以Child-Turcotte-Pugh分級和終末期肝病模型評分系統為基礎評估肝臟儲備功能的研究進展

王　巖　李　嬌　馮國和

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以Child-Turcotte-Pugh分級和終末期肝病模型評分系統為基礎評估肝臟儲備功能的研究進展

王巖李嬌馮國和

準確地評估肝臟儲備功能，在嚴重肝臟疾病治療策略的制定、判斷預后等方面意義重大，Child-Turcotte-Pugh(CTP)及終末期肝病模型(MELD)評分系統臨床應用廣泛，但也逐步顯現出部分局限性。如何以CTP或MELD評分系統為主體聯合其他單因素指標分析，以更準確地評估肝臟病情從而指導治療，已成為目前的研究熱點。此文主要就上述相關研究進展作一綜述，同時對比目前主要的肝功能衰竭預后模型的應用情況。

肝功能衰竭；預后；危險因素

盡可能準確地評估肝臟的儲備功能，在嚴重肝臟疾病治療策略的制定、判斷預后等方面意義重大，因此肝臟儲備功能量化分級標準的逐步完善一直是肝病領域研究的熱點。

Child-Turcotte-Pugh(CTP)分級標準和終末期肝病模型(MELD)評分系統自提出后一直受到臨床醫生的認同并被廣泛應用，但在臨床實踐中也逐步顯現出部分局限性[1]。CTP評分并未對所有的指標給予正確權重，導致有時出現不同肝病的患者即使CTP分值相近但實際預后相差較大；白蛋白(ALB)、凝血酶原時間(PT)等重要指標由于檢測方法不同，治療干預可能干擾結果判定；另有研究發現肝病患者自身的營養狀態對CTP評分也存在影響。MELD評分系統中沒有納入肝硬化門脈高壓癥的致命并發癥因素，其結果也可能受膽道疾病、腎臟疾病、器官灌注以及輸血、低鈉血癥、血脂等其他多因素影響，從而不能全面反映肝臟的實際損傷程度[2-3]。

如何以CTP或MELD評分系統為主體聯合其他生物化學及免疫學指標，以更準確地評估肝臟病情、指導優化配置醫療資源以及探索中的新的嚴重肝病預后評價系統及指標，是本綜述的重點內容。

1　部分單因素指標與CTP、MELD評分的聯合應用

1.1血清鈉與MELD聯合應用

MELD評分未包括任何臨床癥狀的判斷，Fisher等[4]的研究顯示，部分頑固性腹水患者即使MELD評分不高，但如果合并低鈉血癥則仍有較高的病死率。Lee等[5]也證實，有持續腹水和低鈉血癥出現的肝硬化患者的生存率要顯著降低，認為結合鈉離子濃度的MELD是較好的預測指標。

Lee等[5]觀察了825例失代償期肝硬化患者3、6個月的預后，并分別進行iMELD(integrated MELD)、MESO(MELD to sodium ratio)、MELD-Na(MELD with incorporation of serum sodium)及MELD評分比較，發現前3種評分應用受試者工作特征 (ROC)對應的曲線下面積(AUC)均大于MELD，其中iMELD在兩個時間段的預后判斷中AUC始終為最大，該研究認為聯合血清鈉和年齡因素可以提高MELD判斷患者預后的準確性。另有多項資料均表明，將血清鈉引入的MELD評分可提高對患者短期預后的評估能力，因為血鈉水平與肝硬化患者的門脈高壓程度相關，同時還是早期肝腎綜合征的獨立預測因子，短期預后評估能力的提高更能反映肝臟疾病的危急程度[6]。但需注意血鈉水平易受治療干預而波動，從而導致對于長期預后的預測可靠性并不穩定。

1.2血清前白蛋白評估肝臟功能

前白蛋白(PA)的相對分子質量為54 000，正常人血清PA含量為0.28～0.35 g/L，半衰期僅1.9 d，其數值變化比ALB更敏感，多項研究已表明該指標受患者自身營養狀態及營養支持治療的影響較小，可作為早期肝功能損傷的預測指標，并可用來評價持續性肝臟損傷[7]。

Chang等[8]的研究顯示，CTP評分高但血清PA值下降明顯的肝硬化患者術后預后較差。Zhao等[9]也指出，血清PA可作為一項重要的補充指標，與CTP評分聯合應用于評價肝臟功能，從而提高后者評分的準確度，同時可早期判斷肝臟的營養狀態，Child A級但PA明顯降低的患者，若計劃行擇期肝切除術，應考慮先行內科綜合治療以改善肝臟功能，之后再行評估并慎重決定是否手術。Liu等[10]對252例失代償期肝硬化患者進行隨訪并繪制Kaplan-Meier生存曲線，結果顯示MELD評分≤18結合PA≥70 mg/L可以預測肝硬化失代償期患者的6個月和1年生存率，并優于單獨應用MELD模型的預測效果。

需要指出，盡管血清PA的干擾因素較少，但作為一種負性急性時相反應蛋白，當肝臟疾病患者存在持續性炎性反應或應用外源性糖皮質激素及促蛋白合成類固醇等藥物時，可能使PA下降不明顯，在臨床分析結果時需加以注意。

1.3吲哚菁綠代謝與肝臟功能

吲哚菁綠(ICG)可選擇性地被肝細胞攝取，之后隨膽汁排出體外，無腸肝循環及腎臟排泄，是定量反映肝臟儲備功能的理想物質。通常以15 min血中ICG滯留率(ICGR15)或ICG清除率(ICGK)作為衡量指標。目前已有學者使用光學傳感器對ICG濃度進行連續檢測，以實現床邊實時動態檢測肝功能。ICGK已被用于移植肝功能的早期評定，活體肝移植的肝功能最早出現顯著性差異的時間點是手術后第24小時，資料顯示ICGK>0.18/min的肝移植患者預后良好，2年生存率為100%。另有報道顯示ICGR15為80%的肝硬化患者均在3個月內死亡，而在35%～45%者3個月內病死率僅為15%。

在日本的肝細胞癌診療指南中，Makuuchi等[11]建立了基于上述指標的臨床綜合評估體系，ICGR15主要用于對肝功能Child B級的患者進行術前評估，指導安全切除范圍，這在日本國內已得到了較為廣泛的認可和應用。董家鴻等[12]也提出了肝臟切除安全極量的概念，同樣強調術前ICGR15評估肝臟儲備功能的重要性。王光等[13]分析行手術切除的82例原發性肝細胞癌患者，發現不同肝功能恢復情況的患者其術前ICGR15之間存在差異(P<0.05)，而Child-Pugh評分之間未見差異，認為聯合應用ICGR15及保留肝容積率對肝臟切除術后肝臟儲備功能的變化有很好的預測價值。馬春華等[14]觀察慢性肝炎、肝硬化和肝功能衰竭3組患者，發現隨著病情加重，凝血酶原活動度(PTA)逐漸下降、ICGR15逐漸升高，兩者反映病情嚴重程度的準確率優于其他指標，ICGR15對于肝衰竭組患者3個月生存率的預測準確率優于MEID評分，ICGR15>50%時預后較差。有研究認為，對于肝硬化患者，ICGR15<14%時半肝切除是可行的，但當ICGR15>14%時，半肝切除術后因肝功能衰竭而死亡的風險是前者的3倍。

在現有的肝功能評估方法中，ICGR15可以較好地預測術后肝功能衰竭的發生。ICG排泄的快慢取決于肝細胞受體的量和肝細胞功能，同時肝硬化引起的肝內動靜脈分流和肝血竇血管化、膽道通暢程度也會影響排泄，在分析結果時需注意上述因素。

1.4可溶性CD163與肝臟疾病預后

可溶性CD163(sCD163)在多種疾病狀態中顯示出具有預測短期生存的價值，包括肝功能衰竭。該指標可部分反映巨噬細胞的活化狀態，尤其是選擇性活化的M2型巨噬細胞。

Kazankov等[15]的研究顯示，在急性腎衰竭(ALF)患者血清sCD163水平較正常對照組升高近10倍，死亡患者血清sCD163水平遠高于存活患者，sCD163>26 mg/L用于判斷肝功能衰竭患者預期生存的靈敏度和特異度分別為62%和81%。有資料顯示慢加急性肝功能衰竭(ACLF)患者血清sCD163水平明顯升高，其水平與總膽紅素(TBil)、國際標準化比值(INR)等呈正相關，而與脾臟腫大關系不密切。有研究顯示血清sCD163可以預測ACLF患者的28 d生存率，但單個指標的判斷價值不如MELD，經多因素回歸分析認為sCD163聯合肝性腦病的預測價值與MELD模型相當。另有研究顯示sCD163、鐵蛋白評估乙型肝炎病毒(HBV)相關ACLF患者3個月內病死率所對應的AUC分別為0.803、0.844，相應MELD評分的AUC為0.885，均在0.7以上，其中sCD163≥110 μg/L時，其預測的靈敏度和特異度分別可達83%和77%[16-17]。

目前sCD163對肝臟損傷的具體作用機制尚不明確，現有資料顯示其有可能成為肝功能衰竭患者短期預后的候選指標之一。研究認為，該指標能否統一檢測標準，能否提供多中心、大樣本的數據分析，是今后臨床應用的關鍵。

1.5晚期氧化蛋白產物與肝病預后

現已證實在肝硬化、肝功能衰竭等嚴重肝臟疾病患者體內存在不同程度的氧化和抗氧化失衡。近期發現晚期氧化蛋白產物(AOPP)可作為氧化應激(OS)過程中蛋白質的最終氧化產物，它可以通過正反饋機制不斷促進，使機體呈現出持續的OS狀態。通過分析多項研究結果可知，相較于晚期糖化終末產物(AGE)、丙二醛等指標，AOPP更適合反映重癥肝病患者的氧化/抗氧化狀態，從而指向不同的病情轉歸。

2009年Zuwala-Jagiello等[18]以不同Child-Pugh分級的肝硬化患者為對象測定氧化相關指標，結果顯示所有患者的抗氧化能力顯著降低，血漿AOPP水平均顯著升高，且其水平隨肝硬化病情程度的加重而逐漸升高。Bhatia等[19]檢測了32例ALF患者，在發病7 d內均呈現出高水平的OS狀態，即傾向于氧化加強、機體細胞損傷加重。Liu等[10]的研究也得出類似結論，指出ACLF患者存在高AOPP血癥，且與病情嚴重程度呈正相關，行多因素Cox回歸分析發現AOPP是導致ACLF患者預后不良的一項獨立危險因素。

1.6凝血指標延長速率與肝衰竭預警

有研究者分析比較了ACLF前期以及重度慢性乙型肝炎這兩組患者，通過建立logistic回歸分析判斷肝衰竭發生的預警指標，計算復查周期內丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、ALB、球蛋白(GLB)、TBil、總膽汁酸(TBA)、Log HBV DNA及PT、PTA、INR等的變化速率，得到肝衰竭發生概率P=1/[1+e∧(2.414-7.687×PT延長速率)]。研究顯示PTA、INR、PT最大變化速率及峰值前TBil最大升高速率對于肝功能衰竭是否發生具有較強的預警價值，進一步應用該方程式驗證的準確率為87%，顯著優于CTP分級的判斷結果[20]。

目前，臨床研究者已逐漸認識到動態時相位點的臨床特征變化對于肝功能衰竭預警的重要性，針對不同指標的研究工作也正在進行中。

2　MELD模型的其他改進

2000年Malinchoc等首先應用MELD模型來預測終末期肝病患者分流手術后的死亡率，自2002年2月起美國器官共享網絡開始使用MELD取代CTP評分指導肝移植器官分配的優先權，有關資料顯示對慢性肝臟疾病3個月生存率的預測C統計值達0.894，但有學者指出對移植后病死率的評估效果尚不理想，另有數據顯示對于肝硬化患者的預測病死率與真實情況存在15%～20%的誤差[21]。

針對不足，Kamath等[22]認為需盡量避免肝外因素造成血清肌酐的波動，應在患者血流動力學穩定和充分補液的基礎上評定，并建議應用血清肌酐清除率代替血清肌酐，以使MELD分級能更準確地反映肝功能變化。也有學者提出該評分中可納入更多的觀察指標，如腹水、出血、肝性腦病等直接危及肝硬化患者生命的并發癥，以使嚴重肝臟疾病患者的實際預后與理論上的統計學分析更加吻合。

目前MELD評分系統經過不斷改進和發展，已衍生出MELD-Na、連續性MELD評分和MELD加權評分等等，其中動態MELD評分的有效性值得一提。

需要指出，與其他肝病相比較，肝功能衰竭病情的變化很快，MELD、MELD-Na評分不能反映疾病的動態變化，ΔMELD、ΔMELD-Na則可以反映出患者近期病情的變化趨勢和幅度，具有明顯優于基線評分的預測能力。Gatt等[23]首次提出了ΔMELD評分，即前后兩次MELD評分的差值，ΔMELD>0提示疾病進展，ΔMELD≤0則表明病情相對平穩或好轉。Huo等[24]研究指出該評分對終末期肝病患者的6、12個月的預后評估明顯優于MELD及CTP評分，ΔMELD>2.5是預后不良的有效預測指標。有研究觀察了426例HBV感染肝功能衰竭患者，得出MELD、MELD-Na和ΔMELD-Na評分各自的AUC分別為0.742、0.875和0.922，認為MELD-Na評分是評判綜合治療效果的有效參數，ΔMELD-Na可以更有效地預測該類型患者的3個月病死率。中國肝切除術前肝臟儲備功能評估的專家共識也指出，當患者MELD評分<9分時實施肝切除術是安全的，監測術后1周內MELD評分動態變化有助于預測發生肝功能衰竭的可能性。

3　新的肝衰竭預后評分系統

嚴重肝臟疾病患者基礎狀態、病情進展、并發癥情況復雜多變，原有數學模型在進行多因素評估時已不能滿足臨床要求。一個好的預測模型既要求納入的指標相對簡單、客觀實用，同時又要具備相對較高的特異度和靈敏度，眾多臨床工作者都在積極探索中。

Kumar等[25]對380例ALF患者進行前瞻性研究，建立了ALF早期動態模型(ALFED)，該模型包含動脈血氨、TBil、INR和Ⅱ度以上肝性腦病這4個變量。推導組和驗證組受試者AUC分別為0.91和0.92，顯示出ALFED模型具有較好的識別力，并指出該評分≥4時，驗證組具有較高的陽性預測值(85%)和陰性預測值(87%)，認為該評分的預測性能優于歐洲皇家學院醫院標準(KCH標準)和MELD評分。該模型以變量的早期動態變化為基準進行評估，但未納入如病因、食管胃底靜脈曲張、感染、肝腎綜合征等對預后影響的重要因素。

有日本學者以ALF患者為對象，選擇18個研究變量進行逐步logistic分析后，篩選出部分有意義的指標建立評分預測系統，以總分5分作為預測死亡或存活的有效分界值，在進一步臨床應用中顯示陽性預測值和陰性預測值分別為0.84和0.70。所選變量依次為發病至出現明顯肝性腦病的時間、TBil、直接膽紅素(DBil)/TBil、PT、PLT以及影像學檢查提示的肝萎縮情況。另有研究結果顯示該模型在年齡<15歲的患者中也具有良好的預測結果，但上述結論還需要進一步的臨床驗證[26-27]。

嚴重肝臟疾病患者往往出現中樞神經系統、呼吸系統、血液系統、腎臟、心臟等其他多器官功能受損，甚至最終導致死亡，歐洲重癥監護醫學協會制訂的序貫器官衰竭評估模型(SOFA)評分體系，能夠綜合考慮患者病理生理學的一系列改變，而提高對嚴重肝臟疾病預后判斷的準確性，近年來有不少學者加以應用并總結了相關數據[28-29]。Liu等[30]應用該模型分析142例HBV-ACLF患者的預后，其AUC為0.89。另一項有關ACLF的研究也發現，SOFA評分較CTP、MELD、MELD-Na等評分更準確。

此外，通過文獻復習可知，與SOFA評分體系類似，Knaus等提出的急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)以及添加了肝腎功能的APACHE Ⅲ目前在評價肝功能衰竭預后方面的研究也逐漸增多。Fikatas等[31]觀察ALF肝移植患者，認為APACHEⅡ、Ⅲ對其預后判定的價值均優于MELD評分，且APACHE Ⅲ系統更佳。另有研究顯示APACHE Ⅱ>20分或MELD>25分的患者肝移植術后預期病死率明顯升高。Zhang等[32]以76例HBV-ACLF患者為對象，認為APACHE Ⅱ與APACHE Ⅲ對院內死亡判斷均有意義，且兩者判別力的差異無統計學意義。Duseja等[33]也通過對100例ACLF患者短期預后進行分析，認為APACHEⅡ評分系統的評估價值分別優于SOFA、CTP和MELD評分。

近年來快速發展的人工神經網絡(ANN)模型與以往的評估以線性處理為基礎進行統計學分析不同，大量應用非線性處理模式，因此更能反映重癥患者的復雜性。目前研究顯示，ANN和新建立的其他多種logistic回歸模型對肝功能衰竭病死率的初步預測結果優于傳統評分模型[34]。

需要指出，有關肝臟儲備功能預測的上述模型尚未得到公認與廣泛應用，需要大樣本、多中心、動態的臨床試驗來驗證，且要注意在納入并發癥的評分系統中如何盡量客觀地、量化判斷并發癥的程度，也是提高預測準確率的關鍵。

目前CTP和MELD評分仍是肝臟疾病臨床工作中評估危重患者預后、指導治療決策的重要指標，在不同的研究中心及條件不同的臨床環境中，臨床工作者可以根據具體情況，以此為主體進一步結合其他有效指標進行評價，以求更準確地預測肝臟病情。嚴重肝臟疾病患者治療費用和治療風險較大，但同時獲益也較大，如何衡量利弊，優化醫療資源配置，在循證醫學基礎上不斷完善適應中國的肝臟疾病預后評價體系，將始終是臨床及科研關注的重點。

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(本文編輯：周駿)

110004沈陽，中國醫科大學附屬盛京醫院感染科

馮國和，Email: fenggh@sj-hospital.org

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.02.006

2015-06-10)