ICB矯形足墊對(duì)恢復(fù)期腦卒中偏癱患者步行效率的影響

肖樂(lè)，劉超，李元，王愛(ài)民

研究發(fā)現(xiàn)，有些恢復(fù)期腦卒中患者，患側(cè)支撐相足弓塌陷導(dǎo)致下肢力線改變，以致患側(cè)支撐時(shí)軀干位于支撐腿后方，重心前移不充分[1-3]。本研究通過(guò)采用ICB(International College of Biomechanics)矯形足墊，從下肢生物力學(xué)角度，改變患者足底的支撐，重新調(diào)整偏癱下肢的對(duì)位對(duì)線，提高患側(cè)下肢的本體感覺(jué)輸入，減少軀干的代償，促進(jìn)身體重心前移，從而提高腦卒中恢復(fù)期患者步行效率，效果顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年9月～2014年9月在我科治療的腦卒中恢復(fù)期偏癱患者57例，均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患側(cè)小腿三頭肌張力在1+級(jí)以下，患側(cè)支撐相足弓塌陷，或步行時(shí)支撐相健/患側(cè)重心前移不充分/不流暢者(通過(guò)肉眼觀察支撐相中期，踝膝髖軀干是否在同一條與地面相垂直的線上)，無(wú)輔助具能獨(dú)立步行15m以上。57例分為2組，①足墊組29例，男19例,女10例;年齡 (56.78±11.02) 歲;病程 (30.56±10.22)d 。 ②對(duì)照組28例，男17例,女11例;年齡 (56.78±11.02) 歲;病程 (33.25±10.22)d. 2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組的患者均接受腦卒中患者恢復(fù)期常規(guī)的康復(fù)治療技術(shù)，如運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)，有氧耐力訓(xùn)練，軟組織牽伸訓(xùn)練，步行訓(xùn)練等康復(fù)治療。30min/次，2次/d，5d/周，共4周。足墊組在此基礎(chǔ)上，根據(jù)具體的步態(tài)觀察及分析，采用ICB矯形足墊輔助訓(xùn)練，日常活動(dòng)中患者穿足墊行走。針對(duì)足墊組腦卒中恢復(fù)期患者支撐相足弓塌陷跟骨外翻及健患側(cè)重心前移困難/不流暢的兩種情況，通過(guò)裸足步行足印法及側(cè)面觀察步行時(shí)健患側(cè)下肢支撐時(shí)軀干的移動(dòng)及前足的運(yùn)動(dòng)來(lái)進(jìn)行判斷，嚴(yán)格按照ICB矯形足墊的評(píng)估制作方法：測(cè)量患者雙側(cè)的髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋角度、雙下肢長(zhǎng)度、脛骨扭轉(zhuǎn)角度、前足內(nèi)外翻角度及后足跟骨立姿休息位及中立位的內(nèi)外翻角度，結(jié)合患者實(shí)際的步態(tài)分析進(jìn)行矯形足墊的制作調(diào)試來(lái)改善軀體代償提高廓清能力。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別對(duì)2組患者訓(xùn)練前及治療4周后進(jìn)行GaitWatch簡(jiǎn)易三維步態(tài)分析獲得步態(tài)的時(shí)空參數(shù)[4]，包括步速、步頻和步幅。進(jìn)行站起-走計(jì)時(shí)測(cè)試(Timed Up and Go Test，TUGT)[5]。

2 結(jié)果

治療4周后，足墊組較治療前及對(duì)照組步速、步頻、步幅參數(shù)有明顯提高(P<0.05),TUGT計(jì)時(shí)明顯縮短(P<0.05)；對(duì)照組治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

組別時(shí)間步態(tài)時(shí)空參數(shù)步速(m/s)步頻(步/min)步幅(cm)TUGT(s)對(duì)照組治療前0．51±0．2281．0±22．178．8±29．228．1±5．2(n=28)治療后0．54±0．2682．2±17．278．4±28．724．6±6．6足墊組治療前0．53±0．3282．5±18．178．4±28．728．6±4．2(n=29)治療后0．65±0．27a87．0±23．8a87．0±30．0a19．5±9．4a

與治療前及對(duì)照組比較，aP<0.05

3 討論

腦卒中偏癱患者約80%會(huì)在11周內(nèi)重獲步行能力[6]。腦卒中后最常見(jiàn)的步行特征包括步速降低及步態(tài)異常[7-8],獲得一個(gè)正常的步態(tài)及步速通常是步行訓(xùn)練的最終目的。盡管關(guān)于步態(tài)偏差的原因因人而異，但很多研究都探討了影響步速的可能缺損[9-10]。不正常的肌肉活動(dòng)，不充分的肌肉共收縮，感覺(jué)和視覺(jué)缺損，非收縮性軟組織僵硬，中樞神經(jīng)系統(tǒng)所支配的肌肉活動(dòng)紊亂等都被認(rèn)為是導(dǎo)致步速降低的原因。有很多治療方式用于改善腦卒中患者的下肢功能，如等速肌力訓(xùn)練， 電刺激及生物反饋，全身振動(dòng)訓(xùn)練等。但是足踝的損傷對(duì)步態(tài)表現(xiàn)的影響在腦卒中患者中沒(méi)有得到足夠的重視。 臨床中，最常用的治療中重度嚴(yán)重的卒中后踝背屈力弱的康復(fù)干預(yù)方式是踝足矯形器(ankle-foot orthosis,AFO)；而不嚴(yán)重的踝背屈力弱者一般進(jìn)行踝部力量強(qiáng)化和步態(tài)訓(xùn)練。此外，還有擺動(dòng)相的足下垂功能性電刺激可作為AFO的替代方法[11-12]。而踝足矯形器是最常用的針對(duì)足踝問(wèn)題進(jìn)行處理以達(dá)到有效改善步態(tài)的方式。其既可以提供支撐相踝的穩(wěn)定性，也可利于擺動(dòng)相的足廓清。但不論何種材質(zhì)的矯形器，均會(huì)使患側(cè)足底加高將身體推向健側(cè)，對(duì)足弓無(wú)支撐作用，足底異物感穿戴不適，同時(shí)也限制踝的靈活性及主動(dòng)的功能恢復(fù)等。所以臨床中會(huì)發(fā)現(xiàn)很多患者在康復(fù)早期，康復(fù)醫(yī)生和治療師為讓患者盡早實(shí)現(xiàn)獨(dú)立步行，對(duì)有足下垂患者一般都會(huì)建議佩戴踝足矯形器，但隨著患者功能的恢復(fù)，絕大多數(shù)患者并不愿意佩戴踝足矯形器，而我們?cè)谂R床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，對(duì)一些非嚴(yán)重性痙攣性足部問(wèn)題的患者，使用ICB矯形足墊往往能取代踝足矯形器。

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)4周ICB矯形足墊的治療，恢復(fù)期腦卒中患者的步態(tài)時(shí)空參數(shù)及轉(zhuǎn)移平衡綜合能力均較對(duì)照組顯著改善；能提高患者的平衡和步行運(yùn)動(dòng)能力。推測(cè)可能的原因是：①針對(duì)單純患側(cè)支撐相下肢生物力學(xué)對(duì)線異常及足底支撐面積不足的患者，ICB矯形足墊，能提供適當(dāng)調(diào)整足底的生物力學(xué)對(duì)線，促進(jìn)足底正常的本體感覺(jué)輸入，補(bǔ)償由足弓塌陷、足內(nèi)翻內(nèi)側(cè)負(fù)重不足或腳趾趾屈所造成的缺損；②針對(duì)恢復(fù)期患者可能由于健側(cè)對(duì)患側(cè)的過(guò)度代償使重心偏向健側(cè)，或由于長(zhǎng)期的平衡異常而導(dǎo)致步行時(shí)重心向前移動(dòng)困難，應(yīng)用ICB矯形足墊，既可以在健患側(cè)(左右)之間調(diào)整重心的偏移，同時(shí)可在每個(gè)足的前足與后足之間調(diào)整重心，從而在單支撐相時(shí)有效地推動(dòng)重心向前，減少軀干的代償?shù)取?duì)于恢復(fù)期的腦卒中患者，根據(jù)患者的具體情況，可適當(dāng)?shù)倪x擇ICB矯形足墊，改善雙側(cè)下肢的生物力學(xué)對(duì)線，打破異常步行模式，提高患者核心穩(wěn)定，提高步行的時(shí)空參數(shù)及效率，值得臨床推廣。

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