新生兒口腔護理的研究進展

董小芳

(安徽省立醫院兒科，安徽 合肥 230001)

新生兒口腔護理的研究進展

董小芳

(安徽省立醫院兒科，安徽 合肥 230001)

新生兒； 口腔護理

Newborn; Oral care

口腔護理是基礎護理操作中的一項主要內容，是新生兒科臨床護理工作的重要組成部分，也是每天必不可少的重要環節。由于新生兒是一特殊群體，口腔黏膜薄嫩，血管豐富，唾液腺未發育完善，同時唾液腺分泌較少，口腔黏膜干燥,易受損傷和發生局部感染[1]。而且新生兒抵抗力弱，當機體患病或長期應用抗生素時，易引起口腔炎癥。如果缺乏有效的清潔和護理，除了易患口腔疾病外，亦可繼發于急性感染、腹瀉、營養不良、久病體弱和維生素B、C缺乏等全身性疾病[1]。因此,有效的口腔護理對維護新生兒的健康至關重要。近年來，口腔護理已日益引起諸多學者的重視, 新的口腔護理用具，方法、藥物投入口腔護理，取得了較好的效果。本文將新生兒口腔護理的研究進展綜述如下。

1 口腔護理時機

高質量、有效的口腔護理與選擇適宜的口腔護理時機密不可分。喂奶前后1 h,氣管插管前后，均是口腔護理的適宜時機。若口腔護理時機不適宜，除了增加感染的機會外，還會給患兒帶來不適，如惡心、嘔吐，影響食欲，甚至有誤吸或窒息的危險。因此把握好口腔護理的時機至關重要。

2 口腔護理的方法與頻次

2.1 擦拭法 鑒于新生兒口腔淺小且沒有牙齒等的特點，其口腔護理方法相對簡單，常用的方法是擦拭法，即使用無菌棉簽蘸取相應的口腔護理液，按照一定的順序即：口唇-牙齦-兩側頰部-舌面-舌下-硬腭，進行擦拭1～2遍。目前國內新生兒科常規口腔護理頻次多是每天1～2次，對于高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術后患兒，應加強口腔護理，一般每天2或3次。如病情需要，應酌情增加次數[2]。機械通氣患兒的口腔護理，已視作一項常規的護理措施。患兒頭部抬高15°～30°，頭偏向一側，可用特制含有2%碳酸氫鈉溶液的大棉簽擦拭口腔及口腔中的氣管插管，每4 h 1次[3]。Eom JS等[4]研究表明，運用包括口腔護理在內的VAP的集束化管理，可以使VAP的發病率從每1 000個機械通氣日平均4.08例的發病率下降至1.16例。因此，良好的口腔衛生是預防VAP的重要措施。

2.2 沖洗法 沖洗法需兩人共同完成，具體步驟為：將患兒頭部抬高15°～30°，頭偏向操作者一側，一人用去掉針頭的10 mL注射器抽取適量的口腔護理液，溫度保持在36～ 38 ℃，選取不同角度從患兒牙齦-頰部-舌面-舌下-咽部-上顎的順序緩慢勻速進行沖洗，另一人用吸痰管接低負壓吸引從下方口角吸引，重復數次，直至吸出液變得澄清為止，同法沖洗對側。學者劉紅[5]研究得出結論，改良后的鼻咽腔沖洗法在預防經口氣管插管患兒呼吸機相關性肺炎(Ventialtor-associated Pneumonia,VAP)的發生率中效果明顯。它能夠徹底清潔口腔，能有效預防細菌類感染并發癥并降低其發病率。具體操作步驟如下:患兒給予充分鎮靜，檢查氣囊充氣程度以及是否漏氣，以防止沖洗液進入患兒肺內。觀察記錄插管長度，將口腔以及呼吸道內分泌物充分吸凈，抬高床頭 30°，頭偏向操作者側。一名護士持去掉針頭的注射器抽取生理鹽水接吸痰管經鼻腔插入致咽后壁，勻速注入沖洗液，停留 2 ～3 s后接低負壓吸出沖洗物，反復數次，直至吸出的沖洗液澄清為準。然后再進行口腔沖洗。沖洗法具有操作簡單、口腔清洗徹底的優點，但單純的口腔沖洗只能清潔口腔、刺激黏膜組織而不能有效去除菌斑，故有學者主張將兩種方法相結合以提高口腔護理的效果。

2.3 擦拭加沖洗法 目前應用較多的是改良的口腔護理方法，即擦拭加口腔沖洗聯合法。普遍學者認為先給予擦拭法可有效清除口咽部污物，同時給予沖洗法可有效降低口咽部細菌生長，降低VAP發生率，提高口腔護理質量。范天瓊[6]在研究中，分別采取擦拭法加口腔沖洗和傳統擦拭法進行觀察和對照，結果為兩組患者的口腔霉菌、口腔潰瘍、VAP發病率、平均機械通氣時間、平均ICU住院時間差異均有顯著意義。許珍華[7]在研究中,對兩組行機械通氣治療的新生兒分別采取常規口腔護理和標準口腔護理，得出的結論是:對行機械通氣治療的新生兒進行標準口腔護理能夠降低VAP及口腔炎的發生率，縮短患兒住院時間，加快患兒康復進程。因口腔沖洗通過水流在口腔中不斷地循環流動、沖擊，使細菌在黏膜、口咽部及插管管壁上的吸附能力下降，并隨著不斷的沖洗而排出，起到了漱口的功效。同時，擦洗和沖洗的有機結合，可徹底清潔口腔，有效預防感染的發生。因此，擦拭法加口腔沖洗可以有效避免單一的口腔護理方法的不足，達到有效清潔口腔的目的。

由于機械通氣患兒的人工氣道多是經口氣管插管，口腔護理操作中由于擔心脫管，通常口腔護理頻率為每日2～3次。國外學者Garcia R等[8]的研究顯示，為經口氣管插管的危重患者進行深部吸引每6 h一次，口腔護理每4 h一次，可有效降低VAP的發生率。盧玉玲等[9]研究結果顯示，每2 h就應該對機械通氣的患者進行一次口腔護理，但實際工作中，因護士工作量大，執行較為困難。故在臨床工作中，間隔越短時間進行口腔護理，越有利于控制口咽部的細菌總量。

3 口腔護理液的選擇

臨床上口腔護理是通過采取一定的方法，結合相應的口腔護理用具，選擇適當的口腔護理液，以達到清潔、濕潤口腔，清除菌斑，預防或減輕口腔異味，觀察口腔內的變化，提供病情動態信息，預防口腔感染等并發癥，改善患者的生活質量[2]。在預防口腔感染的護理措施中，除了注重奶具的清潔、消毒及配奶、喂奶過程中的無菌操作和醫務人員的手衛生外，還有非常重要的一項就是選擇合適的護理液進行口腔護理。

3.1 生理鹽水 學者蘇麗東[10]指出，口腔護理干預可有效預防新生兒鵝口瘡的發生，降低院內感染率。方法是觀察組新生兒入院后常規每天用生理鹽水棉球擦拭口腔2次，進行預防性口腔護理干預，對照組不做常規口腔護理，待出現口炎后，再做針對性口腔護理。結果是兩組比較差異有統計學意義。王曉真[11]在研究中，對無菌生理鹽水、1%～4%碳酸氫鈉溶液、制霉菌素糊3種藥液進行效果比較，結果顯示生理鹽水與制霉菌素糊用于患兒口腔護理效果無統計學意義，1%～4%碳酸氫鈉溶液用于口腔護理導致口腔炎的發生率高。但制霉菌素畢竟是抗生素，長期使用有一定的副作用，而且不符合抗生素的使用原則，作為一種預防用藥，容易導致細菌耐藥，而且有異味，患兒不易接受。因此，無菌生理鹽水應作為新生兒科首選口腔護理液。其優點是不改變口腔PH值，不會引起菌群失調，但對口腔內菌群僅起到稀釋及機械沖洗的作用。當患兒發生鵝口瘡或疑有口腔霉菌感染時，一定要使用制霉菌素糊。

3.2 滅菌注射用水 奚小萍[12]研究顯示，滅菌注射用水與生理鹽水用于新生兒口腔護理，均有效預防鵝口瘡的發生，使用滅菌注射用水，患兒舒適，易于接受。因用生理鹽水進行口腔護理后，水分蒸發成為高滲溶液，氯化鈉沉積在口腔黏膜上，上皮細胞因脫水、皺縮破裂，導致口腔黏膜干裂、出血等，而且生理鹽水其特有的咸味，會引起患兒惡心、吐奶等不適而哭鬧。而滅菌注射用水無色、無味，不含溶質，即使水分蒸發也不影響口腔黏膜上皮細胞的完整性與防御功能，更適用于新生兒。

3.3 碳酸氫鈉溶液 葉春燕等[13]研究證明，2%碳酸氫鈉溶液進行新生兒口腔護理，可有效清潔口腔，減少口腔內細菌定值，降低VAP的發生率，減少口腔感染，縮短住院時間。由于使用2%碳酸氫鈉溶液做口腔護理，改變了口腔內的酸堿度，使之呈堿性環境，不利于霉菌的生長繁殖，避免了口咽部細菌沿導管壁向下蔓延至肺部，從而減少了口腔并發癥，降低了VAP的發生率，縮短了患兒的住院時間。因此，使用2%的碳酸氫鈉溶液清洗口腔是預防新生兒鵝口瘡的最佳口腔護理方法。

3.4 酸性氧電位水 鄭延玲等[14]研究發現，使用酸性氧電位水(Electrolyzed Oxidizing Water ,EOW)進行口腔護理，可有效減少和控制經口氣管插管患兒口腔細菌的定值，降低VAP發生率。李學超等[15]研究指出，使用EOW進行口腔護理，可以降低機械通氣新生兒口腔致病菌定植率，并延遲定植時間，6或12 h一次均有效，在護理過程中，沒有增加口腔不良反應發生率，安全有效。EOW是一種新型酸性消毒劑，廣譜殺菌，具有較強的氧化能力和快速殺滅微生物能力，殺菌后一定時間，在光、空氣和有機物的作用下，EOW可逐漸還原為普通水，有效氯會逐步分解，氧化還原電(Oxidation-Reduction Potentia,ORP)也會逐漸下降，環保效益好。此外，EOW還具有殺菌速度快、安全可靠、使用方便、無異味、無殘留、對皮膚黏膜無刺激性等特點[16]，有利于患兒和醫護人員的安全且有利于環保。

3.5 母乳 鄭秋琴[17]研究結果顯示，母嬰同室新生兒常規采用2%碳酸氫鈉溶液進行口腔護理與不進行常規口腔護理，對預防口腔炎及鵝口瘡的發生差異無統計學意義，可取消母嬰同室新生兒常規口腔護理，減少護理工作量，符合人性化護理宗旨。口腔內常存在大量的細菌，有致病菌和非致病菌，當機體抵抗力強時，進食、飲水等活動對細菌有一定的清除作用。母嬰同室的新生兒，都能正常進食、吸吮，對細菌有清除作用，而且母乳中含有多種有益的細菌菌株和大量的免疫成分，它們一起作為益生菌、益生元來保護嬰幼兒的健康，即使不進行常規的口腔護理，也很少發生口腔炎及鵝口瘡。我院新生兒科實行部分患兒母乳喂養，經家長簽字同意后，給予母乳喂養。方法是母親在家按要求擠奶并保存，然后集中送至醫院收存，喂奶前進行解凍、復溫。到目前為止，母乳是新生兒最安全、最經濟、最有效的預防口腔感染之一。

張玉玲等[18]研究表明，使用母乳(初乳、過渡乳、成熟乳)進行口腔護理可以有效預防新生兒VAP，減少患兒的機械通氣和住院時間。方法是使用無菌棉簽蘸取母乳進行口腔擦拭，每4h一次，每次約用0.1mL母乳，直至患兒能自行哺乳，整個過程患兒耐受性良好，無不適。國外新近研究的重點是使用益生菌、益生元增強嬰幼兒的免疫功能[19-22]。危重患兒口服益生菌，可起到調節腸道菌群作用，對胃腸道的結構和功能產生有益的影響[19]。而母乳是天然的益生菌，益生菌的重要作用之一就是防止致病菌在呼吸道、胃腸道黏膜內定植。氣管插管患兒致病菌在口腔定植率加大，因為鼻飼不經過口腔，使母乳的免疫保護功能喪失[18]。因此，母乳在保護患兒免受致病菌的侵害中起了重要作用。尤其是初乳，有“初乳如金”之說，它含有大量的免疫成分，安全可靠，為患兒提供了天然的保護屏障。

此外，雙歧桿菌是益生菌的一種，它和口腔護理液聯合應用，不僅能增強機體的免疫功能，提高機體抵抗力，還可以降低新生兒鵝口瘡的發病率，提高療效，對新生兒的口腔感染起到了積極的治療和預防作用。俞群[23]在文章中得出結論,雙歧桿菌口服對鵝口瘡的療效值得肯定。方法是將60例患不同程度鵝口瘡的新生兒隨機分為對照組和治療組，對照組用常規的口腔護理，即：用蘸有生理鹽水的棉簽bid擦拭口腔；治療組在此基礎上加服雙歧桿菌(培菲康)1/3支，2次/d，用溫開水溶解后喂服，連續3d。比較兩組鵝口瘡的治療效果，結果是治療組使用雙歧桿菌對鵝口瘡的效果明顯優于對照組。由于新生兒，尤其是早產兒吸吮、吞咽反射差，食管括約肌功能不全，喂奶后易溢奶，殘留在口腔中的乳汁，為白色念珠 菌生長繁殖提供有利的條件，同時新生兒消化道正常菌群尚未建立，人工喂養兒消化道內雙歧桿菌少，消化道黏膜保護作用差，從而易導致感染。對于患病的新生兒當食欲減退，消化功能下降，唾液分泌減少，加上常規使用抗生素時易導致口腔菌群失調，念珠菌感染機會增加，成為口腔感染的高危人群[23]。口服雙歧桿菌，可起到調節口腔菌群的作用，有效預防口腔感染，對患兒產生有益的影響。

4 討論

4.1 存在的不足 目前NICU中機械通氣很常見，由于新生兒口腔狹小，氣管插管及其固定物占據了大部分空間，按照傳統的口腔護理方法，護士很難有效地清潔口腔；其次傳統的口腔護理方法由一人操作，操作過程中護士擔心氣管插管脫管等不良事件發生，口腔護理質量難以保證；目前國內新生兒室大多實行母嬰分離的封閉式管理模式，由于受條件限制，很難實現母乳喂養目標；而且目前機械通氣患兒口腔護理的頻次與時機，口腔護理液的選擇等尚無統一的規定和標準，護理工作量大，護士數量有限，達不到規定的床護比例，執行口腔護理的依從性低等。諸多因素直接影響著口腔護理的質量。

4.2 改進措施 應盡可能的提高床護比例，提高護士執行口腔護理的依從性；各班之間應充分發揮團隊精神，密切合作，做好患兒口腔護理，動態觀察和評估患兒口腔衛生情況；履行愛嬰醫院職責，可通過母嬰同室、設置陪人區、建立奶庫等方案解決新生兒病區母乳喂養難題[24]，只有通過多方合作，共同解決實際難題，才能實現新生兒病區的母乳喂養目標，患兒的口腔健康將會得到很好的保障；完善并優化新生兒口腔護理操作規程，依據患兒的口腔衛生情況制訂出適當的口腔護理時機、頻次、方法及口腔護理液；達到有效的清潔口腔，保持口腔衛生，減少耐藥菌的產生，降低VAP的發生率，縮短患兒機械通氣時間和住院日，降低住院費用，提高機械通氣患兒生存質量。

綜上所述，對于正常進食的一般住院新生兒，可選擇無菌生理鹽水、滅菌注射用水、2%碳酸氫鈉溶液進行常規口腔護理，于喂奶前或喂奶后1 h進行，用無菌棉簽蘸取護理液進行擦拭，每天1～2次。對于高熱、昏迷、危重、禁食、鼻飼、口腔疾患、術后的患兒，可選擇相應的護理液，用濕潤棉簽進行擦拭或沖洗加擦拭，每天2～3次，如病情需要，應酌情增加次數[2]。對于鵝口瘡患兒可于喂奶前后先用棉簽蘸取2%碳酸氫鈉溶液進行擦拭，再局部涂抹10～20萬U/mL制霉菌素魚肝油混懸溶液，每天2～3次[1]，待癥狀消失后改用常規護理液進行口腔護理。對于機械通氣患兒，可選2%碳酸氫鈉、EOW、母乳進行擦拭或擦拭加沖洗口腔，每天4～6次。也可在上述基礎上配合應用雙歧桿菌,可有效提高口腔護理質量，降低并發癥的發生,保持口腔健康。總之，為患兒提供高質量、有效的口腔護理是我們努力的方向，維護患兒口腔健康是我們的最終目標。

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董小芳(1985-)，女，安徽宿州，本科，護師，從事兒科護理工作

R473.72

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.012

2016-02-22)