電子胃鏡對早期胃癌邊界的評估

王　瑋　王道蓉

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電子胃鏡對早期胃癌邊界的評估

王瑋王道蓉

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一。早期胃癌局限于黏膜層，因而淋巴轉移的概率較低，內鏡下微創切除成為主要的治療方法[1]。內鏡下切除胃癌時，準確判斷胃癌的邊界十分重要，不清晰的邊界可能會影響內鏡切除的效果，導致腫瘤殘存，進而引起胃癌復發以及再次內鏡切除。近年來放大內鏡、色素內鏡、熒光內鏡、超聲內鏡、近紅外線電子內鏡等在早期胃癌的診斷和治療中發揮了相應的作用[2]。然而，由于普通電子內鏡的普及性高，在臨床上已被廣泛應用，因此準確使用電子內鏡評估早期胃癌的邊界還是十分必要的。本研究旨在評價普通電子內鏡對早期胃癌邊界的辨別價值以及胃癌邊界不清晰的相關因素。

1　材料和方法

1.1臨床資料

本研究采用回顧性分析方法，研究對象為2008年5月至2015年5月于襄陽市中心醫院消化內科治療的104例早期胃癌患者。納入標準：(1)內鏡活檢確診為黏膜內浸潤癌或黏膜下浸潤癌；(2)輔助檢查未見淋巴結轉移；(3)無其他惡性腫瘤；(4)無心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷。收集所有患者的臨床記錄、內鏡圖像及病理報告等。本研究經過醫院倫理委員會批準和同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1電子內鏡檢查在內鏡檢查前20 min，將20 000 U鏈霉蛋白酶(北京泰德制藥股份有限公司，H20110030)和1 g碳酸氫鈉加入50 mL純水中，溶解后給予患者口服，可提高內鏡檢查圖像的可見度。按照普通電子內鏡(奧林巴斯公司，GIF-Q240)的常規程序進行檢查，如發現可疑病變區域則行靛胭脂(西南藥業股份有限公司，H50021944)染色，由內鏡專家重新評估，對可疑部位進行活組織病理檢查。

1.2.2觀察指標首先分析早期胃癌邊界不清晰病變的發生率，其次分析早期胃癌邊界不清晰與患者年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤位置、腫瘤顏色、腫瘤類型、腫瘤表面平坦、潰瘍、黏液腺癌以及病變周圍腸上皮化生等因素的關系。

1.3統計學分析

2　結果

2.1胃癌邊界的鑒定

內鏡醫生根據病變部位和周圍黏膜的顏色、表面形態及高度是否超過周圍組織來評估腫瘤邊界是否清晰。如果病變部位的顏色、形態和高度與周圍組織不一致，定義為邊界清晰(圖1)，如果均無顯著差異則定義為邊界不清晰(圖2)。

圖1　胃癌邊界清晰的病變　A　靛胭脂染色前　B　靛胭脂染色后

圖2　胃癌邊界不清晰的病變　A　靛胭脂染色前　B　靛胭脂染色后

2.2邊界不清晰病變的發生率

104例早期胃癌患者中，邊界不清晰病變的發生率為20.2%(21/104)，邊界清晰病變的發生率為79.8%(83/104)。電子內鏡下取組織進行病理學檢查，結果顯示有17例電子內鏡檢測不準確，87例檢測正確，檢測準確率是83.7%。104例早期胃癌患者的基線特征見表1。

表1　104例早期胃癌患者的基線特征

2.3邊界不清晰病變的相關因素分析

邊界清晰和不清晰的胃癌患者特征比較結果見表2，與胃癌邊界不清晰相關的6個因素分別是腫瘤位置、腫瘤顏色、腫瘤表面平坦、腫瘤直徑、潰瘍和黏液腺癌。根據Tanabe等[3]的研究結論，腫瘤直徑≥21 mm是胃癌不清晰邊界形成的因素，故本研究中腫瘤長徑以此作為標準。

多變量回歸分析腫瘤位置、腫瘤顏色、腫瘤表面平坦、腫瘤直徑≥21 mm、潰瘍黏液腺癌這些因素，結果見表3。結果提示，腫瘤顏色、腫瘤表面平坦、腫瘤直徑、潰瘍和黏液腺癌與胃癌邊界不清晰相關。

表2　早期胃癌邊界清晰和不清晰的患者特征比較

表3　多變量回歸分析早期胃癌邊界不清晰的相關因素

3　討論

目前早期胃癌最主要的治療手段是內鏡下切除。以往的研究提出使用普通內鏡評估早期胃癌邊界的準確率是80%～85%，但是目前尚無劃分邊界的統一標準[4-6]。本研究利用內鏡圖像評估邊界清晰的準確率，與以往報道的準確率相似。Asada-Hirayama等[7]的研究內容與本研究相似，但其準確率為92.6%，高于本研究和以往的研究，這可能是由于采用的內鏡不一樣所致，本研究使用的是普通電子內鏡，而Asada-Hirayama等使用的是放大內鏡。

Tanabe等報道促使胃癌邊界不清晰形成的因素包括腫瘤直徑≥21 mm 、腫瘤表面平坦、輕度非典型腺癌、胃黏蛋白表型(G型)腺癌、癌細胞侵入黏膜的中間部位等[3]。在本研究中，腫瘤直徑≥21 mm和腫瘤表面平坦這兩個相關因素與該報道是一致的，但另3個與胃癌邊界不清晰相關的因素尚未見其他研究報道。要實現完全切除胃癌，就要觀察促使胃癌邊界不清晰形成的因素。普通胃鏡檢查可顯示腫瘤大小和潰瘍，但有時很難確定平面區域組成。放大內鏡、熒光內鏡等可以解決這一困難[8-9]。Yao等[10]報道用放大內鏡加靛胭脂染色可以準確劃定腫瘤邊界。此外，Shu等[8]報道用放大內鏡加靛胭脂染色可以確定普通內鏡無法確定的不清晰邊界，準確率是72.6%。利用這些先進成像技術可以使內鏡醫生更容易明確早期胃癌的邊界。

本研究具有一定的局限性：(1)樣本量較少，故準確率數據不一定準確；(2)本研究是回顧性研究，內鏡下切除腫瘤的醫生和重新評估病變的醫生非同一人，也會增加評估的不準確性。

總之，本研究中有20.2%的早期胃癌在電子胃鏡下表現為邊界不清晰，腫瘤顏色、腫瘤表面平坦、腫瘤直徑≥21 mm、潰瘍和黏液腺癌等因素影響邊界的劃分。因此，在內鏡下切除胃癌時，內鏡醫生在評估病變邊界時應考慮導致病變邊界不清晰的相關危險因素。

1 沙杰, 李學. 早期胃癌內鏡診斷進展[J]. 國際消化病雜志, 2011, 31: 209-212.

2 吳德強, 王鐵艷. 應用內鏡診斷早期胃癌的臨床分析[J]. 中醫臨床研究, 2010, 2: 59.

3 Tanabe H, Iwashita A, Haraoka S, et al. Pathological evaluation concerning curability of endoscopic submucosal dissection (ESD) of early gastric cancer including lesions with obscure margins[J]. Stom Intest, 2006, 41: 53-66.

4 Chen XZ, Zhang WH, Hu JK. Individualized proximal margin for early gastric cancer patients[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20: 16793-16794.

5 Choi HS, Chun HJ, Seo MH, et al. Endoscopic submucosal tunnel dissection salvage technique for ulcerative early gastric cancer[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20: 9210-9214.

6 Kim HH, Kim JH, Kim GH, et al. Causes of missed synchronous gastric epithelial neoplasms with endoscopic submucosal dissection: a multicenter study[J]. Scand J Gastroenterol, 2013, 48: 1339-1346.

7 Asada-Hirayama I, Kodashima S, Goto O, et al. Factors predictive of inaccurate determination of horizontal extent of intestinal-type early gastric cancers during endoscopic submucosal dissection: a retrospective analysis[J]. Dig Endosc, 2013, 25: 593-600.

8 Shu K, Jun N, Masaaki S, et al. Usefulness of magnifying endoscopy with narrow-band imaging for determining gastric tumor margin[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2010, 25: 1636-1641.

9 Osawa H, Yamamoto H, Miura Y, et al. Diagnosis of extent of early gastric cancer using flexible spectral imaging color enhancement[J]. World J Gastrointest Endosc, 2012, 4: 356-361.

10 Yao K, Anagnostopoulos GK, Ragunath K. Magnifying endoscopy for diagnosing and delineating early gastric cancer[J]. Endoscopy, 2009, 41: 462-467.

(本文編輯：林磊)

441021湖北省襄陽市中心醫院消化內科

王道蓉，Email: 1592224842@qq.com

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.02.017

2015-09-06)