可調式膝關節矯形器對腦卒中偏癱患者膝過伸的影響

王建暉

膝過伸是引起腦卒中偏癱患者步態異常的主要因素之一[1]，該種狀態可導致膝關節承重反應差，支撐期穩定性降低，身體向前傾斜，步行速度變慢，以此方式行走時間過長會引起膝關節疼痛、關節出現病變[2]，以上這些影響對于患者步行功能恢復，回歸家庭，回歸社會，以及提高生活質量都會造成嚴重影響。本研究旨在通過采用佩戴角度可調式膝關節矯形器來觀察其對于腦卒中偏癱患者膝過伸的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院康復醫學科于2014年2月～2015年2月收治的腦卒中偏癱患者40例，均符合第四屆全國腦血管病學術會議的診斷標準[3]，并經頭顱CT或MRI所證實，患者意識清楚，生命體征平穩，無伴隨重大疾病，無嚴重失語及認知障礙，能正確執行指令，目測步態在足跟著地及站立中期出現膝過伸，步行功能(FAC)分級≥3級。患者隨機分成2組各20例，①觀察組；男12例，女8例；平均年齡(60.70±11.63)歲；病程(44.95±21.99)d。②對照組：男14例，女6例；平均年齡(61.48±10.56)歲；病程(44.35±18.66)d。2組患者一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組患者均接受常規康復訓練包括：增強肌力訓練(臀大肌、股四頭肌、腘繩肌以及小腿三頭肌)，降低肌肉張力訓練(髂腰肌、股四頭肌以及小腿三頭肌)，本體感覺再教育訓練。對照組每次45min，每日1次，每周6次，連續6周。觀察組除采用上述康復訓練外，在行走訓練過程中佩戴25min的角度可調式膝關節矯形器，每日1次，每周6次，連續6周。①增強肌力訓練：仰臥位橋式訓練；靠墻站立健側下肢置于一臺階上，患側負重下訓練膝0～15°屈伸控制；小腿三頭肌采用立位踮腳尖訓練。②降低肌肉張力訓練：主被動牽拉跟腱訓練：治療師一手固定于患足踝關節上方，另一手及前臂拖住足底，用力向頭側牽伸跟腱，使踝關節背屈；斜板站立：患者靠墻站立于15～25°的斜板上，最初為雙足站立，隨后逐步過渡到單患足站立。③本體感覺訓練：在腦卒中偏癱早期，對髖、膝關節進行被動運動訓練。運動順序由近端關節到遠端關節，運動幅度逐漸增大，讓患者先用眼注視被活動的肢體，感覺運動時的體會，然后用健側肢體對相應動作進行模仿，采用肌肉牽伸技術和關節負重擠壓技術來增強被動運動的髖、膝關節本體感覺輸入，然后囑患者在閉眼的狀態下進行，通過重復刺激使患者產生相應記憶。待有一定主動動作后，讓患者仰臥位做0～15°膝關節小范圍的抗阻屈伸訓練(所施加的阻力要適當)，訓練過程中讓患者認真體會肌肉收縮時的感覺。④可調式膝關節矯形器的佩戴方法：首先根據患者情況(體格及左右膝)選取相應型號的角度可調式膝關節矯形器，然后讓患者取坐位，使矯形器的軸心與佩戴側膝關節的外上髁相對應，綁好大小腿綁帶，松緊適度，把帶有“ext”卡槽調至0°位，帶有“flex”卡槽調至120°位置，最后讓患者站立進行行走訓練。

1.3 評定標準 ①膝過伸判定：參照Loudon法，患者在站立相的足底著地期和支撐期負重時，若用角度尺測量出膝關節過度向后伸展>5°[4]，且伴有身體重心向后移，有向后傾倒的現象。經治療后膝關節伸展<5°，視為有效。②采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評定膝關節疼痛程度[5]：分值越高，疼痛程度越高。③步行功能評定：采用計時起立-行走測試[6]：測試患者背部離開椅子到臀部再次觸到椅面所用的時間，以秒為單位。

2 結果

治療6周后，觀察組患者膝過伸糾正16例，4例無效，對照組糾正9例，11例無效，觀察組膝過伸有效率明顯高于對照組(80.0%、45.0%，P<0.05)。

治療6周后，2組患者膝關節疼痛VAS評分均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組更低于對照組(P<0.05)；治療后，2組患者計時均較治療前有明顯縮短(P<0.01，0.05)，觀察組縮短更顯著短于對照組(P<0.01)。見表1。

組別nVAS(分)治療前治療后計時起立?行走測試(s)治療前治療后觀察組206．70±0．922．35±0．49ac30．07±10．7019．24±8．42ac對照組206．45±0．943．60±0．88a31．73±11．0825．18±7．36b

與治療前比較，aP<0.01，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

3 討論

膝過伸也被稱為膝反張或膝反屈畸形，又稱“鎖膝”現象，指患者在步行周期中患側下肢處于站立相中、后期時，股脛關節在矢狀面上出現過度伸展(膝伸展角度>5°)[7]，腦卒中偏癱患者膝過伸主要由以下原因引起：①股四頭肌無力或肌張力過高；②深感覺障礙；③屈膝肌群無力：偏癱患者由于股四頭肌張力過高產生的交互抑制效應，抑制了腘繩肌(屈膝肌群)對運動體位改變的保護性反射減弱所引起，表現為步行時伴有膝關節過伸；④小腿三頭肌痙攣、攣縮；⑤髖關節屈曲攣縮或髖關節伸展肌無力[8]。如果患者長期以這種異常的方式進行步行訓練，很可能導致患側膝關節后側部持續受到過度牽拉而松弛，產生關節疼痛，影響步行訓練效率[9]。可調式膝關節矯形器作用原理是通過人為設置膝關節活動角度，其目的一是限制膝關節在支撐相中、末過度向后伸展，使其向后不超過0°中立位，其二是不限制膝關節屈曲，這樣不僅會使得患側膝關節后側部持續受到過度牽拉得以緩解，關節疼痛得到治療，而且還能夠保證膝關節在步行過程當中向大腦輸入正確本體感覺信息，膝關節的屈伸肌群(腘繩肌和股四頭肌)得到有效的鍛煉，從而使步行康復訓練變得更易實施，訓練強度變大，步行功能改善變得更明顯。馮法博等[10]研究認為膝關節支具主要是通過減少膝關節受累間室的生物力學負重、減輕患者的不穩定感覺來實現減輕患者關節疼痛及不穩等癥狀、改善功能的目的；金冬云等[11]研究觀察后證實本體感覺訓練可以減少膝過伸的發生，提高步行功能；翟宏偉等[12]認為加強股四頭肌肌力，可以很好地糾正膝關節生物力學紊亂，促進該關節整體功能恢復；錢開林等[13]的研究表明腘繩肌練習可以明顯改善腦卒中患者膝關節的穩定性；本研究也進一步證實通過可調式膝關節矯形器訓練的確可以糾正膝過伸，有效緩解及降低膝關節疼痛的發生，提高步行能力。但本研究例數太少，其確切療效有待進一步研究觀察。

[1] 謝瑞娟，石翠霞，鄧贇，等. 按Brunnstrom分期強化運動療法預防腦卒中偏癱后膝過伸[J]. 醫學研究與教育,2011,28(2): 17-19.

[2] Den Otter AR,Geurts ACH,Haart M,etal.Step characteristics during obstacle avoidance in hemiplegic stroke[J].Experimental Brain Research,2005,161(2):180-192.

[3] 中國神經科學會. 各類腦血管病診斷要點[J]. 中華神經科雜志,1996,29(6): 379-380.

[4] Loudon JK,Goist HL，Loudon kl.Genu recurvatum syndrome[J]．J orthop Sports Phys Ther,1998,27(5):361-367.

[5] 惲曉平.康復評定學[M]. 北京：華夏出版社,2005,344-345.

[6] 燕鐵斌. "起立-行走"計時測試簡介[J]. 中國康復理論與實踐,2000,6(3):115-117.

[7] 王艷，唐強，亢連茹．早期加強膝關節穩定訓練對腦卒中患者膝過伸的影[J]．中國康復，2006，21(4)：249-250．

[8] 劉海兵，廖麟榮，鄧小倩．腦卒中膝過伸研究新進展[J]．中國康復，2014，29(2)：137-140．

[9] 譚永霞，戚曉昆．下肢穴位按摩對急性腦卒中偏癱病人膝過伸的影響[J]．中西結合心腦血管病雜志，2011，9(10)：1193-1193．

[10] 馮法博，程立明，郭萬首.膝關節支具足底楔形墊治療膝關節骨性關節炎進展[J]．中國康復醫學雜志，2012，27(11)：1080-1084．

[11] 金冬云，譚同才，葉祥明．本體神經促進技術預防腦卒中患者膝過伸的療效觀察[J]．中國康復理論與實踐，2011，17(11)：1062-1063．

[12] 翟宏偉，鞏尊科，周敬杰．加強股四頭肌肌力訓練對膝關節功能障礙康復的影響[J]．中國康復醫學雜志，2008，23(12)：1120-1121．

[13] 錢開林，王彤，張勤．腘繩肌練習對腦卒中后膝關節穩定性的影響[J]．中國康復醫學雜志，2004，19(11)：830-831．