原發于鼻咽喉部的淋巴結外非霍奇金淋巴瘤25例

徐世翔,徐 晶

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原發于鼻咽喉部的淋巴結外非霍奇金淋巴瘤25例

徐世翔1,徐 晶2

原發性；結外非霍奇金淋巴瘤；免疫組化

淋巴瘤是一組起源于淋巴結或其他淋巴組織的惡性腫瘤，可分為霍奇金病(Hodgkin’sdisease，HD)和非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkin’slymphoma,NHL)兩大類。鼻咽喉部是NHL的好發部位，包括NK、T、B細胞淋巴瘤。2005-08至2015-11月我院共診治原發于鼻及咽喉部NHL25例，取得較好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 25例中，男19例，女6例，年齡26～76歲，平均42.6歲。其中原發于鼻腔者16例，9例病理分型為NK/T淋巴瘤-鼻型，7例為B細胞淋巴瘤；原發于鼻咽部2例，病理分型為B細胞淋巴瘤；原發于扁桃體者6例，其中1例為病理分型為NK/T淋巴瘤-鼻型，其余5例病理分型為B細胞淋巴瘤；原發于喉部1例，病理分型為彌漫大B細胞淋巴瘤。臨床表現：11例原發于鼻腔，患側鼻腔通氣受阻，鼻腔間斷出血；1例原發于鼻咽部，表現為頸淋巴結無痛性進行性增大，吸鼻后有回縮性血性涕，與鼻咽癌癥狀相似；原發于咽喉部7例，均有咽部異物感，有3例短期內出現頸淋巴結無痛性腫大，1例出現痰中帶血、吞咽困難伴聲嘶、偶有低熱。所有患者均經過原發部位取材活檢，經免疫組化確診為NHL。

1.2 典型病例 病例1，男性，31歲，因“左側鼻腔阻塞伴間斷出血20d”來門診就診。專科檢查：左側鼻腔有大量血性分泌物，吸盡分泌物后，見左側下鼻甲高度腫脹，占據左側鼻腔前1/2，1%麻黃堿棉片收縮不明顯，右側鼻腔未見占位性病變。鼻竇CT除提示左側鼻腔前份密度增高外其余未見明顯異常。擬“左側鼻腔腫物”收治。入院后完善各項檢查，次日于局麻下經鼻內鏡行左側下鼻甲部分切除術。術后病理提示：HE染色鏡下見左下鼻甲大片凝固性壞死，壞死組織內可見異型性明顯的淋巴細胞呈彌漫性分布。免疫組化結果：CD3(+++)，CD20(++)，CD30(+++)，CD45(++)，CD45R0(-)，CD56(-)，CK廣(-)，EMA(-)。病理診斷：左鼻腔NK/T淋巴瘤。行CHOP方案(環磷酰胺(CTX)、阿霉素(ADM)、長春新堿(VCR)、強的松(PDN) )化療的同時合并放射治療。治療結束后2個月死亡。死亡時間距離發病開始5個月。

病例2 ，男性，76歲，因“右頸部淋巴結無痛性腫大20d”來我科門診就診。來我院就診前，曾在當地醫院按“頸淋巴結炎”予抗炎治療(靜脈滴注頭孢西丁鈉及替硝唑)15d，右側腫大淋巴結無明顯縮小。門診專科檢查見：右側頸動脈三角區有一腫大淋巴結，大小4.2cm×2.3cm×3.5cm，質地硬，活動度差，無明顯觸壓痛。右側扁桃體Ⅲ度大，表面污穢，左側扁桃體Ⅰ度大，會厭部、雙側梨狀窩、聲門上、聲門、聲門下未見占位性病變。雙側鼻腔無新生物，鼻咽部無占位。擬“右側扁桃體腫瘤性質待定”收治入院。入院后查血常規、凝血四項、生化多項、胸腹B超、全胸片均未見異常。第2天行右側扁桃體腫瘤組織活檢，病理提示：HE染色鏡下見，異性細胞呈圓形或不規則形，彌漫分布，壞死明顯。免疫組化結果：LCA(+++)，CD3(+++)，CD45RO(+++)，穿孔素(+++)，CK廣(-)，CD56(-)，CD20(-)，CD792(-)。病理診斷：(右扁桃體)NK/T淋巴瘤，鼻型。患者及家屬拒絕化療，同意姑息性放療。在接受治療的過程中，因全身衰竭死亡。死亡時間距離發病45d。

病例3，男性，60歲，因“咽部疼痛、異物感伴體重進行性下降30d”來門診就診。曾在當地醫院按“急性會厭炎”予激素及抗生素治療5d，咽部疼痛稍好轉，專科檢查發現會厭腫脹無明顯消退建議患者轉上級醫院進一步治療。入院查體：極度消瘦貧血貌，各項生命體征正常，頸部及全身未捫及腫大淋巴結，胸腹部無明顯異常。專科檢查：雙側鼻腔通暢，未見新生物，鼻咽部無占位。雙側扁桃體對稱，無異常分泌物及新生物。會厭舌面高度腫脹呈蒼白色，會厭谷內軟組織廣泛占位，向前浸潤會厭喉面、向兩側延及雙側杓會厭襞，室帶、喉室、聲門及聲門下未見明顯異常。擬“會厭癌”收入院。入院后完善各項檢查，均未見明顯異常。次日于局部麻醉下，經間接喉鏡下行會厭腫物活檢。病理提示：HE染色鏡下見，(會厭)鱗狀上皮下見卵圓形異型細胞彌漫浸潤。免疫組化結果：LCA(++)，CD20(++)，Pax-5(++)，CD10(+)，Bcl-6(+/-)，CD3(-)，CD56(-)，CD43(-)，CD30(-)，TIA-1(-)，CK廣(-)，Mum-1(-)，穿孔素(-)，粒酶B(-)。病理診斷：(會厭部)彌漫大B細胞性淋巴瘤，GCB亞型。轉腫瘤內科進一步治療。患者接受化療(CHOP方案)治療2年后死亡。

2 討 論

淋巴瘤是指原發于淋巴結或淋巴組織的惡性腫瘤，其首發部位或癥狀發生在淋巴結外的淋巴組織或不含淋巴組織的器官、組織，伴或不伴區域淋巴結浸潤，稱為原發性結外淋巴瘤，主要發生在面中部和消化道。原發于頭頸部的結外淋巴瘤占20%～25%，以NHL多見[1]，常發生于咽淋巴環、鼻部、口腔和喉部，皮膚亦可累及[2]。根據腫瘤細胞免疫學分類，淋巴結外NHL可分為B細胞淋巴瘤(BCL)、T細胞淋巴瘤(TCL)及NK/T淋巴瘤。

近年來，隨著免疫組化技術和原位雜交技術的普及和應用，過去一些診斷不明或診斷為其他疾病的壞死性病變，被進一步證實為NK/T淋巴瘤。患者起初表現為“感冒”或“鼻炎”癥狀，并逐漸出現鼻腔阻塞、疼痛、黏膜腫脹、分泌物增多、出血、壞死及難以治愈的潰瘍，病變多呈進行性發展，后期可致鼻中隔壞死、鼻甲脫落甚至骨質破壞。多數不出現全身癥狀。其組織學改變表現為大片凝固性壞死和多形性淋巴細胞增生，并有典型的血管浸潤。因此，對于鼻腔和鼻咽部的活檢組織，若出現明顯壞死和淋巴組織增生，要考慮到該病的可能。必要時多處取材，盡可能避開壞死明顯的部位和干痂處，以免誤診和漏診。免疫組化染色對NK/T淋巴瘤的診斷有重要幫助，CD3和CD45幾乎在所有病例均呈陽性表達。另一個有意義的標記是CD56，陽性表達率達90.4%，部分病例還同時表達CD45RO和CD30。Waldeyer環是亞洲(尤其是中國、日本和東南亞)僅次于鼻部的結外淋巴瘤第二好發部位。Waldeyer環包括鼻咽、口咽、舌根和扁桃體的淋巴組織。扁桃體是最易受累及的部位，其次是鼻咽、口咽，組織學類型上以B細胞亞型常見(70%～80%)，NK/T淋巴瘤發病率遠遠低于B細胞淋巴瘤[3]。通過本組病例的分析，筆者認同此觀點。

喉部惡性腫瘤90%以上是鱗狀細胞癌，其他為非上皮惡性腫瘤，分為非造血間葉組織腫瘤、造血組織腫瘤和特殊類型腫瘤三大類[4]。在喉造血組織腫瘤中最常見為髓外漿細胞瘤，其次為NHL[5]。彌漫大B淋巴瘤(difufuselargeB-celllymphoma,DLBCL)是常見的NHL，約占成人NHL的30%～40%[6]，但原發性喉NHL較少見，占所有喉惡性腫瘤的不到1%[7，8]。1934年首先由Mackenty報道，到目前為止英文文獻不足100例[9，10]。盡管原發性喉部NHL少見，但由于本病局限，早期診斷治療預后佳，因此在頭頸部惡性腫瘤的鑒別診斷中應充分考慮到本病。原發于頭頸部的結外淋巴瘤臨床表現復雜多樣缺乏特異性，易與其他頭頸部疾病相混淆，早期診斷較為困難。

鼻咽喉部原發結外淋巴瘤雖然少見，但發病率呈上升趨勢。為減少誤診和漏診，筆者認為：(1)臨床醫師應提高對該病的認識，不能局限于專科常見疾病的診斷，應對臨床資料進行全面的分析，進行系統的體格檢查，選擇適當的輔助檢查，對頭頸部結外淋巴組織不明原因腫大，伴有持續性低熱或高熱，血象與體溫及癥狀與體征不符，尤其是常規治療效果不佳、不能用常見疾病解釋者，應高度懷疑本病。注意有無臨近組織受侵犯或跳躍式轉移，及時進行活組織檢查或手術探查。活組織檢查取材宜深，避免擠壓，有時需要重復取材；必要時行免疫組化檢查提高對該病診斷的準確性。(2)鼻咽喉部NHL治療宜采取綜合治療，可使患者的生存率顯著提高。除原發于扁桃體、甲狀腺及腮腺部位的NHL可考慮手術治療，其余均以放化療為主要治療方法，由于NHL有跳躍式轉移及結外易受侵犯的特點，化療比重較大，多采用CHOP方案，放療是化療的輔助手段，僅用于處理局部病灶。

發生在鼻咽喉部淋巴結外NHL臨床并不少見，但由于該病臨床表現無特異性，往往難以做到早期發現早期診斷。本文例1早期表現幾乎與鼻炎、鼻竇炎癥狀一致，稍有疏忽就容易漏診，本組中病例2按“淋巴結炎”治療，病例3則按“會厭炎”治療，首診醫師很容易把注意力集中于患者的局部癥狀，而導致患者不能得到及時準確診斷。本組中3例均采用保守治療，但由于確診較晚，臨床分期均屬晚期，盡管確診后給予積極治療，但預后仍較差。晚期患者均有持續性低熱，漸進性消瘦，最終因全身衰竭惡液質死亡。因此，淋巴結外非霍奇金淋巴瘤早期診斷尤為重要，鼻咽喉部NHL近年來報道逐年增多，耳鼻咽喉專科醫師應引起足夠重視。

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(2016-02-11收稿 2016-08-11修回)

(責任編輯 郭 青)

徐世翔，本科學歷，副主任醫師。

1.225003 揚州，武警江蘇總隊醫院耳鼻咽喉科；

2.221004,徐州醫科大學臨床醫學系

徐 晶,E-mail:2423441455@qq.com

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