特發性黃斑裂孔術中填充物的探討

許　靜，馮　潔，葉　青

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特發性黃斑裂孔術中填充物的探討

許靜，馮潔，葉青

Department of Ophthalmology, the First People’s Hospital of Jining, Jining 272100, Shandong Province, China

Correspondence to:Jie Feng. Department of Ophthalmology, the First People’s Hospital of Jining, Jining 272100, Shandong Province, China. 18678769818@163.com

Abstract

?AIM: To choose the filler for the treatment of idiopathic macular hole (IMH).

?METHODS: Clinical data of 46 eyes of 46 cases with IMH who underwent surgical treatment were retrospectively analyzed. Patients in Group A (23 eyes) underwent pars plana vitrectomy + membrane peeling + Silicone oil injection and patients in Group B (23 eyes) underwent pars plana vitrectomy + membrane peeling + C2F6 (20%) gas liquid injection. EDI-OCT was used to measure the subfoveal choroidal thickness(SFCT) before the surgery. Changes in best corrected visual acuity (BCVA), the closure rate of hole, the damage diameter of IS/OS and the complications after the surgery were observed.

?RESULTS: The follow-up time was 12mo at least. In Group A, the post-operative BCVA improved compared with preoperative one and the difference was statistically significant (t=7.659,P<0.05). In Group B, the post-operative BCVA improved compared with preoperative one and the difference was statistically significant (t=11.648,P<0.05). In Group A, the closure rate of hole is 100%. In Group B, the closure rate of hole is 95.2%. In Group A, the post-operative damage diameter of IS/OS improved compared with preoperative one and the difference was statistically significant (t=12.252,P<0.05). In group B, the post-operative damage diameter of IS/OS improved compared with preoperative one and the difference was statistically significant (t=13.257,P<0.05). Complications: In Group A, high intraocular pressure occurred in 4 eye after the surgery. In group B, retinal detachment with the hole not closed occurred in 1 eye, and the hole was closed after the silicone oil injection again. In Group B, vitreous hemorrhage occurred in 2 eyes after surgery, one eye was absorbed naturally, and one eye needed surgery again.

?CONCLUSION: The two kinds of operation can cure IMH effectively. The surgical method of Group A can press the retina persistently, increase the chance of the macular hole closing. But patients needed lie prone for a long time, and needed surgery again to get the silicone oil out, increase the burden of the patients. The surgical method of Group B needn’t surgery again to get the fillers out, but needed surgery again when the macular hole fails to close. We used the SFCT as the guidelines to design the surgical method. We provided personalized treatment for patients.

目的：探討如何選擇特發性黃斑裂孔術中的填充物。

方法：回顧性分析特發性黃斑裂孔手術患者46例46眼的臨床資料。A組(23眼)行經睫狀體平坦部的三切口玻璃體切除+內界膜剝除+硅油注入術，B組(23眼)行經睫狀體平坦部的三切口玻璃體切除+內界膜剝除+C2F6(20%)注入術，術前應用頻域光學相干斷層掃描及其深度增強成像技術(EDI-OCT)測量黃斑中心凹下脈絡膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)以明確分組。對手術前后最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、裂孔閉合率、IS/OS破壞直徑及手術并發癥等進行臨床觀察。

結果：術后隨訪至少12mo。隨訪期末A組術后BCVA 與術前相比，差異有統計學意義(t=7.659，P<0.05)。B組術后BCVA 與術前相比，差異有統計學意義(t=11.648，P<0.05)。A組裂孔閉合率100%，B組裂孔閉合率為95.2%。A組術后IS/OS破壞直徑與術前相比差異有統計學意義(t=12.252，P<0.05)，B組術后IS/OS破壞直徑與術前相比差異有統計學意義(t=13.257，P<0.05)。并發癥：A 組術后4眼發生高眼壓，B組術后1眼裂孔未閉合繼發視網膜脫離，再次行硅油注入術后裂孔閉合。B組術后2眼出現玻璃體積血，1眼吸收，1眼再次行玻璃體腔灌洗術。

結論：兩種手術方式均可有效治療特發性黃斑裂孔。A 組手術方式可以更持久頂壓黃斑區視網膜，利于黃斑裂孔閉合，但是需俯臥較長時間及再次手術取出硅油，增加患者身心和經濟負擔。B組手術方式無需再次手術取出填充物，但是存在黃斑裂孔不閉合需再次手術的風險。我們將黃斑中心凹下脈絡膜厚度作為術前合理選擇手術方案的標準，為患者提供個性化的治療方案。

黃斑裂孔；特發性；頻域光學相干斷層掃描及其深度增強成像技術；黃斑中心凹下脈絡膜厚度；手術；并發癥

引用：許靜，馮潔，葉青.特發性黃斑裂孔術中填充物的探討.國際眼科雜志2016;16(9):1746-1749

0引言

特發性黃斑裂孔是指排除了眼底本身的疾病而出現的黃斑裂孔，好發于老年人，女性患者居多，是老年人視力損害最嚴重的眼底疾病之一。Gass[1]提出黃斑中心凹處切線方向的牽拉是導致黃斑裂孔形成的原因。基于此理論，目前最常用的手術方式是玻璃體切除聯合視網膜內界膜剝離術，術中行氣液交換，眼內需填充硅油或惰性氣體[2]。Reibaldi等[3]最近研究還發現黃斑中心凹下脈絡膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)減少明顯早于黃斑裂孔的發生。脈絡膜介于鞏膜和視網膜之間，有非常豐富的血管和黑色素細胞，供應給外層視網膜和視網膜色素上皮層(retinal pigment epithelium，RPE)，特別是黃斑區的養分和氧量[4]。因此，當脈絡膜厚度明顯變薄和血管組織丟失時，便會導致光感受器的損傷和視功能障礙[5]。SFCT變薄會導致黃斑裂孔的發生，反之，黃斑裂孔術后的愈合也依賴于SFCT。基于此理論，將我院46例46眼因特發性黃斑裂孔行手術治療的患者按照SFCT大小進行分組，厚度小者采用硅油填充，厚度大者采用C2F6填充，報告如下。

1對象和方法

1.1對象選擇2013-08/2015-01于濟寧市第一人民醫院眼科因特發性黃斑裂孔而行手術治療的患者46例46眼，年齡58～77(平均63.52±3.25)歲，其中男14例14眼，女32例32眼。

1.1.1檢查方法所有患者進行裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、頻域光學相干斷層掃描(spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT，采用海德堡Spectralis型號的頻域光學相干斷層掃描及其深度增強成像技術)及最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)檢查。記錄每一個患者術前最佳矯正視力、術前IS/OS破壞直徑、SFCT。

1.1.2入選標準患者入選標準：(1)所有患者經裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡及OCT檢查可見眼底黃斑部裂孔，排除合并其他可能影響視力的眼部疾病，包括青光眼、視神經病變、增生性玻璃體視網膜病變、視網膜脫離及眼底其他疾病等。(2)通過頻域光學相干斷層掃描及其深度增強成像技術(enhanced depth imaging optical coherence tomography，EDI-OCT)測量SFCT，將厚度<170μm納入A組，170～276.13μm納入B組。術后隨訪43例43眼，A組男7例7眼，女15例15眼，平均61.26±2.98歲。B組男6例6眼，女15例15眼，平均64.37±4.01歲。兩組患者相比，在性別比例及年齡方面的差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1手術方法應用美國Alcon Accurus玻璃體切割機完成手術。首先切除中軸部、周邊部及后部玻璃體，術中重復使用曲安奈德標記玻璃體以保證玻璃體后皮質切除干凈；隨后玻璃體內注入亮藍溶液，將黃斑前膜剝離完全，再注入亮藍溶液標記內界膜，沿著神經纖維走行的方向切開內界膜，小心提起內界膜朝向黃斑裂孔方向(向著中心凹方向)開始剝除，剝除范圍至血管弓處，撫平裂孔周圍視網膜。剝膜后黃斑區點狀出血不予處理，檢查周邊視網膜，發現視網膜變性者根據具體情況考慮視網膜激光光凝或冷凝。氣液交換。A組注入硅油，3mo后取出硅油，B組注入20% C2F6。術后保持面朝下體位至少2wk。

1.2.2手術適應證及禁忌證手術適應證：(1)明確診斷為2～4期特發性黃斑裂孔，視力明顯下降(0.05～0.4)、有明顯的視物變形者。(2)黃斑裂孔形成時間在1a以內，愿意接受手術者。手術禁忌證：(1)高齡、心肺功能差不能耐受手術者。(2)空腹血糖>8.0mmol/L者。(3)術后無法保持面朝下體位者。

1.2.3術后隨訪術后隨訪至少12mo，A組完成隨訪22眼，B組完成隨訪21眼。觀察記錄患眼術后BCVA、裂孔閉合情況及IS/OS破壞直徑，觀察術后并發癥情況。并發癥：術中、術后出現點狀出血者無特殊處理。出現玻璃體積血者首先給予活血化瘀藥物治療，保守治療無效者給予玻璃體腔灌洗。出現裂孔未閉合繼發視網膜脫離者，再次行硅油注入術。出現一過性眼壓增高者，予抗炎及降眼壓治療。

2結果

2.1手術前后裂孔閉合率A組裂孔閉合率為100%(隨訪22例，閉合22例)，B組裂孔閉合率為95.2%(隨訪21例，閉合20例)。經Fisher精確概率檢驗，兩組患者裂孔閉合率比較，差異無統計學意義(P=0.488>0.05)。

2.2手術前后BCVA的比較A組隨訪22眼，術前BCVA(LogMRA)為0.70～1.70(平均1.004±0.286)；術后BCVA(LogMRA)為0.40～1.00(平均0.719±0.18)，與術前視力相比，進行配對樣本t檢驗，差異有統計學意義(t=7.659，P<0.05)。B組隨訪21眼，術前BCVA(LogMRA)為0.52～1.30(平均0.892±0.218)；術后BCVA(LogMRA)為0.30～1.00(平均0.667±0.202)，與術前視力相比，進行配對樣本t檢驗，差異有統計學意義(t=11.648，P<0.05)。

2.3手術前后IS/OS破壞直徑比較A組術前IS/OS破壞直徑為532.46～2765.13(平均1733.059±685.66)μm， 術后IS/OS破壞直徑為354.65～1987.84(平均1047.882±507.12)μm。經配對t檢驗，手術前后差異有統計學意義(t=12.252，P<0.05)。B組術前IS/OS破壞直徑為465.76～2314.98(平均1479.533±604.541)μm，術后IS/OS破壞直徑為298.65～1796.46(平均996.027±518.199)μm。經配對t檢驗，手術前后差異有統計學意義(t=13.257，P<0.05)。

2.4術后并發癥術后隨訪至少12mo。A組術后4眼發生高眼壓，給予抗炎、降眼壓處理后眼壓得到控制。B組術后1眼裂孔未閉合繼發視網膜脫離，再次行氣液交換+硅油注入術后裂孔閉合。B組術后2眼出現玻璃體積血，給予活血化瘀藥物治療，1眼吸收，1眼再次行玻璃體腔灌洗術。

3討論

Gass[1]提出黃斑中心凹處切線方向的牽拉是導致黃斑裂孔形成的原因，牽拉因素包括玻璃體后皮質及內界膜。Kokame[6]認為黃斑裂孔患者的視網膜內界膜表面有細胞增殖成分，這些增殖細胞具有收縮能力，從而造成黃斑裂孔并逐漸使裂孔擴大。Brooks等認為內界膜剝離可顯著提高手術的成功率，改善視功能，且能減少術后裂孔的復發[7-8]。此外，Kurihara等[9]內界膜剝除的另一個作用是可以誘導足夠的手術創傷、刺激Müller細胞或膠質細胞的增生以誘導膠原化。組織學檢查證實，Müller細胞或膠質細胞的增生與黃斑裂孔的關閉有關。因此我們在術中采用曲安奈德及亮藍雙重染色，以確保將玻璃體后皮質及內界膜清除干凈，避免因黃斑中心凹處切線方向的牽拉導致的裂孔不閉合，去除研究中的干擾因素。

IS/OS即光感受器的內外節連接。Chen等[10]認為IS/OS缺損的程度是預測術后黃斑敏感度的較好指標之一，該研究應用OCT及微視野計研究發現手術后黃斑中心敏感度與IS/OS的缺損直徑呈典型的負相關性，手術后IS/OS缺損越小，術后的最佳矯正視力越好。因此我們用IS/OS破壞直徑這一客觀指標與最佳矯正視力這一主觀指標來評估手術效果。

術中填充物有硅油和惰性氣體兩種，各有優缺點。硅油可以更持久頂壓黃斑區視網膜，利于裂孔的閉合。但是需二次手術取出硅油，增加患者身心及經濟負擔。另外硅油本身存在明顯的副作用及并發癥：并發性白內障、繼發性青光眼、促進視網膜前增殖膜的發生，甚至引起視神經的損害。Budde等[11]研究發現硅油顆粒可以滲透入視神經引起視神經損害。且有些副作用是在硅油取出后仍會繼續發生的。惰性氣體常用的是SF6、C2F6、C3F8。Chang等[12]研究發現，C2F6在眼內存留時間介于SF6和C3F8之間，C2F6在眼內存留時間約30～35d，眼內氣體推頂視網膜使其復位的時間為2wk，C2F6可以完成頂壓視網膜使其復位的作用。C2F6與SF6相比，其膨脹強，用量較SF6小。C2F6與C3F8在眼內存留時間較短，可以減少與晶狀體接觸時間，降低并發性白內障發生率。因此惰性氣體填充物我們選擇C2F6，其與硅油相比優點是無需二次手術，副作用小，應該作為黃斑裂孔術中理想的填充物，但C2F6的吸收較快，存在黃斑裂孔還未閉合而C2F6已吸收，失去頂壓作用的風險。那么術中應該怎樣合理選擇填充物呢？

頻域OCT的EDI技術能夠活體觀察脈絡膜全層結構，Kim等[13]利用該技術研究發現黃斑中心凹下脈絡膜厚度與眼球灌注壓相關，能夠間接提示黃斑下方的血流灌注狀態。脈絡膜負責眼內循環的主要血液供應，是許多脈絡膜血管相關性疾病的組織起源，特發性黃斑裂孔的發生和嚴重程度與脈絡膜的血流灌注狀態存在一定關系。 Reibaldi等[3]最近研究還發現黃斑中心凹下脈絡膜厚度減少明顯早于黃斑裂孔的發生。就是說黃斑下方的脈絡膜血流灌注狀態好，相應的黃斑中心凹下脈絡膜厚度大，特發性黃斑裂孔的發生率低。同樣特發性黃斑裂孔術后裂孔的閉合也依賴于黃斑下方的脈絡膜血流灌注狀態。Aras等[14]研究結果也表明，黃斑局部RPE及脈絡膜結構和功能的完整性對于預后是至關重要的。基于這些理論，黃斑中心凹下脈絡膜厚度大者特發性黃斑裂孔術后易于閉合，我們采用注入C2F6的手術方式，黃斑中心凹下脈絡膜厚度小者特發性黃斑裂孔術后不易于閉合，我們采用注入硅油的手術方式。Reibaldi等[3]觀察22例IMH患者，其患眼的SFCT均值為183.2μm。董方田等的研究也得到了與此基本一致的數據，IMH患者SFCT為161.53±50.50μm[15]。因此，我們將SFCT小于170μm者納入硅油注入組，大于170μm者納入C2F6注入組。我們慎重選擇SFCT 170μm作為分組標準，目的是為患者選擇更加合理的治療方案。但是本研究的樣本量較小，C2F6注入組仍存在裂孔未閉合需再次手術的病例，我們希望在以后的研究中加大樣本量以尋找更合適的SFCT值作為分組標準。同時積極尋找更多的指標作為分組標準，為患者制定更加合理的治療方案。

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2 Thompson JT,Smiddy WE,Glaser BM,etal. Intraocular tamponade duration and Success of macular hole surgery.Retina1996;16(5):373-382

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13 Kim M,Kim SS,Kwon HJ,etal．Association between choroidal thickness and ocular perfusion pressure in young，healthy subjects: enhanced depth imaging optical coherence tomography study.InvestOphthalmolVisSci2012;53(12):7710-7717

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Investigation of the filler for the treatment of idiopathic macular hole

Jing Xu, Jie Feng, Qing Ye

National Natural Science Foundation of Shandong Province (No.ZR2010HL044)

2016-04-01Accepted：2016-08-04

?macularhole; idiopathic; enhanced depth imaging OCT; subfoveal choroidal thickness; surgical procedure; complications

山東省自然科學基金(No.ZR2010HL044)

(272100)中國山東省濟寧市第一人民醫院眼科

許靜，畢業于武漢大學醫學部，碩士，主治醫師，研究方向：眼底病、白內障。

馮潔，畢業于山東大學醫學部，碩士，副主任醫師，副主任，研究方向：眼底病、白內障.18678769818@163.com

2016-04-01

2016-08-04

Xu J, Feng J, Ye Q. Investigation of the filler for the treatment of idiopathic macular hole.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(9):1746-1749

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.9.40