急性胰腺炎分類方法的演變及其臨床評價

秦　麗　王曉蕾

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急性胰腺炎分類方法的演變及其臨床評價

秦麗王曉蕾

急性胰腺炎(AP)是臨床常見的急腹癥之一，其發(fā)病率、病死率居高不下。臨床早期準確地對AP嚴重程度進行分類并進行相應干預，對改善患者預后和降低病死率具有重要的意義。該文對近年來AP分類法的演變及其對判斷預后的價值進行系統(tǒng)的綜述，使其在指導臨床治療、加強病情監(jiān)護、提高患者治愈率和降低病死率等方面提供有效借鑒。

急性胰腺炎；分類；演變；臨床意義

急性胰腺炎(AP)是以急性上腹痛以及血淀粉酶或脂肪酶升高為特點的臨床常見急腹癥，伴有胰腺水腫、出血和/或壞死。AP的發(fā)病因素較復雜，歐美國家主要由酗酒引起[1]，中國則以膽源性胰腺炎常見[2]。在2009年美國住院患者中，AP是胃腸病科最常見的出院診斷[3]。AP的臨床總體病死率為5%～10%[4]，且居高不下[5]，合并多器官功能衰竭的患者的病死率高達30%～50%[6-7]。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期準確判斷AP病情的嚴重程度并制定合理的治療方案是改善預后的關(guān)鍵。目前臨床應用較多的3種病情分類法包括兩分類、三分類和四分類法。本文就AP的3種分類方法及其對判斷預后的價值和臨床實用性作一綜述。

1　AP的兩分類法

1.1背景

1992年的亞特蘭大國際會議共識確立并提出了AP的定義、并發(fā)癥及其嚴重程度的國際標準[5]，將AP分為輕癥急性胰腺炎(MAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)兩類。

1.2分類標準

兩分類法的分類標準是[5]：(1)MAP指具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，但無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對補液治療的反應良好。Ranson評分<3分，或急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評分<8分，或CT Balthazar分級為A、B或C。(2)SAP指具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學改變，且符合以下項目中的一項，局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)、器官功能衰竭、Ranson評分≥3分、APACHE Ⅱ評分≥8分、CT Balthazar分級為D或E。

1.3臨床應用評價

既往AP的分類基于病理改變，即急性水腫型胰腺炎、急性復發(fā)性胰腺炎、急性出血壞死性胰腺炎，因臨床難以取得病理形態(tài)學的證實，故缺乏臨床實用性而棄用。兩分類法因基于臨床實際，故在相當長時間內(nèi)在臨床上廣泛使用，是其他指南和共識制定的基礎和依據(jù)，對指導臨床工作具有里程碑式的重要意義[5]。但隨著臨床實踐的認識和診治技術(shù)的進步，這種分類標準過于寬泛，使得SAP患者比例過高，SAP患者住院病死率出入很大，且預后存在明顯差異，導致臨床醫(yī)生不能準確判斷患者預后，不利于指導臨床診治。國內(nèi)外研究均報道，SAP中無器官衰竭患者的病死率明顯低于伴有器官衰竭的患者[8]，故此分類難以精確地指導臨床實踐與研究，有必要進行修訂[9]。因此國際上有學者提出了中重癥急性胰腺炎(MSAP)[8]的概念，相關(guān)研究驗證了MSAP這一臨床亞組[8,10-13]，為三分類法的提出奠定了基礎。

2　AP的三分類法

2.1背景

2012版的《亞特蘭大國際共識的急性胰腺炎分類和定義的修訂》由美國哈佛醫(yī)學院等11個國家和地區(qū)的胰腺研究組織于2007年開始共同研究，并于2013年發(fā)表在Gut雜志上[14]，中國于2013年修訂了《中國急性胰腺炎診治指南》[4]。此分類法以持續(xù)性(≥48 h)器官功能衰竭(由修改后的馬歇爾分數(shù)定義)作為新分類的核心標準，且有多項研究證實持續(xù)性(≥48 h)器官功能衰竭比一過性(<48 h)器官功能衰竭更易導致死亡[15]。AP被分為MAP、MSAP和SAP三類。

2.2分類標準

三分類法的分類標準是[14]：(1)MAP符合AP診斷標準，符合以下情況之一，無臟器衰竭、無局部或全身并發(fā)癥，Ranson評分<3分，APACHE Ⅱ 評分<8分，AP嚴重程度床邊指數(shù)(BISAP)評分<3分，修正CT嚴重指數(shù)(MCTSI)評分<4分。(2)MSAP符合AP診斷標準，急性期符合下列情況之一，Ranson評分≥3分，APACHE Ⅱ評分≥8分，BISAP評分≥3分，MCTSI評分≥4分，可有一過性(<48 h)器官功能障礙，恢復期出現(xiàn)需要干預的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。(3)SAP符合AP診斷標準，伴有持續(xù)性(≥48 h)器官功能障礙(單器官或多器官)，改良Marshall評分≥2分。

2.3臨床應用評價

該分類對AP局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥的定義、病情嚴重程度的判斷作了較多修改，更加科學可行，對指導AP的治療及其他外科重癥疾病均有重要意義。近年來大量臨床研究表明，MSAP作為一種有別于MAP和SAP的獨立類型，以伴有局部并發(fā)癥和/或一過性(<48 h)器官功能衰竭為特征，病死率較低，預后顯著優(yōu)于SAP[16-17]。AP三分類標準能更好地反映病情的嚴重程度和更準確地判斷預后，對有效指導臨床治療、提高監(jiān)護意識和患者治愈率、降低病死率等方面均有重要意義[18-19]，是中國目前臨床醫(yī)生判斷AP嚴重程度最常用的分類方法。

3　AP的四分類法

3.1背景

2009年新西蘭奧克蘭大學Petrov和Windsor教授首先提出了AP的四分類法[10]。根據(jù)梅奧診所AP的10年數(shù)據(jù)顯示，同時合并胰腺壞死組織感染和器官功能衰竭的患者的病死率極高，有必要單獨區(qū)分出來，并定義為危重型胰腺炎。Petrov等[20]的一項關(guān)于AP嚴重程度決定因素的Meta分析顯示，合并器官功能衰竭者的病死率為30%，存在胰腺壞死組織感染者的病死率為32%，同時合并兩者的患者的病死率高達46%。該分類的特點是從SAP中篩選出重中之重的危重型急性胰腺炎(CAP)，使AP分類更為細化。新的分級以與AP嚴重程度有因果關(guān)聯(lián)的因素[21-22]為標準，這些因素被稱為“決定因素”，包括局部因素和全身因素兩方面，將AP分為MAP、MSAP、SAP及CAP。

3.2分類標準

四分類法的分類標準是[10]：(1)MAP的特征是不存在無菌性胰腺或胰周壞死和/或暫時性器官功能衰竭。(2)MSAP的特征是存在感染性胰腺或胰周壞死和/或暫時性器官功能衰竭。(3)SAP的特征是存在感染性胰腺或胰周壞死或者持續(xù)性器官功能衰竭。(4)CAP的特征是有感染性胰腺或胰周壞死合并持續(xù)性器官衰竭。

局部決定因素[10]：嚴重程度決定因素是胰腺或胰周組織壞死。胰腺或胰周壞死是指胰腺或胰周出現(xiàn)壞死組織，壞死組織可以是固體或半固體狀(部分為液體)，影像上沒有包壁。無菌性胰腺或胰周壞死是指在壞死部位缺乏感染證據(jù)。感染性胰腺或胰周壞死是指至少存在以下項目中的一項：CT提示胰腺或胰周氣泡，影像引導下細針穿刺獲取胰腺或胰周壞死組織細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，首次引流和/或壞死組織清除術(shù)獲取的胰腺或胰周壞死組織的細菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性。

全身決定因素[10]：指器官功能衰竭。持續(xù)性器官功能衰竭指同一個器官系統(tǒng)衰竭持續(xù)或超過48 h；暫時性器官功能衰竭指同一個器官系統(tǒng)衰竭持續(xù)時間少于48 h。

3.3臨床應用評價

與之前的分類標準相比，此四分類法將合并感染性壞死和持續(xù)性器官功能衰竭的患者單獨列出，提高了醫(yī)生的重視程度，使其可以及時得到必要的治療[23]。此分類法簡單易掌握，標準統(tǒng)一，定義清晰，方便病程監(jiān)測[24-25]；并且其突出了AP的重癥化，使AP分類的細化成為國際趨勢[26-27]，也獲得了眾多循證醫(yī)學的支持，具有很大的發(fā)展空間。但四分類法的提出是基于大量回顧性分析，仍需前瞻性研究來驗證，并需進一步完善和修訂。

4　結(jié)語

對AP目前存在的三種分類法而言，兩分類法是基礎和依據(jù)，對指導臨床工作具有里程碑式的重要意義[5]。三分類法已得到國際上廣泛認可，在臨床工作中應用較廣。以決定因素為基礎的四分類法突出了AP的重癥化，對識別病情危重程度、判斷轉(zhuǎn)歸預后及降低病死率等方面具有一定價值，但仍需進一步進行前瞻性研究驗證。臨床醫(yī)生對AP各種分類方法的熟練應用和客觀評價，將有利于AP分類方法的不斷完善，以期為改善患者預后提供依據(jù)。

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(本文編輯：林磊)

200065上海，同濟大學附屬同濟醫(yī)院消化內(nèi)科

王曉蕾，Email：wangxiaolei@tongji.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.02.003

2015-10-27)