免T管肝左外葉切除治療肝內外膽管結石20例臨床體會

王冠男，王小明，胡明華，孫衛東，蔣亞琦，韓　猛，方小三

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院　肝膽二科，安徽　蕪湖　241001)

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·臨床醫學·

免T管肝左外葉切除治療肝內外膽管結石20例臨床體會

王冠男，王小明，胡明華，孫衛東，蔣亞琦，韓猛，方小三

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院肝膽二科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討免T管肝左外葉切除加術中膽道鏡取石治療膽總管結石合并肝左外葉膽管結石伴(或不伴)膽囊結石的安全性和可行性。方法：回顧性分析我院2013年1月～2015年8月肝左外葉膽管結石20例的臨床資料，合并膽總管結石17例，膽囊結石14例。采用開腹手術方式切除左外葉及膽囊，術中使用膽道鏡由左肝斷面擴張膽管，探查左右肝管及膽總管，并取出膽總管結石，縫合左肝斷面的膽管。結果： 全部病例手術均獲得成功，手術時間115～210 min，平均(162.5±29.7)min；術中出血量50～350 mL，平均(87.5±86.9)mL；術后住院天數為5～10 d，平均(7.3±1.6)d。術后有2例患者發生肝臟斷面的膽漏，經腹腔沖洗，帶管回家。兩周后入院復查，拔除引流管，無膽漏發生。結論：肝葉(段)切除術是治療肝內膽管結石的重要手段，結合膽道鏡治療可明顯降低膽道結石的殘留率。

【關鍵詞】肝內外膽管結石；免T管；肝左外葉切除術；膽道鏡

肝內外膽管結石是我國常見、難治的膽道疾病[1-2]。肝內外膽管結石的治療原則：取凈結石、解除膽道狹窄、去除感染病灶、通暢引流[3]。肝切除術目前仍然是我國治療肝內膽管結石的主要手段，術中膽道鏡檢查可明顯提高膽道取石的成功率，降低術后膽道殘石的發生率。我科自2013年1月～2015年8月共進行20例肝左外葉切除聯合術中膽道鏡治療肝內外膽管結石，術中未放置膽道T管。取得良好的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013年1月～2015年8月共進行20例肝左外葉切除聯合術中膽道鏡治療肝內外膽管結石，術中未放置膽道T管。其中男13例，女7例，年齡42～73歲，平均(63.4±9.1)歲。有膽道手術史4例，其中2例行膽囊切除術，2例行膽囊切除+膽總管切開取石術。17例合并膽總管結石。

1.2診斷所有患者術前均行磁共振MRCP檢查。明確肝內膽管結石均位于肝左外葉，肝內外膽管明顯擴張，直徑>1 cm。17例合并膽總管結石，14例合并膽囊結石。所有病例術前Child分級均為A級，血清白蛋白>35 g/L。

納入標準：①肝左外葉多發結石經膽總管切開取石無法取凈；②合并或不合并膽囊結石、膽總管結石；③術前MRCP證實：肝內外膽管明顯擴張，直徑>1 cm。排除標準：①左肝管、肝門部膽管或膽總管明顯狹窄；②膽總管結石個數>3個，或結石直徑>1.5 cm；③術中膽道鏡探查，合并右肝內膽管結石或膽總管下端狹窄；④急性膽管炎發作期。

1.3手術方法所有患者均采用氣管插管全身麻醉。進腹后分離腹腔粘連，常規探查腹腔有無其他病灶，肝臟有無纖維化或硬化表現、有無明顯的肝葉萎縮或病變。分離膽囊三角，斷扎膽囊動脈及膽囊管后，順逆結合切除膽囊。離斷肝圓韌帶，游離鐮狀韌帶、左三角韌帶、左冠狀韌帶至第二肝門，為切除左外葉做準備。沿肝圓韌帶左側斷肝，切開肝臟組織，離斷結扎肝動脈、門靜脈、肝靜脈的左外葉分支，切開左外葉擴張膽管，取出肝內膽管結石，切除肝左外葉。然后，膽道鏡經左外葉擴張膽管殘端進入膽管，探查右肝管及膽總管有無結石，膽道鏡直視下取石網籃取出膽總管結石，經膽道鏡沖洗、探查膽總管下端無明顯異常后，退出膽道鏡，4-0薇喬縫線縫合左外葉膽管殘端。將肝臟鐮狀韌帶與肝胃韌帶間斷縫合關閉左肝斷面。術后于文氏孔、左肝斷面各放置引流管一根。術畢。

2結果

2.1手術結果20例患者均成功實施肝左外葉切除術，15例合并膽囊切除術，經膽道鏡共取出膽總管結石29枚，結石最大直徑1.3 cm。所有病人均未切開膽總管，膽道內未放置T管。手術時間115～210 min，平均(162.5±29.7)min；術中出血量50～350 mL，平均(87.5±86.9)mL；未輸血。術中未常規阻斷入肝血流。術后第1天，囑患者進水及流質，腸道功能恢復后進食半流質。術后根據引流量或引流液性狀拔除腹腔引流管，一般術后第3天拔除文氏孔引流管，肝斷面引流管在術后5～7 d逐漸拔除。術后住院天數為5～10 d，平均(7.3±1.6)d。無嚴重圍手術期并發癥發生。術后有2例患者發生肝臟斷面的膽漏，經腹腔沖洗后，帶管回家。兩周后入院復查，膽漏停止，拔除引流管治愈。

2.2隨訪時間20例患者術后隨訪時間6.0～30.0月，平均(14.2±7.2)月。無腹痛、發熱、黃疸等膽道感染癥狀。定期復查上腹部彩超未見結石殘留、復發。

3討論

肝內外膽管結石是我國膽石病中的常見病、多發病。其中肝內膽管結石由于肝內膽管引流的位置不同，以肝左外葉和右后葉肝內膽管結石最為多見[4]。目前，肝葉(段)切除已成為治療肝內膽管結石的最有效的方法[5]。臨床表現為反復發作的膽管炎，受累肝段纖維化、硬化，甚至誘發膽管癌的發生。手術不僅可以去除結石、炎癥狹窄的膽管，而且可以切除術前未發現的潛在病灶或癌變。隨著肝切除手術水平的進步和手術器械的發展，肝左外葉切除術也越來越安全，術后并發癥越來越少，國內外很多大的中心已開展腔鏡手術治療[6]。

左肝內膽管結石常合并肝外膽道結石，術中操作也可引起繼發性膽總管結石。因此，術中膽道鏡探查肝內外膽管十分必要。通常膽總管探查需要切開膽總管，取出結石后，放入T管。放置T管的目的是為了膽道減壓，術后經膽管竇道取石，減少術后膽漏的發生。但放置T管也有諸多不利因素：長期放置T管，大量膽汁外流，患者電解質大量丟失，對內環境影響較大。而且長期攜帶T管，增加了膽道出血、感染及膽道結石再發的機會。利用左肝外葉膽管斷面作為通路進行膽道鏡探查取石，現已成為一種安全而又實用的方法正在臨床逐漸地推廣使用[7]。

切除肝左外葉后，經由肝斷面擴張膽管進行膽道鏡膽道探查取石并不困難，和經膽總管膽道鏡探查取石難易程度相似。肝內膽管結石的發生往往合并肝內膽管的擴張，尋找膽管和膽管探查較為方便。用膽道鏡探查肝內膽道十分方便，進入膽總管只有一個左肝管的轉角，只要膽總管結石不大，取石并不困難。對于一些結石較大的患者，可以使用活檢鉗將結石“咬”成小塊，用取石網籃取出。但一些質地較硬的膽色素結石，難以破壞，不易取出，只能術中合并行膽總管切開取石術。

膽道取石結束，我們通常用4-0薇喬縫線縫合膽道殘端。我們認為此處閉合膽管使用切割閉合器是不恰當的，除非術中使用B超對膽管內的結石進行定位，否則容易將殘石遺漏或膽管閉合不徹底。對于肝臟斷面的處理，我們采用將肝臟鐮狀韌帶與肝胃韌帶縫合封閉肝臟創面，這樣可以明顯減少肝臟斷面出血、膽漏等并發癥的發生。

對于膽道探查術后不留置T管是否會增加術后膽漏發生的機會，目前仍有很大的爭議。有學者認為[8]，選擇好合適的病例，膽道探查后膽管一期縫合與留置T管，術后膽漏的發生率無統計學差異。本組有2例患者發生肝臟斷面的膽漏，可能與局部引流不暢、創面繼發感染有關。經積極的腹腔沖洗后，膽漏逐漸好轉，未出現嚴重后果。對于一些由膽道引流不暢引起的膽漏，可行ERCP治療，放入膽道內支架或鼻膽管，膽漏可在短期內逐漸減少直至消失、痊愈[9]。

綜上所述，肝左外葉切除+膽道鏡探查取石術治療肝內外膽管結石保持了膽總管解剖的完整，免去了放置T管、縫合膽管的繁瑣步驟，簡化了手術過程，減少了手術中的創傷，有利于患者術后的早日恢復[10]。選擇合適的病例，該手術方式是安全的、可行的，隨著開展的病例數的增多，我們會積累更多豐富的經驗，必將為患者帶來更大的福音和更好的效果。

【參考文獻】

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【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.02.012

【Abstract】Objective：To assess the safety and feasibility of left lateral hepatectomy combined with intraoperative cholangioscopy without T-tube drainage.Methods:The clinical data were retrospectively analyzed in 20 cases with left-sided hepatolithiasis managed by left lateral hepatectomy in our hospital between January 2013 and August 2015.Of the 20 cases,17 were concomitant with common bile duct stones,and 14,gallbladder stones.After left hepatectomy,removal of the extrahepatic bile duct stones and right hepatic duct exploration were carried out under choledochoscope through the left hepatic duct.Results:Operation was completed successfully in all cases.Mean operative time was (162.5±29.7)min (range from 115 to 210 min).Intra-operative blood loss was (87.5±86.9)mL on average(range from 50 to 350 mL),and mean hospital stay was (7.3±1.6)days (ranging from 5 to 10 days) after operation.Two patients were complicated with bile leakage that was managed by irrigation of the peritoneal cavity and tube drainage that was removed after two weeks upon hospital visit.Conclusion:Left lateral hepatectomy for choledocholithiasis and hepatolithiasis can be safe and effective,and reduce the incidence of stone residuals in bile,if assisted with cholangioscopy.

【Key words】hepatolithiasis;T-tube free;left lateral hepatectomy;cholangioscopy

【文獻標識碼】【中圖號】R 657.4A

作者簡介：王冠男(1981-)，男，副主任醫師，(電話)13955302603，(電子信箱)2416917885@qq.com.

收稿日期：2015-10-29

文章編號：1002-0217(2016)02-0145-03