邊緣系統膠質瘤的臨床分型及顯微手術治療

毛　捷，沈　軍，錢冬喜，葛瑞祥

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院　 神經外科，安徽　蕪湖　241001)

?

·臨床醫學·

邊緣系統膠質瘤的臨床分型及顯微手術治療

毛捷，沈軍，錢冬喜，葛瑞祥

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 神經外科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討邊緣系統膠質瘤的臨床分型、顯微手術技巧及患者術后并發癥。方法：回顧性分析2011年12月～2015年11月我院收治的45例邊緣系統膠質瘤患者的臨床資料，對其臨床分型、手術入路、手術切除程度及術后并發癥進行總結分析。結果：腫瘤全切除33例，次全切除12例。術后病理分型：星形細胞瘤27例，膠質母細胞瘤13例，膠質肉瘤1例，少突膠質細胞瘤1例，間變型少突膠質細胞瘤2例，少突星形膠質細胞瘤1例。術后并發癥：術后對側肢體肌力下降7例，新發癲癇2例，口角歪斜1例，失語1例，肌張力低1例，皮下積液1例。術后隨訪1～46個月，復發17例，死亡1例。結論：邊緣系統膠質瘤術后并發癥較多且容易復發，根據腫瘤的分型及主體位置選擇適當的手術入路尤為重要，術中盡可能切除腫瘤并將并發癥控制在可控制范圍以內是治療的最佳選擇，術中應注意對重要血管、神經及毗鄰重要結構的保護。

【關鍵詞】邊緣系統；膠質瘤；顯微手術

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.04.007

邊緣系統膠質瘤是按照解剖部位劃分的一類特殊類型的顱內腫瘤，其侵犯范圍廣，常包繞大腦中動脈及其分支血管且毗鄰重要結構，手術全切除較困難且術后易復發?，F回顧性分析2011年12月～2015年11月弋磯山醫院收治的45例邊緣系統膠質瘤患者的臨床資料，對其臨床分型、手術切除程度及術后并發癥進行總結分析并報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料45例患者中男性30例，女性15例，男女比例2∶1；年齡24～89歲，平均(53.91±13.63)歲；病程1 d～2年。

1.2臨床表現主訴：頭痛29例，頭暈19例，肢體乏力、行走不穩11例，惡心嘔吐7例，癲癇發作6例，語言不流利4例，記憶力減退2例，口角流涎2例，小便失禁1例，視物模糊1例，意識模糊1例，外傷后偶然發現1例。體格檢查：一側肢體肌力下降18例，口角歪斜6例，鼻唇溝稍變淺3例，意識模糊2例，感覺性失語2例，運動性失語、肌張力增高、眼瞼下垂和一側肢體淺感覺減退各1例。合并癥：合并高血壓10例，糖尿病2例，器質性心臟病、慢性支氣管炎、前列腺肥大各1例。

1.3影像學檢查及分型45例患者術前均行頭顱CT及MRI檢查，CT提示腫瘤卒中4例。MRI提示：T1像呈混雜信號30例，低信號14例，等信號1例；T2像呈混雜信號30例，高信號11例，等信號2例，低信號2例；增強掃描后呈囊壁強化29例，其中同時伴有結節狀強化7例，混雜強化11例，不強化3例，均勻強化2例。按解剖部位分型：顳葉內側基底型15例(33.33%)，島葉型12例(26.67%)，顳極型12例(26.67%)，額眶回島葉前型4例(8.89%)，扣帶回型2例(4.44%)。腫瘤位置左側19例，右側26例。

1.4手術治療所有患者均在全身麻醉下行腫瘤切除術，根據腫瘤的主體位置及大小選擇適當的手術入路，其中采用術中B超輔助切除腫瘤6例。顳葉內側基底型15例中，有6例腫瘤主體靠后，采取顳枕部馬蹄形切口切除腫瘤，9例腫瘤主體靠前，采用翼點入路6例，擴大翼點入路3例；島葉型12例中，采用翼點入路9例，擴大翼點入路3例；顳極型12例中，采用翼點入路4例，擴大翼點入路8例；額眶回島葉前型4例中，采用額部切口1例，翼點入路2例，擴大翼點入路1例；扣帶回型2例均采用經額縱裂-胼胝體入路。

2結果

本組腫瘤全切除33例(73.33%)，次全切除12例(26.67%)。術后病理分型：星形細胞瘤27例(WHO 分級 Ⅰ級2例，Ⅱ級10例，Ⅲ級12例，Ⅳ級3例)，膠質母細胞瘤13例，膠質肉瘤1例(WHO分級 Ⅳ級)，少突膠質細胞瘤1例(WHO分級Ⅱ級)，間變型少突膠質細胞瘤2例(WHO分級Ⅲ級)，少突星形膠質細胞瘤1例(WHO分級 Ⅱ級)。術后并發癥：術后對側肢體肌力下降7例，新出現癲癇2例，口角歪斜1例，失語1例，肌張力低1例，皮下積液1例，上述癥狀均治療后好轉。術后出血：術區出血再次手術清除血腫1例，另1例大面積腦梗死患者，其家屬放棄手術治療而死亡。術后隨訪1～46個月，平均(14.13±11.23)月，術后復發17例，死亡1例。

3討論

邊緣系統是位于大腦半球內側面毗鄰腦干和胼胝體的較古老皮質及皮質下相關結構，主要包括：額葉眶面、島葉、半球內側面的扣帶回、顳葉內側面和顳極的部分結構以及與這些區域相關的皮質結構。根據其解剖部位將邊緣系統膠質瘤分為顳葉內側基底型(杏仁核-海馬-海馬旁回)，島葉型，眶額-島前葉-杏仁核-顳極型，扣帶回型，隔核型，穹窿型，乳頭體型，全邊緣系統型[1]。但由于膠質瘤常彌漫性生長且并不局限于某一部位，完全按照之前解剖部位并不能完全概括邊緣系統所有部位且較為復雜。因此我們根據腫瘤主體位置而將其簡化分為5型：額眶回-島葉前型，顳極型，顳葉內側型，島葉型，扣帶回型，不僅能概括邊緣系統的解剖部位且便于根據不同的解剖類型選擇適當的手術入路。

既往認為邊緣系統膠質瘤好發于中青年患者，且大多為低級別膠質瘤[2-3]，而本組病例統計顯示邊緣系統膠質瘤平均年齡為(53.91±13.63)歲，以中老年患者居多，且男性明顯多于女性。病理分型顯示WHOⅠ級和Ⅱ級者僅14例，Ⅲ級和Ⅳ級者31例。頭痛、頭暈是最常見的首發癥狀，其次是肢體肌力下降及行走不穩。

邊緣系統膠質瘤的診斷主要依靠CT及MRI，術前需詳細了解腫瘤的主體位置及其與外側裂內血管以及與內囊和中腦等重要結構的關系，從而可以選擇適當的手術入路以及術中對血管的保護及切除程度的評估[4]。術前主要與腦梗死相鑒別，腦梗死患者也常以肢體功能障礙及失語而就診，CT及MRI也可顯示占位效應，本組病例中3例均考慮腦梗死而就診于神經內科。

邊緣系統膠質瘤患者就診時腫瘤體積均較大，手術盡可能切除病灶仍為首選治療方案，由于邊緣系統解剖較復雜且血供豐富，腫瘤生長較大時可侵犯丘腦及腦干等重要結構，術前需詳細閱片，術中必要時采用B超輔助，本組6例患者采用術中B超輔助腫瘤切除。術中超聲成像技術可以精確定位病灶，了解腫瘤的邊界、發展方向及其與周圍的毗鄰結構，可以輔助術中腫瘤切除及切除后對殘留腫瘤的判斷[5]，目前已廣泛應用于顱內腫瘤以及島葉膠質瘤的切除[6-8]。本組的6例B超輔助手術者，4例島葉膠質瘤術中均能清除顯示腫瘤的切除程度及范圍，但另外2例顳葉內側型膠質瘤切除后殘余腫瘤顯示欠佳，可能與腫瘤血供豐富及腫瘤位置深靠近腦干以及操作者的技巧和熟練程度有關。

邊緣系統膠質瘤的手術切除是神經外科手術的難點且爭議較大，由于其解剖結構復雜且術后并發癥較多，即便是島葉和扣帶回也常被認為是不能被切除的重要部位，因此我們面臨著對于腫瘤的切除程度及術后并發癥兩者之間的選擇，一般認為對于此區域的腫瘤盡可能多地切除腫瘤及將并發癥控制在可接受的范圍以內是手術的最佳選擇[9]。這就要求我們不僅要熟悉此區域的解剖結構及其功能，而且要做到在術中對關鍵結構及其供血動脈的準確辨認和適當保護，術中操作輕柔，不可將穿支血管誤認為腫瘤供血動脈而輕易切斷。

對于島葉膠質瘤，由于其位于外側裂深部且包繞大腦中動脈及其分支血管[10]，選擇適當的手術入路極其重要。本組島葉型12例中，有9例采用翼點入路，3例采用擴大翼點入路。對于腫瘤體積較小者分離外側裂進入島葉對腫瘤進行分塊切除，外側裂血管變異較大，分離外側裂時避免損傷側裂靜脈，術中注意對大腦中動脈、外側豆紋動脈以及島蓋部等的保護。對于腫瘤體積較大侵犯額顳葉者先行額顳葉腫瘤切除，必要時可行顳極切除減壓，避免因壓力過高而牽拉損傷腦組織[6-7]。

對于顳葉內側型膠質瘤，可采用翼點入路、擴大翼點入路或馬蹄形切口入路切除腫瘤，Giannantonio等[11]研究表明，對于顳葉中部內側腫瘤，也可以采取額下入路，不僅可以避免切開顳葉及損傷顳部的血管，還可以避免島閾、視輻射及額枕部投射纖維的損傷。對于術前伴有癲癇者，不論腫瘤是否侵犯海馬，均可將海馬切除，不僅可以有效控制癲癇，還可以提高術后KPS評分[12]。顳極型膠質瘤手術相對簡單，確定腫瘤后界后給予行顳極切除即可，但應注意其對外側裂血管的侵犯，術中應仔細辨認予以保護。當腫瘤位于優勢半球時注意對額下回和顳上回的保護，避免損傷而引起失語。扣帶回型膠質瘤全切除后預后良好，本組的2例均采用縱裂入路切除腫瘤，腫瘤全切除且恢復良好，隨訪無復發。Oszvald等對65例起源于扣帶回腫瘤進行顯微切除，基本全切除率能達到90%，且術后并發癥發生率僅5%[13]。Tate MC等也對起源或侵犯扣帶回區的膠質瘤進行顯微切除并長期隨訪，其術后并發癥發生率也在5%以內[14]。

邊緣系統膠質瘤術后并發癥較多且容易復發，根據腫瘤的分型及主體位置選擇適當的手術入路尤為重要，術中盡可能切除腫瘤并將并發癥控制在可控制范圍以內是治療的最佳選擇，必要時可采用術中B超輔助切除腫瘤，術中注意對重要血管、神經及毗鄰重要結構的保護。

【參考文獻】

[1]陳謙學,丁建軍,徐海濤,等.邊緣系統膠質瘤的臨床病理特征及手術治療[J].中華神經外科雜志,2002,18(6):384-386.

[2]韓彥鈞,喬廣宇.邊緣系統低級別膠質瘤的診斷與顯微外科治療[J].腫瘤研究與臨床,2011,23(3):205-207.

[3]陳靜，盧 明，彭立輝,等.邊緣系統腦膠質瘤的臨床特點及顯微手術方法探討[J].臨床軍醫雜志,2010,38(1):47-49.

[4]王海峰,付雙林,羅毅男,等.邊緣系統膠質瘤的診斷與手術治療[J].中華神經醫學雜志,2007,6(1):47-49.

[5]沈軍,羅靖,程宏偉,等.內鏡輔助下經外側壁型小腦延髓裂入路切除第四腦室占位性病變[J].中華顯微外科雜志,2012,35(5)：384-386.

[6]秦立森,郭俊,張新源,等.術中B超輔助經側裂入路島葉膠質瘤顯微外科治療[J],臨床神經外科雜志,2013,10(2):100-102.

[7]夏令寶,王峰,劉諍,等.術中超聲輔助神經導航技術切除島葉膠質瘤[J].中華神經外科雜志,2015,31(1):57-59.

[8]王樑,馮富強,冀培剛,等.術中超聲引導下島葉膠質瘤的顯微外科手術治療[J].實用腫瘤學雜志,2012,26(5):458-460.

[9]MEYER B.Introduction:surgery of limbic and paralimbic gliomas[J].Neurosurg Focus,2009,27(2):E1.

[10] TANG C,ZHANG ZY,CHEN LC,etal.Subgroup characteristics of insular low-grade glioma based on clinical and molecular analysis of 42 cases[J].J Neurooncol,2016，126(3)：499-507.

[11] SPENA G,PANCIANI PP,NICOLOSI F,etal.Minimally invasive subfrontal route for the resection of medial temporal region intrinsic tumors[J].Acta Neurochir (Wien),2015,157(11):1971-1974.

[12] GHAREEB F,DUFFAU H.Intractable epilepsy in paralimbic Word Health Organization Grade II gliomas:should the hippocampus be resected when not invaded by the tumor [J]？J Neurosurg,2012,116(6):1226-1234.

[14] TATE MC,KIM CY,CHANG EF,etal.Assessment of morbidity following resection of cingulate gyrus gliomas.Clinical article[J].J Neurosurg,2011,114(3):640-647.

文章編號：1002-0217(2016)04-0330-03

基金項目：安徽高校省級自然科學研究基金項目(KJ2015A141)

收稿日期：2016-01-19

作者簡介：毛捷(1971-)，男，副主任醫師，副教授，博士，(電話)13955340100，(電子信箱)525095094@qq.com.

【文獻標識碼】【中圖號】R 739.4A

Clinical classification and microsurgical procedures for gliomas of the limbic system

MAO Jie，SHEN Jun,QIAN Dongxi,GE Ruixiang

Department of Neurosurgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To investigate the clinical classification,microsurgical treatment and postoperative complications of gliomas of the limbic system.Methods:The clinical data regarding the clinical classification,surgical approach,the extent of tumor resection and postoperative complications were reviewed in 45 patients with glioma of the limbic system undergone microsurgical excision in our department between December 2011 and November 2015.Results： Tumor total resection were achieved in 33 cases,and subtotal resection in 12.Postoperative histopathological examination revealed astrocytoma in 27 cases,glioblastoma in 13,oligodendrocyte in 1,anaplastic oligodendrocyte in 2 and oligoastrocytoma in 1.Postoperative complications were associated with muscle weakness in the hemilateral extremities in 7 cases,epilepsy de novo in 2,distortion of commissure in 1,aphasia in 1,hypomyotonia in 1 and subcutaneous hydrops in 1.The follow-up in between 1 month and 46 months showed tumor recurrence in 17 cases and one death.Conclusion:The tumor relapse and postoperative complications of patients with glioma of the limbic system are frequent,and select of surgical approach according to the clinical classification and location of the tumor is significant.Removal of as much of the lesion and control the minimal complications remain the first choice whenever possible,and attention should be paid to intraoperative protection of the blood vessels and vital structures.

【Key words】limbic system；glioma；microsurgery