急性胰腺炎與腸內營養

林燕青　林連捷　鄭長青

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急性胰腺炎與腸內營養

林燕青林連捷鄭長青

急性胰腺炎(AP)是一種發病率和病死率均較高的暴發性疾病，營養支持在AP中的應用受到越來越廣泛的關注。大量研究表明，腸內營養(EN)優于全腸外營養(TPN)，但對EN的時機選擇仍存在爭議。近年來的研究對超早期EN的療效提出了質疑，而鼻胃管與鼻空腸管用于EN具有相同療效的觀點正逐漸被接受。

急性胰腺炎；腸內營養；鼻胃管；鼻空腸管

急性胰腺炎(AP)是一種由多種病因引起的胰酶激活，繼而以胰腺局部炎性反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。AP患者，尤其是重癥急性胰腺炎(SAP)患者，機體處于負氮平衡狀態，蛋白質分解、糖原異生和脂肪動員增加，導致機體內環境紊亂，免疫功能低下和營養不良。通過營養支持治療，機體的總蛋白、總水分、總脂肪可以得到較好的保留，在部分患者中甚至含量有所增加，因此營養支持已成為治療AP的重要措施之一。

不同地區關于AP營養支持的指南差異較大。2012年國際指南協會(ICGC)基于11個地區的診治指南總結發布了《急性胰腺炎營養治療的國際共識指南》[1]，2013年國際胰腺病協會/美國胰腺協會(IAP/APA)發布了最新的AP診治指南[2]，中國也于2013年修訂了新的診治指南[3]。三個指南在營養支持的適應證方面達成了共識，在其他方面則分歧較多(具體見表1)。主要的爭論點在于：(1)腸內營養(EN)與腸外營養(PN)的選擇；(2)EN時機的選擇；(3)鼻胃管(NG)與鼻空腸管(NJ)的選擇。

表1　三個診治指南的比較

注：MAP輕癥急性胰腺炎；MSAP中重癥急性胰腺炎

1　營養支持的適應證

近年來發布的指南在營養支持的適應證方面已基本達成共識，即對于MAP患者只需短期禁食后便可恢復經口進食，而對SAP患者則強烈推薦實施營養支持。美國胃腸病學會(AGA)推薦，若患者無惡心嘔吐癥狀，腹痛緩解后即可經口進食少渣、低脂軟食，無需從流食過渡[4]。

然而一項包括35例輕、中度(AP國際多學科分型：輕度無胰腺壞死與器官衰竭；中度有無菌性胰腺壞死和/或一過性器官衰竭)AP患者的隨機對照研究表明，給予NG營養可以減輕腹痛，縮短腹痛持續時間，進而減少阿片類止痛藥的使用，并且可以降低經口進食的不耐受風險[5]。但因其為小樣本試驗，確切療效有待大型臨床試驗進一步驗證。近期也有研究嘗試在SAP患者入院72 h內即予低流量(248～330 kcal/d)經口進食，發現其也可促進腸道功能的早期恢復[6]，為AP的營養支持提供了新的方式。

2　EN與PN的選擇

過去認為，PN期間胰腺的外分泌功能是“減少和靜止”的，能達到“胰腺休息”的目的。但全腸外營養(TPN)本身可以導致膽汁淤積、代謝紊亂加劇、腸道細菌移位、導管膿毒癥等并發癥，且費用昂貴。相比而言，EN的營養物質經門靜脈系統吸收并輸送至肝臟，符合生理狀態，有助于維持腸道黏膜結構和功能的完整性，減少腸道菌群移位，促進SAP患者營養狀態的改善。另有研究認為EN可以降低高血糖的發生率[7]。EN與PN相比還能減少感染性并發癥的發生[8]。2012年的一項包括8個隨機對照試驗共381例pSAP(預測可能進展為SAP)患者的Meta分析表明，EN組患者在病死率、感染性并發癥發生率、器官功能衰竭發生率及外科干預率方面均低于PN組[9]。目前EN用于AP的治療已得到了普及。

3　EN時機的選擇

何時開始EN才能發揮較好的治療作用一直未有定論。近期發布的胰腺炎診治指南也只建議EN優于PN，對于開始EN的具體時間并沒有明確規定。近年來有研究建議早期實施EN，并得到了許多臨床研究的支持(見表2)。然而關于“早期”的概念，爭議頗多，有研究提議入院72 h內給予EN，也有提議入院48 h內給予EN，更有提出超早期EN，即入院24 h內給予EN。一項包括93例患者的隨機對照試驗提示，早期EN(EEN)組(入院72 h內行EN)的病死率較低，住院時間較短，需要機械通氣的患者數與胰腺感染發生率都小于延遲進行EN(DEN2)組(入院3～7 d行EN)。因此該研究建議在入院72 h內開始實施EN[10]。另有一項在動物SAP模型上完成的隨機對照實驗進一步證實了入院72 h內行EN的有效性與安全性[11]。

表2　有關EEN的研究

注：DEN1延遲進行EN(>8 d)；DEN2延遲進行EN(入院3～7 d)

Sun等[12]完成的一項包括60例SAP患者的隨機對照試驗提示，入院48 h內給予EN可以減輕SAP患者早期的過度免疫反應，且不會引起免疫抑制，可改善預后。另有一項囊括11個隨機對照研究共775例患者的Meta分析也證實，入院48 h內實施EN可以減少各種并發癥的發生[14]。目前尚無相關報道表明入院48 h內行EN有負面作用。

一項囊括12個臨床隨機對照試驗的Meta分析表明，相較于TPN和DEN，入院24 h內給予EN可以降低胰腺感染、器官功能衰竭、高血糖癥、導管相關性感染等并發癥的風險，降低病死率；然而，相較于入院24～72 h內給予EN，則差異無統計學意義[15]。為了進一步尋找支持EEN的循證依據，荷蘭開展了一項為期3年的臨床隨機對照試驗(PYTHON試驗)，選取了208例符合SAP診斷標準(亞特蘭大分型)的AP患者，隨機分為兩組，一組患者24 h內給予NJ營養(EEN組)，另一組患者72 h后經口進食(按需組，不耐受者給予NJ營養)。事件終點為主要并發癥(感染性胰腺壞死、菌血癥、肺炎等)的發生或隨訪6個月內死亡。結果提示，EEN組的101例患者中有30例發生終點事件(30%)，按需組則為28例(104例患者，27%)，差異無統計學意義。兩組患者在主要感染發生率、病死率方面的差異也無統計學意義。因此認為，對于高危的AP患者，在降低感染率或病死率方面，EEN并不優于72 h后經口進食[13]。

4　EN的部位與途徑

早期有大量研究倡議使用NJ，認為其一方面能很好地抑制胰腺外分泌，實行“胰腺休息”；另一方面還具有胃腸減壓功能。然而越來越多的研究表明，NG與NJ在療效方面的差異并無統計學意義。Eatock等[16]將50例SAP患者隨機分為NG組與NJ組，結果提示兩組患者在急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ評分)、C反應蛋白(CRP)水平、視覺模擬疼痛評分及鎮痛需求方面的差異無統計學意義，在住院時間及病死率方面的差異亦無統計學意義。另一項包括78例SAP患者的隨機對照試驗發現，使用NG與NJ在感染性并發癥方面的差異也無統計學意義[17]。2014年的一項關于NG的療效與不良反應的系統評價指出，在147例接受NG的患者中，有133例耐受(90%)，87%達到了能量給予目標(75%)，與NJ相比較，差異無統計學意義。在腹脹腹瀉、惡心嘔吐、腹痛惡化、導管脫落、誤吸等并發癥方面，兩者的差異也沒有統計學意義[18]。目前國外的指南已基本達成一致意見，認為NG與NJ同樣有效安全，考慮到操作難度的差異，NG一般作為首選，部分患者無法耐受NG時可改用NJ，但國內的診治指南依然將NJ作為首選。NG與胰腺外分泌之間的關聯，NG與“胰腺休息”的治療理論之間的矛盾都有待進一步的研究。

對于AP患者，無論使用NJ還是NG，均推薦采用連續滴注，目前關于滴注速度的研究較少，有研究表明，經NG或NJ低速(1～1.5 mL/min)滴注半要素營養制劑具有相同的可耐受性[19]。臨床上可參考危重患者的NG滴注速度，一般為100 mL/h，每24 h增加10～20 mL/h。IAP/APA推薦能量輸入應控制在25～35 kcal·kg-1·d-1或1.5～1.8倍基礎能量消耗。

在SAP早期行EN大多選擇要素制劑，之后逐漸過渡到整蛋白型，但關于AP患者行EN時谷氨酰胺、益生菌等輔助成分的添加尚未達成共識。ICGC循證指南認為，在PN時可靜脈補充谷氨酰胺，國內的指南也建議添加谷氨酰胺，但對添加方式未明確規定。國內外指南都沒有關于添加益生菌的推薦，其中IAP/APA循證指南特意指出不推薦使用益生菌。

5　小結與展望

營養支持在SAP的治療過程中是必不可少的，EN治療AP可明顯降低感染發生率、縮短住院時間并減少住院費用，明顯降低患者的病死率。但不是所有的AP患者均需EN，MAP患者只需短暫禁食后便可恢復飲食。SAP患者的機體處于高分解與代謝狀態，EN可以糾正機體的負氮平衡，增強免疫力，改善預后，且行EN應注意選擇適當的時機。NG與NJ的選擇不能僅僅依據臨床研究，還需考慮患者的耐受性。綜上所述，臨床上AP患者行EN時，要從適應證、時機、途徑、制劑、輸入方式和速度以及是否添加輔助成分等多方面進行考慮。

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(本文編輯：周駿)

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.02.002

110004沈陽，中國醫科大學附屬盛京醫院消化內科

林連捷，Email: linlj@sj-hospital.org

2015-05-12)