脊髓損傷護理相關ICF組合的信度與效度研究

李琨，燕鐵斌，尤黎明，謝粟梅，李云，唐潔，王穎敏

《脊髓損傷護理相關ICF組合》(ICF set for spinal cord injury nursing，ICF-SCIN)是一套反映中國脊髓損傷護理實踐主要內容的ICF類目集[1-2]。ICF-SCIN包含了81個ICF類目，其中“身體功能”33個，“身體結構”8個，“活動和參與”24個，“背景性因素”16個(包括“環境因素”6個和“個人因素”10個)。ICF-SCIN可做為臨床評定工具來測量與功能、殘疾和健康有關的結果[3]。為了檢驗ICF-SCIN作為護理臨床評估工具的可行性，本研究在中國脊髓損傷人群中對ICF-SCIN進行效度和信度的研究，以明確其在中國脊髓損傷患者的護理評估中的適用性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年12月～2014年3月在廣州、南昌和成都4個研究中心收集了140例脊髓損傷患者的資料，均符合美國脊髓損傷學會(American Spinal injury Association，ASIA)2011年修訂的《脊髓損傷神經學分類國際標準》[4]，處于手術后或非手術治療期間，神志清楚，可進行日常的語言溝通。140例患者中，男118例(84.3%)，女22例(15.7%)；平均年齡(40.09±13.01)歲。主要病因是外傷(134例,95.7%)，其中，以高空墜落、車禍和高空墜物砸傷居多(分別占35.0%、31.4%和21.4%)。根據ASIA分級，A級65例(50.0%)，B級22例(16.9%)，C級27例(20.8%)，D級16例(12.3%)。神經損傷平面以頸、胸段居多(頸段55例，39.3%；胸段63例，45.0%)。

1.2 研究工具 ①ICF-SCIN：每一類目通過ICF限定值進行評定。根據ICF的限定值標準[5]，對于身體功能、身體結構、活動和參與這三個成份，ICF類目的評定采用5個級別，0、1、2、3、4分別表示沒有問題、輕度問題、中度問題、重度問題、完全問題；背景性因素成(包括環境因素和個人因素)分有9個評定級別，1、2,、3、4分別表示障礙因素的輕度、中度、重度、完全影響，0表示沒有影響，+1、+2、+3、+4分別表示有利因素的輕度、中度、重度、完全影響。“8”代表“未特指”，“9”代表“不適用”。ICF雖然對類目提供了限定值評定標準，但是并未對如何進行限定值的評定提供更細致的指引。為了減小不同評定者對ICF類目的理解和評定嚴格程度之間的差異，本研究使用了目前國際上采用的3種方法進行評定量化標準的限定[6]：a.評定者根據臨床評定、詢問患者、查閱病歷記錄所獲得的信息，直接用ICF限定值評定其嚴重程度；b.將標準化的測量工具或評定標準結果轉化為ICF限定值，例如疼痛的數字評分法(number rating scale,NRS)和功能獨立性評定(function independeng measure,FIM)；c.將標準化測量工具的一部分條目的測量結果轉化為ICF限定值，三位康復護理領域的專家根據ICF聯系規則篩選和確認這些條目是否與特定的ICF類目相對應[7]。本研究中用第三種評定方法的ICF類目多采用患者自評測量工具中的部分條目來測量。②《脊髓獨立測量量表(Spinal Cord Independence Measure，SCIM)》第3版(SCIM Ⅲ)：專門用于評價脊髓損傷患者功能獨立性的量表，由護士通過觀察或詢問患者和家屬來評定。包括17項個體日常生活活動，按功能分為自我照顧、呼吸和括約肌管理、移動能力3大部分，分值分別為0～20，0～40和0～40分，總分為0～100分[8]。

1.3 研究方法 首先進行評定者培訓：4個研究中心的7個科室中，每個科室培訓1名評定者，其中某研究中心脊髓康復科培訓2名評定者(進行評定者間信度的檢驗)。評定者必須符合以下要求：①注冊護士；②有5年以上的臨床護理工作經驗和2年以上脊髓損傷相關?？谱o理工作經驗。培訓內容包括ICF類目的具體評定方法和資料收集過程。評定過程：評定者根據研究的納入標準和排除標準來篩選患者，并使用本研究的測量工具進行評定。為了進行評定者間信度和重測信度的檢驗，在廣州市某研究中心的脊髓損傷康復科，兩名評定者24h內先后獨立使用ICF-SCIN對同一名患者進行評定以檢驗ICF-SCIN的評定者間信度。其中一名評定者在患者入院的一周后重新使用ICF-SCIN進行評定以檢驗ICF-SCIN的重測信度。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行統計學分析。ICF-SCIN每個成份的內在一致性檢驗用Cronbach's α系數來表示，>0.70被視為可接受[9]。ICF-SCIN的評定者間信度和重測信度使用兩個評定者的一致率(%)和Cohen's kappa系數來反映，kappa≥0.7提示兩者一致性較好；0.4≤kappa<0.7提示兩者一致性一般；kappa<0.4提示兩者一致性較差[10]。ICF-SCIN的校標關聯效度通過ICF-SCIN的各成份得分與SCIM Ⅲ之間的Spearman相關系數來反映，低于0.4視為低度相關，0.4～0.7為中度相關，0.7以上為高度相關[11]。

2 結果

2.1 ICF-SCIN的內在一致性信度 ICF-SCIN的身體功能、身體結構、活動和參與以及背景性因素這四個成份的Cronbach's α系數在在0.55～0.97之間。其中，身體功能、活動和參與以及背景性因素的Cronbach's α系數相對較高，提示這三個成份有較好的內在一致性。身體結構的Cronbach's α系數相對較低。見表1。

表1 ICF-SCIN的內在一致性信度

2.2 ICF-SCIN的評定者間信度 ICF-SCIN的評定者間信度針對ICF-SCIN的各個類目，兩個評定者之間的平均一致率為76.1%，平均kappa系數為0.51。其中，kappa系數在0.4以上的占64.2%(52個)，kappa系數在0.7以上的占19.8%(16個)。ICF-SCIN在身體功能、身體結構、活動和參與以及背景性因素各成份的評定者間平均一致率分別為80.4%、84.7%、67.5%和76.1%，平均kappa系數分別為0.6、0.5、0.5和0.4。在這四個成份中，kappa系數在0.4以上的類目的比例分別為72.8%、62.5%、79.1%和25.0%。kappa系數在0.7以上的類目的比例分別為27.3%、25.0%、8.3%和18.8%。見表2。

表2 ICF-SCIN各成份的評定者間一致性

2.3 ICF-SCIN的重測信度 ICF-SCIN的重測信度針對ICF-SCIN的各個類目，兩次評定時間之間的平均一致率為88.6%，平均kappa系數為0.78。其中77個類目的kappa系數均在0.4以上(95.1%)，54個類目的kappa系數在0.7以上(66.7%)。兩次評定時間在身體功能、身體結構、活動和參與以及背景性因素部分的平均一致率分別為91.4%、93.4%、83.2%和88.3%，平均kappa系數分別為0.82、0.81、0.76和0.71。各個成份的kappa系數大于0.4的類目所占百分比分別為93.9%、100%、100%和87.5%；其中，kappa系數大于0.7的類目所占百分比分別為78.8%、75%、66.7%和37.5%。見表3。

表3 ICF-SCIN各個成份的重測信度

2.4 ICF-SCIN的的效標關聯效度 ICF-SCIN各成份得分與SCIM Ⅲ的各分量表得分和總分進行Spearman相關分析，ICF-SCIN的身體功能、活動和參與成份與SCIM Ⅲ的自我照顧、呼吸和括約肌管理、移動三個分量表及總分呈中度至高度負相關(r=-0.528～-0.896，P<0.01)，而身體結構成份和背景性因素成份與SCIM Ⅲ的各分量表和總分的相關性相對較低(r=-0.204～-0.396，P<0.05)。見表4。

表4 ICF-SCIN與SCIM Ⅲ的各分量表和總分的Spearman相關系數

aP<0.01，bP<0.05

3 討論

3.1 ICF-SCIN的內在一致性信度 本研究結果顯示，ICF-SCIN的身體功能、活動和參與以及背景性因素的Cronbach's α系數均>0.7，與國內外的研究結果一致[12-15]，提示ICF-SCIN的身體功能、活動和參與以及背景性因素三個成份具有良好的內在一致性。但是，身體結構的Cronbach's α系數相對較低，可能與身體結構成份的類目數較少有關。

3.2 ICF-SCIN的評定者間信度 本研究中，兩個評定者之間的平均一致率為76.1%，平均kappa系數為0.51。其中，kappa系數在0.4以上的占63%。提示評定者之間的一致性為中等，但高于國外的研究結果[16-18]。Uhlig等[16]的研究中，類風濕關節炎ICF綜合版核心組合的平均評定者間一致率為47%，評定者間的加權kappa值≥0.4的類目占43%。Grill等[17]的研究中，“d430舉起和搬運物體”單獨一個條目的評定者間一致率為52%，kappa系數為0.36。Starrost等[18]的研究中，腦卒中ICF核心組合的評定者間的一致率為僅為51%，平均kappa系數為0.41。ICF相關評估工具的評定者間信度結果差異較大，主要是由于ICF類目雖然有限定值評定標準，但是對如何去評定并沒有操作性的指引。評定者對類目定義的理解、評定的嚴格程度以及評定者本身的專業背景和專業經驗都會對評定結果產生影響[19]。因此如何克服ICF的評定結果在不同評定者之間差異較大的問題，需要做好ICF類目的詳細的評定量化方法以及評定者的培訓。本研究采取了以下控制方法：①評定者都是護理專業背景，有5年以上的臨床護理工作經驗和2年以上脊髓損傷相關?？谱o理工作經驗；②對評定者進行了統一的培訓，對ICF類目的具體評定方法進行了介紹；③本研究通過查閱文獻，使用了三種方法對ICF類目的評定方法進行了詳細的限定[6]，盡量統一評定者對類目的理解和對ICF限定值的評定標準。本研究的結果也證實，這些控制方法能夠有效地提高評定者之間的一致性、消除評定者之間的差異。

3.3 ICF-SCIN的重測信度 本研究中，兩次評定之間的平均一致率為88.6%，平均kappa系數為0.78，這提示ICF-SCIN具有良好的重測穩定性。本研究的重測信度結果與徐國會等[12]、朱平等[20]的研究結果相一致。

3.4 ICF-SCIN的效標關聯效度 本研究使用了SCIM Ⅲ作為檢驗ICF-SCIN效標關聯效度的標準。研究結果提示，ICF-SCIN的身體功能、活動和參與成份與SCIM Ⅲ的三個分量表及總分均呈中至高度負相關。提示ICF-SCIN能夠像SCIM Ⅲ一樣有效地反映脊髓損傷患者的功能、活動和參與情況。但是，ICF-SCIN的身體結構成份和背景性因素成份與SCIM Ⅲ的各分量表和總分的相關性相對較低。這可能是由于SCIM Ⅲ并沒有直接涉及身體結構和背景性因素方面的條目。盡管結構損傷可以通過影響身體功能而間接影響脊髓損傷患者的功能獨立性，而環境因素也可間接影響脊髓損傷患者的活動和參與情況，但并非直接與脊髓損傷患者的功能獨立性相關，因此ICF-SCIN的身體結構成份和背景性因素成份與SCIM Ⅲ的各分量表和總分僅為低度相關。

3.5 ICF-SCIN用于護理評估的優越性 功能是脊髓損傷患者康復的重要結局指標之一。定期、全面地評估患者的功能是制定康復護理計劃的基礎。ICF-SCIN是反映我國脊髓損傷康復護理實踐的一組ICF類目集，其從身體功能、身體結構、活動和參與、背景性因素等方面描述患者的功能水平，能夠適應當前脊髓損傷康復護理評估的多面性和復雜性。而且ICF為多學科參與的康復團隊工作提供了一種統一、標準的語言和框架，有利于促進不同學科之間的溝通和協作[5]。因此，相比于其他功能評估工具，ICF-SCIN更能體現脊髓損傷康復護理的特點，滿足護士在脊髓損傷康復團隊中的需要。

本研究結果提示ICF-SCIN的各個成份在是穩定和可靠的，ICF-SCIN可以作為臨床護理評估工具來反映脊髓損傷患者的功能情況。但是作為一個等級評估工具，僅僅通過經典測驗理論中的信度和效度檢驗還是不夠，需要在以后的研究中采用項目反應理論的Rasch分析進一步驗證。

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