幾種教學方法在外科臨床教學中的應用體會

傅永清，魏　星，周　劍，杜衛東，顧文揚，程向東

（浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江杭州310006）

幾種教學方法在外科臨床教學中的應用體會

傅永清，魏星，周劍，杜衛東，顧文揚，程向東

（浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江杭州310006）

根據多年的臨床教學和帶教經驗，在外科臨床教學過程中靈活運用多種教學方法，可提高實習生在實習過程中的主觀能動性，從而提高自主學習能力、臨床實踐能力。

外科學；臨床教學；實習；教學方法

臨床教學是培養醫學人才的重要環節，使目前的教學適應現代社會與學科發展的需要極為重要。傳統醫學教育模式強調教師在教學中的權威地位，灌輸式的教學方式忽視了實習生的認知主體作用。因此，將創新思維引進醫院的臨床教學是推動醫療衛生事業發展的強大動力。本文根據筆者自己的體會對目前幾種主流新穎的教學方式進行分析。

1　模擬診療

模擬診療是外科臨床教學的重要輔助手段，是以病例和問題為中心的仿真教學法。其目的是消除實習生初到外科學習的恐懼感與不適感，使實習生學會針對不同病人采集病史、系統查體和全面分析病人資料，從而做出正確的診斷并選擇合理的治療方案，培養實習生的臨床思維能力和基本診療能力。

將實習生分成小組，由教師扮演病人、實習生扮演醫生。教師模擬一位急性闌尾炎的病人，先由“醫生”采集病史，“病人”以轉移性右下腹疼痛作為主訴，而后由“醫生”進行體格檢查，當檢查右下腹麥氏點時，“病人”表現為明顯的壓痛及反跳痛。進一步行相關檢查，腹部超聲發現闌尾周圍有積液，血常規提示白細胞計數增高，最后“醫生”總結分析，做出初步診斷，并與有關疾病進行鑒別，進而提出治療方案。在整個模擬診療的過程中，教師可做適當提醒和點撥，這充分體現了在教學過程中實習生的主體作用和教師的主導作用。通過對疾病的模擬、適當的提示，引導實習生對病例進行深入分析，得出結論。之后組織實習生見習急性闌尾炎真實病人的陽性體征，接著通過觀看手術錄像了解治療方法，再進行小組討論，讓實習生自己總結臨床特點，最后由教師針對疾病的發病機制、發展、轉歸和治療的選擇等進行總結。

通過對實習生臨床實踐的觀察發現，絕大多數學生對于外科疾病發生發展的認識和診療思路得到了加強，增強了接觸和了解外科病人的信心，提高了相關知識的應用能力。

2　以問題為中心的教學

以問題為中心的教學（Problem-Based Learning，PBL）模式已經是歐美國家的主流教學方法，成效顯著［1］。隨著我國教學改革的深入，PBL教育模式已成為我國醫學教育改革的必然趨勢。

問題的選擇是成功的關鍵，提出的問題要有層次感，逐層遞進，在解答完問題的同時達到教學目的。問題的來源主要有以下幾個方面：教學章節的重點，需要重點強調的問題；在每次考試中實習生容易答錯的問題；實習生經常提出的問題或實習生普遍存在疑惑的問題。具體到圍手術期的教學，就是要以疾病和病人為中心，以時間發展為主線，將課堂內容串聯起來設置問題，并提問實習生如何處理這些問題。這樣可讓實習生參與討論，積極回答；可讓實習生發現問題，自主查教科書或文獻，從而鞏固知識。

在平時查房的過程中圍繞病人的病情提出問題，先由實習生回答，無法回答的問題由實習生自己通過查文獻來尋找答案，第二天查房再次提問，由實習生再次回答，然后指出實習生回答的不足之處并講解目前該疾病研究的新進展。實習生反映PBL教學法能使自己發現平時無法發現的問題，能更好地掌握知識，并了解學科的最新進展。

3　臨床技能模擬培訓

臨床實踐教學是醫學教育過程中的一個重要階段，是實習生通過臨床實踐活動將基礎理論、基本知識和基本技能轉化為獨立處理病人能力和預防疾病能力的關鍵環節，也是考核醫學教育質量、檢測是否達到培養目標的重要方面。

臨床技能模擬培訓的必要性：國家執業醫師法規定，只有取得了執業醫師資格的醫務人員才具有從事臨床檢查和診治疾病的資格，因此實習生在臨床實踐中即使有帶教教師的監督，也不能進行任何具體的臨床活動。一方面，醫院出于減少醫療糾紛的目的，致使帶教教師在帶教過程中不太愿意給實習生動手操作的機會；另一方面，隨著病人維權意識的增強，客觀上增加了實習生動手實踐的難度。因此，實習生臨床實踐動手能力很難得到鍛煉和提高。

先通過崗前培訓對實習生進行心肺復蘇、胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨穿、外科基本無菌操作等的模擬培訓，再由教師在病人身上進行操作演示，給實習生一個從理論到模擬人再到真實病人的客觀體會，有助于實習生快速掌握各種臨床技能。

4　案例教學

要使學生更好地從基礎理論過渡到臨床，除了強調外科基本知識外，還應多帶他們上手術臺，使其盡快熟悉解剖結構。如對手術中一些重要標識（如腹股溝韌帶）進行辨認等。解剖結構在外科疾病的診斷中起著舉足輕重的作用，如對于右下腹疼痛急腹癥的診斷，應用解剖學知識可初步診斷疾病：闌尾及回盲部、輸尿管、女性附件的病變。遵循循序漸進的原則來指導醫學生進行一些手術操作，調動他們的學習熱情，同時也能幫助他們發現弱點，進而進行針對性練習。外科疾病種類繁多，不可能在短時間的輪轉里完全掌握，即使臨床基礎、工作時間、環境條件都一樣，不同醫師的臨床能力和水平也有很大差異。這不僅有臨床實踐和經驗積累的問題，也有臨床思維能力的差異，因此，教學中應重視外科邏輯思維能力培養［2］。

外科臨床教學是每一位外科醫生必須經歷的過程，對每一位外科醫生的成長起著至關重要的作用，作為一名普外科教師，身上的責任重大。只有不斷豐富教學經驗、提高自身素質、重視并認真實施臨床教學，才能培養出高素質的醫學人才。

［1］Abraham RR，Vinod P，Kamath MG，et al.Learning approaches of undergraduate medical students to physiology in a non-PBL and partially PBL oriented curriculum［J］.Adv Physiol Educ，2008，32（1）：35-37.

［2］田徑.談胃腸外科臨床教學［J］.中國校外教育，2010（14）：93.

G424.1

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1671-1246（2016）22-0061-02