肝硬化食管胃底靜脈曲張內鏡下治療的臨床觀察

黃艷芳，陳永忠

鄭州大學第一附屬醫院消化內一科，河南 鄭州 450052

肝硬化食管胃底靜脈曲張內鏡下治療的臨床觀察

黃艷芳，陳永忠

鄭州大學第一附屬醫院消化內一科，河南 鄭州 450052

目地 探討內鏡下套扎序貫硬化劑治療(endoscopic sequential variceal ligation plus sclerotherapy,EVLS)及胃底組織膠注射術治療食管胃底靜脈曲張的療效和安全性。方法 觀察61例肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者行EVLS及胃底組織膠注射術后食管胃底靜脈曲張變化情況，分析其有效性、安全性及并發癥。結果 經EVLS后，食管靜脈曲張完全消失率、基本消失率、改善率分別為27.9%、47.5%及24.6%。胃底經組織膠注射后顯效79.3%，有效20.7%。3.4%發生排膠出血。內鏡下食管靜脈曲張套扎術(EVL)后并發出血率0.9%，內鏡下食管靜脈硬化注射術(EIS)后并發出血率1.9%。EIS術后食管狹窄發生率3.3%，術后早期進食哽噎感、胸骨后疼痛、惡心、嘔吐等輕微不良反應發生率高，短期內均可消除。結論 EVLS治療效果顯著、安全性高、并發癥少、復發率低、依從性較好，胃底靜脈曲張行組織膠注射術療效及安全性好。

食管胃底靜脈曲張；內鏡下套扎序貫硬化劑治療；內鏡下食管靜脈曲張套扎術；內鏡下食管靜脈硬化注射術

食管胃底靜脈曲張破裂出血為肝硬化失代償期最常見的嚴重并發癥。無靜脈曲張的肝硬化患者1年后、3年后分別有5%、28%發生食管靜脈曲張，1年后、3年后又有12%、30%進展為重度食管靜脈曲張，一旦出血其6周內死亡率為10%～20%，胃底靜脈曲張發生率較食管靜脈曲張低，但往往出血迅猛，病死率高達45%[1]，因此,止血及預防食管胃底靜脈曲張出血是提高肝硬化失代償期患者生存率的重要治療措施。近幾年來,內鏡下食管靜脈曲張套扎術(endoscopic variceal ligation,EVL)已成為食管靜脈曲張治療的一級預防，內鏡下胃底靜脈曲張治療方法主要為組織膠注射術。內鏡下套扎序貫硬化劑治療(endoscopic sequential variceal ligation plus sclerotherapy,EVLS)的療效及安全性更是近年來研究的熱點。本研究收集2011年1月-2014年8月于鄭州大學第一附屬醫院消化科接受EVLS和(或)胃底組織膠注射治療食管胃底靜脈曲張出血患者的治療及隨訪資料，現回顧總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2014年8月活動性出血或近期出血的肝硬化失代償期患者65例，男48例，女17例，年齡19～86歲，平均年齡(50.57±14.41)歲。其中乙肝肝硬化32例，丙肝肝硬化6例，酒精性肝硬化7例，乙肝并酒精性肝硬化3例；自身免疫性免性肝硬化3例，藥物性肝硬化1例，不明原因肝硬化13例；既往行脾切斷流術16例，脾切斷流并門體分流術4例，脾切斷流并賁門周圍血管離斷術1例。入組病例均為入院后經內鏡證實靜脈曲張且無其他出血跡象及證據者，食管胃底靜脈曲張分級依據2009年中華消化內鏡學會指定的消化道靜脈曲張記錄方法及分級[1]，其中初次入院內鏡檢查重度食管靜脈曲張57例，中度食管靜脈曲張8例，其中合并有胃底靜脈曲張25例。

1.2 器材 Olympus電子胃鏡，內窺鏡用7環結扎器(天津市天醫醫用生物材料研究有限公司)，聚桂醇(西安天宇公司)，硬化劑注射針(德國MTW Endoskopie)，α-氰基丙烯酸正丁酯(商品名：康派特，北京瞬康生物制劑公司)。

1.3 治療方案

1.3.1 臨床資料的收集：入院后完善相關檢查，有活動性出血者給予內科常規藥物止血，待病情平穩后行內鏡下治療，或根據病情需要行急診胃鏡下治療。初次入院內鏡下均行套扎治療，合并胃底靜脈曲張者聯合胃底組織膠注射術，4周后復查內鏡，依據食管靜脈曲張程度，重度者仍套扎，直至輕中度者行內鏡下食管靜脈硬化注射術(endoscopic injection sclerotherapy,EIS)，以后每3個月復查，依據曲張程度決定套扎環數及硬化劑注射量，直至靜脈曲張消失或基本消失，6個月至1年后復查[2]，與末次內鏡下治療時曲張程度對比，評價EVLS效果及胃底組織膠注射效果[3-4]。

1.3.2 方法：術前禁食6～8 h，EVL自賁門口，螺旋形向口側食管套扎，將曲張靜脈吸引至透明帽內，橡膠圈結扎透明帽內血管，術后禁食補液24 h，注意查看血壓、脈搏、大便情況，EIS采用靜脈內及靜脈旁黏膜內注射，每次注射4～6點，每點注射4～10 ml，總量不超過40 ml。伴隨胃底團狀靜脈曲張者，先以23 G注射針采用“三明治法”預充聚桂醇以防組織膠堵塞管道，適量組織膠快速注射胃底曲張靜脈處，再行食管靜脈曲張治療。

1.4 療效判定標準及隨訪 食管靜脈曲張完全消失：內鏡下完全看不到曲張的食管靜脈；基本消失：內鏡下仍可見食管殘留的細小血管；改善：食管靜脈曲張直徑較之前減輕和紅色征消失但達不到以上標準。胃底顯效：胃底靜脈曲張團狀變為條索狀并縮小超過50%；胃底有效：胃底靜脈曲張靜脈團縮小但是不足50%。統計患者經序貫治療及胃底組織膠注射術后食管胃底靜脈曲張程度、并發癥及6個月至1年后靜脈曲張復發率及再出血率。

2 結果

2.1 入組情況 患者為近期出血或活動性出血經藥物治療穩定24 h內者，首次內鏡治療后72 h內止血成功率為100%，其中2例分別于術后第5天和術后第22天嘔血行介入栓塞而退出序貫治療組，1例行2次套扎術后食管靜脈曲張稍緩解但于第2次套扎術后第2天嘔血行經頸靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)而退出序貫治療組， 1例套扎2次后失訪，剩余61例行序貫治療, 年齡19～86歲，平均年齡(50.57±14.41)歲。

2.2 治療效果 經序貫治療后,完全消失、基本消失及改善分別為17例(27.9%)、9例(47.5%)及15例(24.6%)，2療程分別為(16.647±9.061)月、(9.517± 4.910)月及(9.733±6.913)月，套扎環數分別為(19.941±7.989)環、(18.690±5.700)環及(17.000±7.866)環，硬化劑量分別為(44.294±32.913)ml、(32.966±19.984)ml及(33.529±19.137)ml。

2.3 改善組情況 改善組食管靜脈曲張平均直徑減少(0.153±0.120)cm，紅色征消失率為67%。

2.4 早期輕微不良反應 本次收集病例序貫治療共套扎111次，85%患者出現不同程度的惡心、嘔吐、胸骨后疼痛、發熱等不良反應；行硬化劑注射術105次,約42%患者出現不同程度的發熱、惡心、嘔吐等不良反應，經內科對癥處理或觀察后均好轉。

2.5 術后嚴重并發癥 行套扎治療過程中2次(1.8%) 術后再出血，行硬化劑注射過程中2次(1.9%)術后再出血，2例(3.3%)患者行硬化劑注射后出現食管狹窄。

2.6 胃底治療情況 25例于首次胃鏡治療時發現胃底團狀靜脈曲張，4例于食管靜脈曲張內鏡治療過程中發生胃底靜脈曲張而行組織膠注射，無患者出現栓塞，1例(3.4%,1/29)胃底排膠形成潰瘍出血，經3～6個月復查胃鏡，顯效23例(79.3%)，有效6例(20.7%)。 所有患者均僅行組織膠注射術1次。

2.7 院外再出血情況 本次序貫治療過程中9例(14.8%)發生院外再出血，其中5例重度食管靜脈曲張破裂出血，2例中度食管靜脈曲張破裂出血，1例胃底排膠形成潰瘍出血，1例十二指腸水平段異位曲張靜脈破裂出血。除1例經藥物止血控制不佳行脾栓塞術止血外，其余均藥物治療穩定后行內鏡下止血成功。

3 討論

目前國內治療食管胃底靜脈曲張主要有藥物保守治療、TIPS、外科手術及內鏡下治療。藥物治療通常作用有限，為其他進一步治療創造時機。TIPS術后肝性腦病發生率為25%～45%，這一較高發生率無疑限制了其臨床大范圍應用。外科手術常見為脾臟切除術(或聯合賁門周圍血管離斷)，易引起門靜脈血栓，成為TIPS的阻礙，影響EVL的治療效果。由此可見，內鏡治療為目前不影響其他治療措施、重復性高而較為認可的治療方式。內鏡下治療食管胃底靜脈曲張主要有EVL、EIS及胃底組織膠注射術。對于食管靜脈曲張，EVL和EIS各有優缺點，EVL通過直接套扎曲張靜脈阻斷血流達到閉塞曲張靜脈的目的，從而減輕及消除靜脈曲張的作用，術后給予抑酸、促進潰瘍愈合藥物，潰瘍發生率較低，相對安全。國內外指南推薦作為急性靜脈曲張出血及預防再出血的首選治療方案[5-6]，EVL后近期效果顯著，但曲張易反復而使遠期療效較差[7]。EIS通過注入硬化劑到食管靜脈曲張血管內及黏膜周圍即消除曲張靜脈又閉塞其交通支，近期及遠期療效均較高，復發率較低[8]，但存在食管潰瘍出血、食管狹窄、食管穿孔、異位栓塞、胸腔積液等嚴重并發癥[9]。

針對食管靜脈曲張，本研究采用EVLS取得較好的療效，可能與以下因素有關：(1)經食管靜脈曲張套扎，閉塞較粗大的血管，經硬化劑注射消除相對較細靜脈且可閉塞其交通支，二者結合效果更顯著；(2)避免重復套扎形成的食管靜脈曲張反復；(3)降低了大劑量硬化劑注射形成的食管狹窄發生率及出血率；(4)序貫治療依據靜脈曲張程度合理安排,治療間期，患者依從性好；套扎及硬化劑常見并發癥均為出血，少見為套扎術后食管狹窄、穿孔及EIS后胸腔積液、穿孔、縱隔炎、溶血反應、異位栓塞等嚴重并發癥[1]，本研究未出現可能與樣本量較少有關。

針對胃底靜脈曲張,本研究采用組織膠注射術，通過進入血管腔迅速固化而封堵曲張靜脈，操作方便，顯效率為79.3%，有效率為20.7%，治療效果較好，1例因排膠形成潰瘍出血，經質子泵抑制劑及黏膜保護劑治療1個月后潰瘍愈合，排膠出血為胃底組織膠注射常見并發癥，術后較長時間口服質子泵抑制劑及黏膜保護劑至關重要，組織膠術后并發癥還可見異位栓塞及局部黏膜壞死，本研究未見可能與樣本量較少有關。

本研究中食管靜脈曲張需經反復套扎及硬化劑注射術才能取得較好治療效果，而單次胃底組織膠注射術往往便可達到治療效果，這可能與胃底曲張靜脈多孤立成團塊狀、交通支較少而食管靜脈曲張走形較長、交通支豐富有關。院外總體再出血率(16.4%)較高，其中50%為重度食管靜脈曲張出血，應重視重度靜脈曲張患者的定期鞏固治療，中度食管靜脈曲張出血可能與門脈高壓較高關系密切，曲張程度改善并不表明無出血可能，應加強警惕及繼續鞏固治療。1例為異位小腸靜脈曲張出血，提示當內鏡下食管胃底靜脈曲張與出血量明顯不符時應警惕異位曲張出血可能，李楠等[10]從99 783名內鏡檢查者中檢查0.06%的異位靜脈曲張，其中門脈高壓所致異位曲張占81.3%，而十二指腸為最好發部位。

由此可見，EVLS療效顯著、安全性高、復發率低，隨靜脈曲張緩解程度適當延長復查時間，患者依從性良好，組織膠注射胃底靜脈曲張效果及安全性好。

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(責任編輯：王全楚)

The clinical observation of the treatment of liver cirrhosis with esophageal and gastric varices under endoscopy

HUANG Yanfang, CHEN Yongzhong

Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China

Objective To explore the therapeutic effects and safety of endoscopic sequential variceal ligation plus sclerotherapy (EVLS) and gastric tissue glue injections in treatment of esophageal and gastric varices. Methods Sixty-one cases of liver cirrhosis with esophageal gastric varices bleeding were treated with EVLS and gastric tissue glue injections, the effect, safety and complications were observed. Results After EVLS, the rates of complete obiteration, basic obiteration and improvement of esophageal varices were 27.9%, 47.5% and 24.6%. After tissue glue injections, gastric varices narrowed significantly and effctively were 79.3%, 20.7%. 3.4% occurred bleeding following gatric fundal evacuations. After endoscopic variceal ligation (EVL), the hemorrhage rate was 0.9%, while the concurrent hemorrhage rate was 1.9% after endoscopic injection sclerotherapy (EIS), the rate of esophageal stenoses was 3.3%. Early mild adverse reactions were high such as the feeding of choking when swallowing, retrosternal pains, nausea, vomiting and so on, but could be eliminated shortly.Conclusions The effect of the EVLS is remarkable, the higher safety, the less complications, the lower recurrence rates and the better applications. The tissue glue injections of gastric venous is effective and safe.

Esophageal and gastric varices; Endoscopic sequential variceal ligation plus sclerotherapy; Endoscopic variceal ligation; Endoscopic injection sclerotherapy

河南科技廳基礎(112300410029)

黃艷芳，碩士，研究方向:消化系統疾病的基礎及臨床。E-mail: hyfzzu@163.com

陳永忠，教授，主任醫師，研究方向：消化系統疾病的基礎及臨床。E-mail: 15201664470@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.012

R575.2

A

1006-5709(2016)05-0529-03

2015-10-14