農村腦卒中患者居家康復模式探索及成效分析

曹全榮，馮尚武，黃順儀，黎小裕，林曉云，譚艷美，徐春玲

一直以來，我國順應國際康復發展形式，各地積極推進開展社區康復(community-based rehabilitation,CBR)，社區康復從模式探索到理論研究，從體系構建到能力提升均取得了明顯成效。城鎮殘疾人通過豐富的服務網絡、醫療資源、經濟條件等，得到相對豐富的康復資源及康復服務[1]。我國殘疾人城鄉規模差異大，農村殘疾人數遠遠高于城市，農村殘疾人占殘疾人數的75.4%[2]。腦卒中患者在醫療機構治療后，因為社區及家庭的康復條件所限，不能進行后續的康復治療，導致不可逆的功能障礙，康復效果差，給家庭和社會帶來沉重的負擔[3]。因此，本文探索農村腦卒中患者居家康復的模式及其效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年4月～2015年7月期間隨機選取急性期后出院的腦卒中偏癱患者100例。入選標準：經頭顱CT或MRI檢查明確診斷，符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準；病程2周以上，病情無反復，生命體征穩定；簡易精神評定量表(mini-mental state examination,MMSE)評定為無嚴重認知障礙，意識清楚。排除伴有嚴重的心、肺、肝、腎功能不全和惡性高血壓不能訓練者。患者均簽署知情同意書?；颊唠S機分為2組，①觀察組48例：男29例，女19例；年齡(67.2±13.6)歲；病程(82.0±8.4)d；腦出血16例，腦梗死32例。②對照組52例：男34例，女18例；年齡(60.8±14.4)歲；病程(78.7±9.5)d；腦出血21例，腦梗死29例。2組患者一般資料比較差異均無統計學意義。

1.2 方法 2組患者均接受常規的藥物治療及鄉村醫生的健康宣教和康復咨詢，囑進行自我康復訓練。觀察組在此基礎上增加全科醫師、康復治療師、全科護士、醫務社工的綜合康復治療及心理輔導，時間為3個月。工作人員上門巡診、送藥、康復治療、心理治療。根據專業不同所需巡診時間、頻率各不同，根據路程的遠近及所處區域設計最省時的路線，在同一個村或在同一片區的患者盡可能安排同一人員在同一天巡診及治療。醫師和護士在患者病情穩定時每周上門1次，病情變化時隨時上門，每次巡診時間根據病人病情不同而不同，一般30min；治療師每周上門2次，每次1h；醫務社工每月上門1次，每次1h。各專業人士的主要職責如下：①全科醫師：篩選入組患者，根據患者的基礎病情況使用藥物控制病情穩定，使患者身體狀況適合開展康復訓練，開出個體化的康復訓練醫囑，根據臨床病情變化及軀體功能變化及時調整治療方案，進行健康宣教，組織康復評定會。②全科護士：定期上門進行生命體征監測，并做好詳細記錄并上報給全科醫師，同時監督患者服藥。給予良肢位擺放，先向患者及家屬講解良肢位擺放的重要性，然后示范在家中利用家里的簡單輔助用具進行各種良肢位擺放，邊示范邊進行說明，讓家屬熟悉掌握擺放各種良肢位。③康復治療師上門治療內容：a.物理因子治療(電腦中頻治療儀、空氣壓力波治療儀、腦電仿生治療儀等)；b.運動治療(翻身訓練、臥位到坐位互相轉移訓練、坐位平衡訓練、坐位→站位轉移訓練、站立位平衡訓練、站位→坐位轉移訓練、步行訓練)；c.日常生活能力訓練(穿衣、吃飯、洗漱、輪椅使用等)；d.居家無障礙改造(改造廁所、扶手、斜坡、門把手等)；e.因地制宜，利用家里的樓梯進行踏步訓練和重心轉移訓練，用木板自制斜板進行站立訓練，自制簡易的肋木進行上肢功能訓練及在墻上裝滑輪進行上肢肌力訓練，使患者在家庭內進行多樣化的康復治療提高患者的興趣及積極性。通過示范及通俗易懂的講解把這些簡單的訓練方法教會患者及家屬，特別是運動治療及ADL訓練。并根據實際情況從易到難，從少到多的原則教授患者及家屬，實現患者從被動康復治療到自我康復的轉變。治療過程中向患者及家屬反復強調注意自我訓練的安全性。④醫務社工：了解患者的思想動態及存在的困難，及時尋找資源解決其最迫切的問題，使其能夠全身心的投入康復訓練中去，主動積極配合治療?？偣灿^察3個月。

1.3 評定標準 日常生活能力采用改良Barthel評定量表(the scale of modified Barthel index,MBI)評分[4]；生活質量采用Spizer的生活質量指數(the quality of life index,QLI)評定[5]，量表的內容包括活動、日常生活、健康、支持和前景5個方面，0～10分，得分越高表明生活質量越好；焦慮情緒采用Zung焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)進行焦慮情緒評分[6]，量表將20個項目得分相加得到SAS的粗分，粗分乘以1.25后取整數部分，得到標準分，SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮；抑郁情緒采用Zung抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)進行抑郁情況評分[7]，評分范圍為20～80分，抑郁嚴重指數=各條目累計分/80，指數范圍為0.25～1.0，指數越高，抑郁程度越重。

2 結果

觀察組治療后與治療前比較，MBI評分和QLI評分明顯升高，SAS和SDS評分明顯降低(P<0.05)；對照組治療后與治療前比較，MBI評分明顯提高(P<0.05)，QLI評分、SAS和SDS評分差異均無統計學意義。治療3個月后，與對照組比較，居家康復組MBI評分和QLI評分明顯提高，SDS和SAS評分明顯降低(P<0.05)，見表1。

表1 2組治療前后各項指標比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

目前我國城鄉之間顯示存在的差異是多維度的。盡管近年來政府推進“城鄉一體化進程”，但在短期內不可能完全消失，農村的醫療衛生、公共服務等與城市比較還有很大的差距，農村康復形式單一，服務供需矛盾大且康復服務管理不足，所以必須大力發展農村腦卒中患者社區康復[8]。全面建立和擴大社區康復治療范圍，健全網絡，大力推進社區康復治療進程可有效提高腦卒中患者生活質量[9]。腦卒中的社區康復應結合各地區的條件、特點，綜合利用多種康復治療措施，對社區康復對象進行組織和管理，提供針對性的上門服務，能促進患者的功能恢復和生活質量的提高[10]。出院后的居家康復治療是腦卒中患者康復過程中的另一個重要階段，是提高其各項能力的重要途徑之一[11]。

本課題選取一個貧困縣級市的農村開展社區康復研究，主要有4個問題：①醫務社工與康復技術人員怎樣合作推進農村腦卒中進行居家康復。②高素質的城市康復技術人員怎樣快速融入農村的方法；③怎樣建立依托城區，服務農村，低投入，廣覆蓋的康復服務模式；④怎樣建立基層康復服務網絡，培養基層康復技術人員，促進完善農村醫療康復保障體系。前期準備工作中通過社工的調查報告呈報當地政府部門，引起政府部門的重視，爭取資源與資金支持。培訓鄉村醫生與村干部，輔助城市技術人員得到農村居民的信任，快速融入農村開展服務。建立農村居家康復工作小組，小組人員實行輪崗制，給予適當下鄉補貼，每半年和城區工作人員輪崗一次，快速解決農村康復技術人員缺乏問題。根據距離城區距離遠近聯合現有的衛生站改造3個居家康復服務站，覆蓋周邊村落，并作為社區康復知識培訓點，輪崗城區工作人員的辦公休息點，解決農村低投入、廣覆蓋問題。通過實踐來看，農村腦卒中患者缺少對自身疾病的認識，康復知識缺乏導致康復預期低，很容易放棄康復，家屬支持率低。所以一定要注重對患者及家屬進行康復知識的宣教，有效的形式是通過交流、健康講座、派發宣傳資料及實踐指導等方法。建立符合中國國情的農村腦卒中患者康復模式，設計簡易、易開展的康復方案是廣大康復工作者當前努力的方向。居家康復治療有助于腦卒中患者功能恢復，并對其生活質量具有積極影響，為患者最終實現生活自理奠定良好基礎。MBI是測定ADL的有效方法，可以敏感地反映出病情的變化，即功能的進展[12]?；颊咴诩依镉柧欰DL更接近現實，對訓練后ADL保持具有優越性；其次，患者在家里訓練，心情更放松，興趣更高，為ADL快速提高奠定了良好的心理基礎，同時也提高了QLI得分。很多農村腦卒中患者失去了勞動的能力，給自己和家庭帶來了很大的負擔，一般情緒都會很消極，封閉自己，更加不愿意接觸到外人。醫務社工有經過專業訓練的心理素質與耐心，可以疏導患者的心理問題，通過鏈接各方資源解決實際生活中存在的困難，從而提高SAS及SDS評分。從結果來看，居家康復治療對農村腦卒中患者具有積極意義，可以作為一種工作模式進一步推廣。

現階段研究我們發現，部分貧困腦卒中患者無法支付康復費用，需要殘聯康復專項醫療救助，所以落后地區農村社區居家康復的開展需要政策和資金的支持。人才缺乏也是農村開展居家康復的一個重要問題，鄉村醫生缺乏康復知識及工作積極性，下一步需要進一步研究與鄉村醫生的合作與培養，制定激勵機制，充分調動其積極性，利用現有的資源做好服務。

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