青壯年股骨頸骨折股骨近端空心釘鎖定鋼板固定效果評價

曾劍文,張華亮,謝建軍,吳　淵

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青壯年股骨頸骨折股骨近端空心釘鎖定鋼板固定效果評價

曾劍文,張華亮,謝建軍,吳淵

目的評價青壯年股骨頸骨折股骨近端空心釘鎖定鋼板的固定效果。方法2010-02至2012-08采用股骨近端空心釘鎖定鋼板治療青壯年股骨頸骨折32例，男20例，女12例。其中高處墜落傷12例，交通事故傷 20 例，左髖18例，右髖14 例。PauwelsⅠ型12例，Ⅱ型20例，并發同側股骨干骨折3 例。結果術后患者切口均一期愈合。全部32例均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均17.2個月。1 例于術后 6 個月復查見股骨頭缺血性壞死關節面塌陷，行人工全髖關節置換術；其余患者均獲骨性愈合，愈合時間 6～12個月，平均8.2個月，未出現內固定物松動、斷裂、患肢短縮等并發癥。Harris評分術后6個月為(90.26±5.38)分與術前(38.63±8.26)分比較差異有統計學意義(t=6.56，P=0.02)。結論股骨近端空心釘鎖定鋼板具有抗旋轉力、抗剪切力、穩定性好、微創置入、骨質損失較少、股骨頭血供破壞少、再血管化效果好等優勢，在治療青壯年股骨頸骨折方面具有一定的優勢。

股骨近端空心釘鎖定鋼板；青壯年股骨頸骨折

青壯年股骨頸骨質堅固，往往較大暴力才能導致股骨頸骨折，骨折斷端錯位程度和股骨頭局部血供受損較重，因而股骨頸骨折不愈合及股骨頭壞死率高是其特點[1]，2010-02至 2012 -08，我科采用股骨近端空心釘鎖定鋼板(廈門大博)青壯年股骨頸骨折32例，取得較好療效。

1　對象與方法

1.1對象32例中，男20例，女12例；年齡17～44歲，平均31.5歲。其中高處墜落傷12例，交通事故傷20例，左髖18例，右髖14例。PauwelsⅠ型12例，Ⅱ型20例，并發同側股骨干骨折3例。

1.2方法入院后常規行股骨髁上或脛骨結節骨牽引，牽引重量為體重的1/8，牽引3～7 d，平均4.5 d，本組患者全部采用腰硬聯合麻醉，手術在骨科手術牽引床上進行，行閉合復位法，取平臥位，去除骨牽引，健肢外展約45°，利于C形臂X線機的股骨頸骨折側位透視，患肢先過度牽引、外旋、外展患肢，調整患肢牽引長度，緩慢內收、內旋15°后，C形臂X線機透視確定骨折解部復位或者功能復位，股骨頸內側皮質得到陽性支撐后，固定牽引床維持股骨頸復位狀態，取股骨近端外側常規縱行切口，長7～10 cm ，依次皮下、髂脛束、股外側肌至股骨近端，取一枚克氏針在股骨近端上側緣打入至股骨頸上，作為股骨頸導針參照物，股骨頸正位C臂機透視見參照物導針位于股骨中下部，沿參照物導針鉆入導針，透視確定導針位于股骨距內，沿導針套上股骨近端空心釘鎖定鋼板，分別鉆入另 2枚導針，再次C形臂X線機正側位透視導針位于股骨頸內后，用空心鉆沿導針鉆孔并擰入合適長度的鎖定空心釘，最后固定股骨近端空心釘鎖定鋼板遠端的鎖釘螺釘，依次關閉切口。本例中手術時間70～120 min，切開皮膚到皮膚縫合完畢計算，平均約90 min。32例均獲隨訪，隨訪時間12～24個月。

1.3術后處理術后常規使用抗生素4 d預防感染，術后 24 h 拔除引流管，穿防旋鞋避免患肢外旋。術后第2天行股四頭肌等長收縮功能鍛煉，術后第4天開始患肢屈伸功能煅煉，康復科醫生每天進行床旁指導。術后門診隨訪采用HHS評分系統評估髖關節功能，3個月后拍片復查有連續骨痂穿過骨折線扶拐下地，6個月后拍片根據骨折愈合情況決定是否去拐，完全負重。

1.4統計學處理處理統計分析使用SPSS13.0統計軟件包處理。計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　　果

術中出血(110～260 ml) ，平均180 ml。術后患者切口均一期愈合，無下肢深靜脈血栓形成及感染等并發癥發生。X線片復查示，1例術后9個月出現股骨頭缺血性壞死關節面塌陷伴骨折愈合不佳，常規行全髖關節置換術[2]；其余患者骨折均獲骨性愈合，愈合時間6～12個月，未出現內固定物松動、斷裂等并發癥。Harris評分術后6個月為(90.26±5.38)分，優于術前(38.63±8.26)分，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。

3　討　　論

3.1骨折特點青壯年股骨近端骨質堅硬，骨質佳，骨密度測定較高，大多需要強大的暴力才能造成股骨頸骨折。因此，高能量損傷是股骨頸骨折的特點，青壯年股骨頸骨折往往伴隨著股骨頭血運的破壞，軟組織挫傷重，旋股前動脈損傷、髖關節囊內高壓減少了股骨頭的主要血供，圓韌帶的血供不能滿足股骨頭對血運的需要，因而骨不連及股骨頭壞死是青狀年股骨頸壞死另一個重要的特點[3]。Lu等[4]認為，年輕人股骨頸骨不連的發生率為45%，股骨頸骨折后斷端的移位、挫傷又加重了股骨頸殘存的血供的減少，致使血管痙攣形成惡心循環。入院后持續骨牽引及解部復位可解除斷端或囊內高壓對殘存血供的破壞，因此有學者提出對青狀年股骨頸骨折急診手術效果更佳，并取得共識，但也有學者對此有不同的看法， Butt[5]對52股骨頸骨折病人的研究認為，擇期手術后股骨頭壞死及骨不連等股骨頸骨折并發癥發生率并沒有改變。

3.2治療策略有研究認為，影響股骨頸骨預后因素最重要是骨折的復位質量，骨折斷端錯位越嚴重，預后越差，一般認為旋轉角度>20°，大部分股骨頭將壞死，本組出現1例復位不良，發生了股骨頸骨折骨不連及股骨頭缺血壞死。青壯年股骨頸骨折屬高能量損傷，暴力大，損傷重，堅強內固定是影響股骨頸骨折預后的另一個重要因素[6]?？招穆葆敿訅簝裙潭ü晒穷i骨折得到了大多數醫師的認可[7]，其優點：抗旋轉穩定性好、微創置入、骨質損失較少、股骨頭血供破壞少、再血管化效果好；其缺點為：抗剪切力差，釘尾小易致股骨近端外側皮質骨折或者沒入其內，翻修率高，適用于PauwelsⅠ、Ⅱ型骨折。積水潭危杰[8]主張3枚螺釘取正三角方式打入股骨頸，他認為壓力側置入兩枚螺釘比較穩定，倒三角后側螺釘可能損傷后側營養股骨頭的動脈從而導致缺血壞死。但全美大部分醫師認為：正三角形的排列方式應力集中，容易引起轉子下骨折，正三角下方兩枚螺釘在Ward三角，把持力不一定夠，倒品字方式排列骨折端的滑動加壓降低轉子下骨折的發生率。對于這種三角的排列方式目前缺少循證醫學的證據支持，還要作進一步的研究。大博公司開發的股骨近端空心釘鎖定鋼板吸收了傳統三枚空心釘固定股骨頸骨折優點，其特點是鋼板螺釘對股骨頸骨折斷端、股骨外側壁提供了堅強支持，提供了更好的抗旋轉力，解決了單純三枚空心釘對股外側壁應力集中易沉入皮質下，造成骨折復位丟失及二次手術取釘難于找到空心釘困難，遠端鎖定釘將鋼板貼附股骨上，使空心釘、鋼板、股骨成為一個整體，符合生物力學性能，提高了內固定的牢固程度。股骨近端空心釘鎖定鋼板三孔的排列方式類似于倒三角，降低了轉子下骨折的發生率。對于PauwelsⅢ型不穩定型股骨頸骨折，筆者選用抗剪切力較好的DHS，不適用于股骨近端空心釘鎖定鋼板。

3.3手術要點(1)術前CT檢查并測量健側股骨頸直徑，對直徑<27 mm 的股骨頸，因股骨近端空心釘鎖定鋼板3枚鎖定螺釘間距，可能出現螺釘穿出骨皮質，或者無法植入 3 枚螺釘的情況，術中可將鎖定鋼板向股骨前方移位3 mm，以確保至少2枚鎖定螺釘位于股骨頸內，遠近端各1枚，本組2例股骨頸直徑為 26 mm，術中無法植入3枚螺釘，僅植入2枚，其中1例在術后6個月發現骨不連并股骨頭缺血性壞死。對直徑>27 mm 時股骨頸，置入3枚空心鎖定釘堅強內固定。(2)術中下方1枚螺釘要緊貼股骨距固定，使骨折剪切力轉化為軸向壓應力， 3枚螺釘通過近端鎖定套筒置入，其螺紋要跨過骨折線，空心釘尖端距股骨頭軟骨面下10 mm，通過對骨折斷端加壓，達到穩定骨折的目的，又可避免穿出股骨頭軟骨面。

3.4治療建議本組32例中，31例獲得骨性愈合，僅1例股骨頭缺血性壞死，說明股骨近端空心釘鎖定鋼板提供了青壯年股骨頸骨折堅強內固定，術后并發癥少，術后隨訪沒有發現患肢短縮，大部分患者肢體功能好，1例股骨頭缺血性壞死后按常規給予全髖置換，所以股骨近端空心釘鎖定鋼板在治療青壯年股骨頸骨折方面具有操作簡便、創傷小、骨壞死率低等特點，是治療青壯年股骨頸骨折的有效方法。

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(2015-06-10收稿2015-09-13修回)

(責任編輯梁秋野)

Analysis of proximal femoral tube screw locking plate (PF) for treatment of femoral neck fractures in 32 young adults

ZENG Jianwen, ZHANG Hualiang, XIE Jianjun, and WU Yuan.

Department of Orthopedics, Jiangxi Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces,Nanchang 330030，China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of proximal femoral tube screw locking plate for treatment of femoral neck fracture in young adults. MethodsThirty-two femoral neck fracture patients were treated by using femoral tube screw locking plate from February 2010 to August 2012. There were 20 males and 12 females with an average age of 31.5 years (17-44 years). Fracture was caused by falling from height in 12 cases and by traffic accident in 20 cases. All cases were fresh fracture. According to Pauwels criterion for typing, 12 cases were classified as type Ⅰ,20 cases as type Ⅱ and concurrent ipsilateral femoral fracture (3 cases).ResultsThe patients were followed up for 12-24 months with an average of 17.2 months. One patients had avascular necrosis of femoral head and underwent artificial total hip replacement later. The remaining patients recovered smoothly in 6～12 months with an average of 8.2 months, did not develop looseness, breakage of internal fixation, and complications such as limb shortening, According to Harris criterion for hip joint function,the result was (90.26±5.38) points at 6 months postoperatively, compared with preoperative (38.63±8.26), the difference was statistically significant (t=6.56,P=6.56) ConclusionProximal femoral tube screw locking plate has a rotating force, shear force resistance, good stability, minimally invasive placement, less bone loss, less blood supply damage of femoral head, an good revascularization effect; there fore, it has a certain advantage in the treatment of femoral neck fracture in young adults.

proximal femoral tube screw locking plate; femoral neck fracture in young adults

曾劍文,本科學歷,主任醫師。

330030南昌，武警江西總隊醫院骨科

R683.4