淺談急性膽源性胰腺炎患者腹腔鏡膽囊切除手術治療

王云龍

淺談急性膽源性胰腺炎患者腹腔鏡膽囊切除手術治療

王云龍

目的 探討急性膽源性胰腺炎患者腹腔鏡膽囊切除手術最佳時機選擇。方法 選取急性膽源性胰腺炎患者25例為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，所有患者均行腹腔鏡膽囊切除術。結果 25例患者腹腔膽囊切除手術均成功完成，手術平均時間（59.8±10.4）min，術中平均出血量（74.6±9.4）mL，術后平均住院時間（10.3±2.1）d，并發癥發生率為4.0%，無復發現象。結論 急性膽源性胰腺炎患者需做好病例與圍手術期處理工作，同時早期給予腹腔鏡膽囊切除術，對手術時機予以科學把握，可行性高，有推廣價值。

急性膽源性胰腺炎；腹腔鏡膽囊切除手術；治療

在我國急性胰腺炎患者中急性膽源性胰腺炎所占比重為50%～70%[1]，在處理膽石癥時需結合胰腺炎的病變程度以及有無梗阻性膽管炎或者黃疸而有所區分。當前，臨床對于非膽道梗阻性膽源性胰腺炎是否需要在早期采用手術還存在較大爭議。本文為探討利用腹腔鏡膽囊切除手術治療急性膽源性胰腺炎的最佳時機，現選取患者25例為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院2013年5月～2014年5月收治的急性膽源性胰腺炎患者

25例為研究對象，其中男11例，女14例；年齡20～64歲，平均（42.7±3.8）歲。所有患者臨床表現均為上腹部痛感強烈、惡心、嘔吐以及腹脹等，查體時發現上腹存在肌緊張，壓迫時痛感強烈，

Murphy征陽性。同時所有患者白細胞水平、尿淀粉酶以及血淀粉酶均出現上升現象。17例患者出現發熱現象，4例局部反跳痛，3例皮膚鞏膜輕度黃染，9例經血常規檢查后發現ALP、ALT以及AST輕微上升。8例TBIL上升，主要為DBIL上升。行B超檢查后發現所有患者均存在膽囊結石，17例則存在胰腺腫大現象，胰周不存在滲液，1例患者存在腹腔粘連。

1.2 一般方法 患者入住本院后給予積極非手術療法，叮囑患者禁食禁水，以減輕胃腸負擔，給予的抗生素需具有透血胰屏障作用，同時還需給予藥物可對胰酶活性與胰腺分泌予以有效抑制。對微循環予以改善，并給予對癥治療，即維持酸堿與水電解質的平衡。而后采取手術療法。在選擇手術時機時需注重以下幾點：（1）胰腺炎臨床體征與癥狀基本消失，同時不存在嘔吐與發熱現象，患者已經排便與排氣；（2）肝功能處于基本正常范圍內；（3）尿淀粉酶與血淀粉酶基本處于正常范圍內，可高于正常值，但是不超過2倍；（4）行CT或B超檢查后發現胰腺水腫已經消退或者明顯好轉。給予患者氣管插管全麻，開展手術時按照三、四孔法。手術過程中對患者膽囊、胰腺、肝臟、胰周以及膽總管予以密切觀察，同時還要注重是否存在腹腔滲出或者粘連現象。結合順行、逆行法對患者膽囊予以切除。術中應盡量先將膽囊管夾閉，避免結石掉入。再對膽囊壺腹予以完全確認，一旦辨清膽總管與膽囊管間關系便可將膽囊管切斷，若有必要需在腹腔放置引流管。在處理胰腺病變時需結合其病變程度，若行影像學檢查后發現存在出血壞死、腫大、滲液、血性滲出以及有較多大網膜皂化斑等，則需先將胃結腸韌帶打開，將網膜囊中的滲液充分吸凈，將胰腺充分顯露后將其切開，對壞死組織予以清除，并予以清洗，主要使用生理鹽水，在多個位置放置多孔引流管，例如胰尾、盆腔、胰腺上下緣、左右結腸以及網膜孔等，并在術后行腹腔灌洗引流。

2 結果

25例患者接受上述治療后臨床癥狀、體征基本消失，保守治療時間為4～15d，平均（9.5±1.3）d，且白細胞計數水平逐漸下降，血、尿淀粉酶逐漸恢復至正常值，腹腔膽囊切除手術均成功完成。手術時間為30～90min，平均（59.8±10.4）min；術中出血量為

20～130mL，平均（74.6±9.4）mL；術后住院時間為6～14d，平均（10.3±2.1）d。1例腹腔粘連患者術后膽漏，發生率為4.0%，治療后痊愈，無其他并發癥。隨訪6～55個月發現未出現復發現象。

3 討論

據調查，有50%的急性胰腺炎患者由膽石引發，其發病機制為膽管與胰管存在共同通道，若出現膽汁逆流或者膽石嵌頓則會誘發該病[2]。其解剖學基礎為共同通道，而膽石下行并在壺腹部嵌頓或者膽管炎與結石性膽囊炎導致壺腹部出現炎性痙攣現象繼而導致胰膽管梗阻，膽汁逐漸向胰管返流最終誘發胰腺嚴重才是根本誘因[3-4]。因此，急性胰腺炎發病基本條件為存在膽石，但是其不具有長期性，若結石細小且胰膽管梗阻后其內壓上升時結石會從壺腹部推出，進而解除梗阻，緩解胰腺炎癥[5]。若膽源性胰腺炎為膽道梗阻，則宜使用手術療法；若為非膽道梗阻型，則宜采用保守療法，若有必要也可采用內鏡療法。其優點在于可將膽管結石有效清理，切開括約肌，給予持續減壓引流，使膽流恢復，減少返流現象，以對病情予以緩解[6]。同時還可行膽總管造影，對膽系梗阻情況予以充分了解，但是無法解除膽囊問題，有可能造成復發，由于將十二指腸乳頭控制功能破壞，會導致其內容物返流，進而造成逆行感染，故而不宜在青少年中使用。而開腹手術可將病變臟器與組織全面清理，但是創傷較大，特別是對于重癥患者而言難以承受[7]。

在使用腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽源性胰腺炎時需注重手術時機的選擇，有學者認為可先行保守治療，當其病情緩解再予以手術，但是也有學者持反對意見，認為在發病3d便需手術。本文認為不需要過于嚴格限制手術時間。在本研究中25例患者先行保守治療，而后當胰腺炎臨床體征與癥狀基本消失、肝功能正常、尿、血淀粉酶正常以及胰腺水腫已經消退或者明顯好轉的時候再給予手術，結果25例患者腹腔膽囊切除手術均成功完成，手術平均時間（59.8±10.4）min，術中平均出血量（74.6±9.4）mL，術后平均住院時間（10.3±2.1）d，并發癥發生率為4.0%，無復發現象。與多位學者[8]研究結果一致。

綜上所述，急性膽源性胰腺炎患者需做好病例與圍手術期處理工作，同時早期給予腹腔鏡膽囊切除術，對手術時機予以科學把握，可行性高，有推廣價值。

[1] 趙文鵬.應用腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽源性胰腺炎的臨床療效觀察[J].求醫問藥(下半月),2013(4):127-128.

[2] 陳志軍,周華放.急性膽源性胰腺炎68例外科治療分析[J].中國當代醫藥,2011,18(33):36.

[3] 陳果.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽源性胰腺炎的體會[J].四川醫學,2010,31(5):661-662.

[4] 湯親青.膽囊結石合并急性膽源性胰腺炎行LC術療效評價[J].肝膽外科雜志,2014,22(1):46-47.

[5] 李濤.急性膽源性胰腺炎的治療（附85例報告）[D].山東大學,2010.

[6] 易曉雷.急性膽源性胰腺炎腹腔鏡膽囊切除術的手術時機[J].中國普通外科雜志,2010,19(5):592-594.

[7] 朱建平,宿硯明,趙力,等.急性膽源性胰腺炎的治療體會[J].中國現代普通外科進展,2014,17(11):909-910,913.

[8] 孫康,黨勝春,瞿建國,等.急性膽源性胰腺炎患者腹腔鏡膽囊切除手術最佳時機探討[J].山東醫藥,2014,62(18):33-35.

Objective To investigate the acute biliary pancreatitis laparoscopic cholecystectomy best time choice. Methods Select acute gallstone pancreatitis in 25 patients for the study, the clinical data were retrospectively analyzed. All patients underwent laparoscopic cholecystectomy. Results 25 patients with celiac cholecystectomy were successfully completed, mean operation time was (59.8±10.4) min, mean intraoperative blood loss was (74.6 ± 9.4) mL, mean postoperative hospital stay (10.3±2.1) d, complication rate was 4.0%, no recurrence. Conclusion Patients with acute gallstone pancreatitis cases should be done with the perioperative management work, and given early laparoscopic cholecystectomy, be scientifi c grasp of the timing of surgery, high feasibility, have promotional value.

Acute biliary pancreatitis; Laparoscopic cholecystectomy; Treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.22.040

河南 473000 南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院普通外科（王云龍）