單環套扎器治療上消化道黏膜下腫瘤的療效分析

王 瑋，丁祥武，王道蓉，童旭東，占義軍

湖北文理學院附屬襄陽市中心醫院消化內科，湖北 襄陽 441021

單環套扎器治療上消化道黏膜下腫瘤的療效分析

王 瑋，丁祥武，王道蓉，童旭東，占義軍

湖北文理學院附屬襄陽市中心醫院消化內科，湖北 襄陽 441021

目的 評估單環套扎器治療上消化道黏膜下腫瘤的安全性及實用性。方法 經電子超聲胃鏡診斷為上消化道黏膜下腫瘤患者59例，其中來源于黏膜肌層24例，黏膜下層9例，固有肌層26例，均應用單環套扎器進行套扎治療，隨訪觀察療效和安全性。結果 食管病變于套扎后均未出現出血、穿孔等嚴重并發癥，3例胃底固有肌層病變因穿孔轉外科手術治療。結論 對于直徑<1.2 cm的食管黏膜下腫瘤，套扎器治療安全有效，胃底位于固有肌層的黏膜下腫瘤仍有一定的穿孔幾率。

上消化道黏膜下腫瘤；內鏡治療；單環套扎器

隨著消化內鏡的普及和內鏡醫師診斷水平的提高，消化道黏膜下腫瘤在臨床上的發現并不少見，超聲內鏡技術的應用使得眾多的胃腸道黏膜下腫物如平滑肌瘤、間質瘤、脂肪瘤等逐漸被人們認識。因黏膜下腫瘤位置較深，理論上內鏡下治療并發癥發生幾率大，如何對這一類病變進行安全有效治療成為內鏡醫師關注的焦點。我們對2009年10月-2014年10月發現的食管及胃底黏膜下腫瘤進行單環橡皮圈套扎治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 59例患者中男23例，女36例，年齡24～71歲，平均年齡(46.9±11.2)歲。其中11例患者因吞咽梗阻感，其余因咽部不適、腹脹、腹痛等原因就診后行胃鏡檢查時發現，普通內鏡表現為上消化道隆起性病變，表面被覆黏膜色澤與周邊一致，活檢鉗可推動，大小0.6～1.2 cm，經電子超聲內鏡診斷為黏膜下腫瘤。

1.2 術前器械及病例準備 PENTAX EG 3830UT型超聲胃鏡，PENTAX 2940型電子胃鏡，秋田/住友電木株式會社產單環套扎器。術前所有完善血常規及凝血功能、心電圖、胸片、肝膽脾彩超，排除嚴重心肺疾病及凝血功能異常，術前與患者及家屬溝通，講明治療的必要性、治療的方式、可能的并發癥及發生并發癥后處理方法，簽署相關知情同意書，術前禁食12 h。

1.3 操作方法 在胃鏡頭端安置透明帽，直視下至病變部位，對準病變位置負壓吸引，將病變完全吸引至套扎器套管內，釋放橡皮圈,術前超聲內鏡顯示為黏膜肌層、黏膜下層病例均于套扎后進一步予圈套器切除病變，對于固有肌層病變視患者意愿確定是否行進一步的圈套器切除病變。術中發生出血予氬離子或鈦夾止血治療，超聲內鏡下來源于管壁4層病例術后均予鈦夾處理創面。切除組織送病理科行進一步病理檢查。

1.4 術后處理 術后禁食24 h，并監測血壓、心率情況，觀察有無出血、穿孔、發熱等情況。1周內進食流質，術后予埃索美拉唑針劑治療48 h后改予口服埃索美拉唑片40 mg，1次/d，繼續治療1個月。

2 結果

2.1 腫瘤分布及來源 59例病變中，26例位于食管，其中食管上段7例，中段6例，下段13例；超聲內鏡下顯示腫瘤來源20例位于管壁第2層，2例位于管壁第3層，4例位于管壁第4層。33例位于胃腔，其中23例位于胃底，超聲內鏡下顯示腫瘤來源2例位于管壁第2層，3例位于管壁第3層，18例位于管壁第4層；5例位于胃體，超聲內鏡下顯示腫瘤來源1例位于管壁第3層，4例位于管壁第4層；5例位于胃竇，超聲內鏡下顯示腫瘤來源3例位于管壁第3層，2例位于管壁第2層。

2.2 內鏡下套扎治療安全性及并發癥情況 59例患者均完成內鏡下套扎治療，根據患者術前選擇，食管26例病變中，23例于套扎后行電切治療，其中19例超聲內鏡下位于管壁第2層，2例位于管壁第3層，2例位于管壁第4層。術后1例患者出現腹脹，3例出現咽痛，9例出現胸骨后不適。胃體3例病變于套扎后行電切治療，超聲內鏡下1例位于第3層，2例位于第4層，術后3例患者感上腹輕微腹痛。胃竇5例病變套扎后行圈套器切除，術后1例出現腹脹。食管、胃體、胃竇病變治療順利，術后均未出現穿孔。胃底14例患者于套扎后行電切治療，超聲內鏡下1例位于管壁第2層，13例位于管壁第4層。術后1例出現腹痛，1例出現腹脹。2例來源于管壁4層病變單純套扎治療術后次日因穿孔轉外科手術治療，術后恢復順利；3例電切除過程中出現穿孔，經鈦夾夾閉創面，術后抗炎治療恢復順利；1例因穿孔較大轉外科腔鏡手術。按照患者意愿，14例患者套扎后未行進一步的圈套器切除病變。

2.3 術后病理情況 食管23例病變、胃體3例病變、胃竇5例病變、胃底14例病變經切除后獲得病理學診斷。其中食管病變中12例為平滑肌瘤，6例為囊腫，2例為間質瘤，3例為炎性組織。胃體病變中1例為平滑肌瘤，2例為間質瘤。胃竇病變中1例囊腫，2例脂肪瘤，2例異位胰腺。胃底病變病檢均為間質瘤。14例未行切除患者，無法取得病理標本。

3 討論

胃腸道黏膜下腫瘤起源于間葉組織，其中以平滑肌瘤和間質瘤最為常見。這一類腫瘤多起源于黏膜肌層及固有肌層，由于其生長速度慢，尤其是對于腫瘤較小的患者一般無明顯自覺癥狀。但隨著腫瘤的生長，可出現吞咽困難、胸骨后不適等癥狀，間質瘤還有惡變潛能[1]，增加患者恐懼心理，因此對于較小的黏膜下腫瘤的治療方法選擇是臨床醫師面臨的問題。因黏膜下腫瘤位置較深，特別是起源于固有肌層的病例，內鏡下治療理論上穿孔發生幾率較高，且較小的黏膜下腫瘤病變惡性程度較低，直接進行外科手術創傷較大，治療費用高，術后恢復時間長。消化內鏡聯合內鏡配件如鈦夾、尼龍繩、圈套器、套扎器已廣泛應用于消化道病變的治療及術中、術后并發癥的處理。為了達到減少并發癥發生的目的，術前需要對黏膜下腫瘤的層次、范圍及大小進行了解，從而做出合理的選擇。超聲內鏡的出現滿足了這一目的，隨著超聲內鏡的廣泛應用，許多在普通內鏡下難以明確的黏膜下腫瘤做出了判斷。超聲內鏡的發展對于診斷胃腸道黏膜下腫瘤具有重要價值，通過超聲探頭觀察，對腫瘤的深度及良惡性具有重要價值[2]。超聲內鏡下良性病變多表現為圓形、梭形或類圓形，內部回聲均勻，邊界清楚[3]，而不規則的邊界、潰瘍、異質性與間質瘤的中度、高度惡變傾向相關[4]。

套扎器已廣泛應用于消化道息肉、黏膜下腫瘤、直腸類癌、消化道早癌等多種消化道疾病的治療。 Sun等[5]曾對直徑<12 mm的胃間質瘤采用橡皮圈套扎進行治療，取得滿意療效。劉宇慧等[3]對食管胃黏膜下瘤套扎治療均未見出血、穿孔，隨訪1～2年無腫瘤復發。寧瑞花等[6]對<1.5 cm食管黏膜下瘤行單環套扎器治療術后均未出現并發癥。我院用單環套扎器對發現的食管黏膜肌層的病變于套扎后行圈套器電切除，無論食管上段、中段、下段的病變均達到完整切除的目的，無1例出現穿孔、大出血等嚴重并發癥，安全性較高，對于固有肌層病變進一步行圈套器切除病變，術后均愈合良好，無1例轉外科手術治療。我們的治療經驗是切除前予胃鏡推動橡皮圈下組織，并于切除時反復提拉病變，避免食管全層套入橡皮圈內，從而降低穿孔風險。經套扎器套扎使其血流中斷,同時結扎環外側組織由于局部炎癥發生粘連，橡皮圈脫落的過程比較緩慢,將由于腫瘤位置較深所可能引發的切除過程中出血、穿孔等嚴重并發癥的可能性降至最低，從而有效地避免了消化道急性或遲發穿孔的危險。而考慮胃底黏膜下腫瘤在套扎過程中易將胃壁全層套入橡皮圈中，行單純套扎治療后2例出現術后穿孔轉外科手術治療，術后恢復順利。3例電切除過程中出現穿孔，經內鏡下鈦夾治療未行外科手術，經鈦夾夾閉創面，術后抗炎治療恢復順利。隨著內鏡技術的提高及內鏡配件的逐漸增多及應用，有經驗的內鏡醫師能及時有效處理術中穿孔。余福兵等[7]曾對胃固有肌層腫瘤內鏡治療后出現穿孔的31例患者行橡皮圈結扎閉合術，術后創面愈合良好。我院對食管固有肌層腫瘤及胃底固有肌層腫瘤切除術后通過鈦夾對創面進行處理，所有的食管病變及部分胃底病變愈合良好。

從術后獲得的45例病檢結果來看，食管以平滑肌瘤為主，胃底病變以間質瘤為主，而異位胰腺均位于胃竇。由于選擇腫瘤體積均較小，未發現惡性病變。

我院對發現的上消化道直徑<1.2 cm的黏膜下腫瘤進行單環套扎治療，療效滿意，術中并發癥多經過內鏡下處理后恢復良好，由于資料中多為食管、胃底黏膜下病變，對于胃體、胃竇病變并發癥的情況尚需進一步驗證。從治療安全性來看，內鏡下套扎治療對于直徑<1.2 cm的食管黏膜下腫瘤安全有效，對于胃底黏膜下腫瘤仍有一定的穿孔幾率。對于術中穿孔，通過內鏡下各種配件運用多能良好處理，如何減少胃底黏膜下病變套扎治療術后遲發穿孔的幾率是我們進一步需要解決的問題。

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余福兵, 熊鴻燕. 內鏡下切除聯合皮圈結扎閉合術在胃固有肌層腫瘤治療中的價值探討[J]. 中國內鏡雜志, 2012, 18(2): 121-124.

(責任編輯：陳香宇)

Effectiveness of single-ring loop ligature in the treatment of upper gastrointestinal submucosal tumors

WANG Wei, DING Xiangwu, WANG Daorong, TONG Xudong， ZHAN Yijun

Department of Gastroenterology, the Xiangyang Central Hospital Affiliated to Hubei College of Arts and Sciences, Xiangyang 441021, China

Objective To evaluate the clinical effectiveness and safty of single-ring loop ligature in the treatment of upper gastrointestinal submucosal tumors.Methods Fifty-nine patients with submucosal tumors diagnosed by endoscopic ultrasonography, there were 24 cases originated from muscularis mucosa, 9 cases originated from submucosa and 26 cases from muscularis propria. Single-ring loop ligature was performed to remove the tumors, and the clinical efficacy and safety were observed.Results No complications such as perforation or bleeding occurred in esophageal subepithelial lesions. There were 3 patients had accepted surgery because of perforations in gastric fundus. Conclusion Single-ring loop ligature proved to be a safe and effective method in the treatment of esophageal submucosal tumors less than 1.2 cm, and perforation in gastric fundus can not be ignored.

Upper gastrointestinal submucosal tumors; Endoscopic treatment; Single-ring loop ligature

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.05.014

王瑋，碩士，主治醫師，研究方向：消化道腫瘤的早期診療。E-mail：wangwei_101@163.com

王道蓉，碩士，主治醫師，研究方向：炎癥性腸病的診治。E-mail：415004128@qq.com

R735

A

1006-5709(2016)05-0536-02

2015-08-15