方事后點(diǎn)評(píng)制度緊密的結(jié)合起來(lái)，是促進(jìn)合理用藥、提高處方合理性的有效方法。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā).[2007]53號(hào),2007.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào),2010.

[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則:2011年版[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]148號(hào),2011.

[4]國(guó)家藥典委員會(huì).中華人名共和國(guó)藥典2015年版一部[S].北京:中國(guó)科技出版社.2015.06.

[5]王琳,程煥.肺結(jié)核合理用藥處方分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2011,6 (39):9-12.

[6]梁少麗,龍麗輝.我院門(mén)診不合理處方常見(jiàn)問(wèn)題分析及藥學(xué)服務(wù)[J].西北藥學(xué)雜志,2014,29(2):209-210.

[7]楊燕.門(mén)診不合理處方事前干預(yù)匯總分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2012,5(32):45-50.

R52

B

1003—6350（2016）15—2571—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.059

2016-01-14)