胸腔鏡手術(shù)切除縱隔腫瘤66例分析

倪錚錚，丁伯應(yīng)， 徐　東， 栗家平， 陶新路

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　胸外科，安徽　蕪湖　241001)

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·臨床醫(yī)學(xué)·

胸腔鏡手術(shù)切除縱隔腫瘤66例分析

倪錚錚，丁伯應(yīng)， 徐東， 栗家平， 陶新路

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院胸外科，安徽蕪湖241001)

目的：探討胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院2014年4月～2016年4月經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療縱隔腫瘤66例，其中男性30例，女性36例；年齡18～78歲，平均(49±14)歲。統(tǒng)計(jì)平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸管引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果：全胸腔鏡下完成手術(shù)56例，其中單操作孔18例，胸腔鏡輔助小切口完成8例，中轉(zhuǎn)開胸2例。手術(shù)時(shí)間25～165 min，平均(92±33)min，術(shù)中出血量10～600 mL，平均(95±36)mL，胸管引流時(shí)間1～10 d，平均(3.5±1.5)d，術(shù)后住院時(shí)間3～28 d，平均(7.6±2.7)d。術(shù)后并發(fā)肺部感染4例，肌無力危象2例。圍手術(shù)期無死亡病例，術(shù)后隨訪6～8個(gè)月無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：胸腔鏡下手術(shù)切除縱隔腫瘤是安全、可行的。術(shù)者應(yīng)根據(jù)腫瘤位置、大小制訂合適的手術(shù)方案，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

電視胸腔鏡手術(shù);單操作孔;縱隔腫瘤;手術(shù)切除

縱隔腫瘤是發(fā)生于縱隔內(nèi)的一種病變，良性居多?？v隔腫瘤的治療以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)開放手術(shù)治療縱隔腫瘤因其創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后并發(fā)癥率高等缺點(diǎn)，現(xiàn)已逐漸被微創(chuàng)縱隔腫瘤手術(shù)取代，我們總結(jié)胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)66例，報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1臨床資料收集我科2014年4月～2016年4月間擬行胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)切除縱隔腫瘤66例患者臨床資料。所有病例術(shù)前均經(jīng)胸部CT或MRI檢查證實(shí)，腫瘤未明顯侵及大血管、心包等重要臟器及組織結(jié)構(gòu)，無合并癥需行同期手術(shù)治療。全組年齡18～78歲，平均(49±14)歲；其中男性30例，女性36例。有咳嗽、胸悶、胸痛等癥狀者38例，有肌無力癥狀者11例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者17例?？v隔切除腫瘤直徑為1.0～11 cm，平均(4.3±2.5)cm。

1.2手術(shù)方法手術(shù)均在全麻雙腔管氣管插管、術(shù)中健側(cè)單肺通氣下進(jìn)行。根據(jù)術(shù)前胸部CT所示腫瘤位置選擇右側(cè)或左側(cè)手術(shù)入路，擬行擴(kuò)大胸腺切除以右側(cè)入路為主。胸腔鏡觀察孔選擇腋中線第6、7肋間，主操作孔選擇腋前線第3或4肋間，根據(jù)腫瘤位置、大小、粘連情況選擇是否增加副操作孔。后、中縱隔腫瘤一般選擇腋后線第7、8肋間為副操作孔，前、上縱隔腫瘤切除一般增加鎖骨中線第4、5肋間副操作孔。采用30度高清鏡頭，并使用電鉤或超聲刀游離切割分離。術(shù)中不使用肋骨撐開器，不切斷切除肋骨，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與重要臟器致密粘連無法分離切除時(shí)，及時(shí)改為胸腔鏡輔助小切口(video-assisted mini-thoracotomy，VAMT)下手術(shù)。如遇大出血或胸腔廣泛粘連及時(shí)中轉(zhuǎn)開胸。

術(shù)中一般先打開腫瘤縱隔胸膜，沿包膜完整游離腫瘤，滋養(yǎng)血管和蒂部予以hemo-lock或超聲刀結(jié)扎切斷，較粗血管予以絲線結(jié)扎。對于較大的囊性病變，瘤體太大暴露不佳時(shí)可穿刺吸取部分囊液，減輕張力后游離至基底蒂部后切斷，所有標(biāo)本均裝入標(biāo)本袋中取出。對于胸腺腫瘤，鏡下分離應(yīng)避免損傷無名靜脈并注意保護(hù)膈神經(jīng)。單純腫瘤盡量做到完整切除，胸腺瘤合并肌無力者，需行全胸腺切除+前縱隔脂肪清掃，包括前縱隔脂肪組織及心包脂肪墊。

術(shù)后處理：常規(guī)予以預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d，視肺復(fù)張情況(胸片)、引流情況(24 h<100 mL)拔除胸管。重癥肌無力患者按術(shù)前劑量增減抗膽堿酯酶藥物或激素。

1.3統(tǒng)計(jì)分析描述平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸管引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)并予以分析。

2　結(jié)果

完成全胸腔鏡手術(shù)56例，其中單操作孔手術(shù)12例。胸腔鏡輔助小切口完成8例，中轉(zhuǎn)開胸2例。VATS手術(shù)病人手術(shù)時(shí)間25～165 min，平均(92±33)min，術(shù)中出血量10～600 mL，平均(95±36)mL，胸管引流時(shí)間1～10 d，平均(3.5±1.5)d，術(shù)后住院時(shí)間3～28 d，平均(7.6±2.7)d， 56例患者順利完成全胸腔鏡手術(shù)。8例因腫瘤過大或與重要臟器粘連而改行輔助小切口手術(shù)。2例因無名靜脈撕裂出血而中轉(zhuǎn)開胸。圍手術(shù)期及術(shù)后6月內(nèi)無死亡病例，術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.5%(5/66),其中肺部感染4例，經(jīng)抗感染、霧化治療后好轉(zhuǎn)。1例并發(fā)肌無力危象，經(jīng)氣管插管、激素沖擊、ICU監(jiān)護(hù)治療后好轉(zhuǎn)。

術(shù)后病理診斷：胸腺疾病29例(43.9%)，其中胸腺瘤18例、胸腺囊腫6例、胸腺增生3例、胸腺癌2例；神經(jīng)源性腫瘤17例(25.8%)，其中神經(jīng)鞘瘤15例、神經(jīng)纖維瘤2例；其他包括支氣管囊腫9例、心包囊腫5例、淋巴管囊腫2例、脂肪瘤2例、畸胎瘤2例。

3　討論

傳統(tǒng)縱隔手術(shù)多采用胸管正中劈開或左、右側(cè)開胸手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后并發(fā)癥率高，而胸腔鏡下縱隔手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者疼痛輕、恢復(fù)快等特點(diǎn),使得患者更易接受[1-2]。

但相對于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，由于胸腔鏡下操作空間較小，對于較大的縱隔腫瘤究竟行傳統(tǒng)開放手術(shù)還是胸腔鏡手術(shù)仍有爭議[3]。有研究認(rèn)為，腫塊直徑>5 cm是胸腔鏡手術(shù)的相對禁忌癥[4-5],但也有學(xué)者認(rèn)為在全胸腔鏡下切除巨大的縱隔腫瘤(>5 cm)是安全、可行、有效的[3,6-8]，決定腫瘤能否切除在于其侵襲性而非體積[6],但腫瘤>6 cm會(huì)明顯增加手術(shù)難度，延長手術(shù)時(shí)間[3,8]。而另外一組研究則建議以“長+寬+厚<10 cm”作為 VATS下胸腺瘤能否切除的標(biāo)準(zhǔn)[9]。本組研究中腫瘤直徑平均(4.3±2.5)cm，我們認(rèn)為對于VATS指征把握，主要依據(jù)腫瘤的大小、位置、性質(zhì)以及侵襲性綜合考慮。前縱隔結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，空間狹小，以胸腺瘤為主，合并重癥肌無力時(shí)需行脂肪擴(kuò)大清掃，若腫瘤外侵嚴(yán)重，勉強(qiáng)行胸腔鏡手術(shù)容易損傷無名靜脈等導(dǎo)致嚴(yán)重出血，故建議及時(shí)行輔助小切口或中轉(zhuǎn)開胸；后縱隔器官單一,空間大,便于胸腔鏡操作，實(shí)性腫瘤以神經(jīng)源性腫瘤為主，是VATS絕佳適應(yīng)證[3]，但后縱隔大于>6 cm的腫瘤半數(shù)位于胸膜頂[8]會(huì)導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[10]，此時(shí)應(yīng)小心處理，對于腔鏡經(jīng)驗(yàn)不足者，同樣建議改行輔助小切口或中轉(zhuǎn)開胸。對于縱隔囊腫或囊性腫瘤，特別是畸胎瘤往往體積較大，影響暴露且不易分離等，有學(xué)者通過腔鏡下吸除瘤內(nèi)囊液縮小腫瘤體積、減輕張力后，更容易游離及并方便從腔鏡操作孔取出，順利完成13例平均8 cm大小(5～12 cm)的腫瘤切除[11]。我們的研究中，1例最大的囊性腫瘤長徑約11 cm，也通過腔鏡下抽吸囊液后順利切除。因此，我們認(rèn)為對于囊性病變，腫瘤大小不是胸腔鏡手術(shù)的禁忌癥。

近年來也有學(xué)者報(bào)道，對于無明顯外侵、較小的實(shí)性腫瘤或囊腫(<5 cm)，采用單操作孔全腔鏡切除更有優(yōu)勢[12]，但單操作孔也有存在一定局限，特別對于靠近背側(cè)或膈肌附近的病灶顯露較差[13]。我們?nèi)M有12例完成了單操作孔全腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸。我們體會(huì)，單操作孔VATS相對三孔VATS難度在于所有器械從一個(gè)孔進(jìn)出，空間狹小，初學(xué)時(shí)器械易“打架”，影響鏡下操作。因此可采用器械“交叉法”，增加操作面的角度，從而有利于鏡下操作。而體位同樣很重要，前縱隔胸腺腫瘤切除通常采取左側(cè)仰臥位30°，中、后縱隔腫瘤采取健側(cè)臥位、稍仰臥，根據(jù)腫瘤的不同位置設(shè)計(jì)體位，利用重力作用牽開肺葉增加暴露，同時(shí)也要注意操作孔與腫瘤的距離，兩者過近反而不利于操作。

總之，胸腔鏡下手術(shù)切除縱隔腫瘤是安全、可行的，臨床療效較為確切，并發(fā)癥較少。術(shù)者應(yīng)根據(jù)腫瘤位置、大小制訂合適的手術(shù)方案，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

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Video-assisted thoracic surgery for mediastinal tumor: Report of 66 cases

NI Zhengzheng,DING Boying,XU Dong,LI Jiaping,TAO Xinlu

Department of Cardiothoracic Surgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Objective：To assess the clinical efficacies and values of video-assisted thoracic surgery(VATS) in resection of mediastinal tumor.Methods:Retrospective analysis was performed in 66 cases of mediastinal tumor treated with VATS in our hospital between April of 2014 and 2016. Of the 66 patients, 30 were males, and 36, females. The age ranged from 18 to 78 years, with a mean (49±14) years. The index were analyzed regarding the average operative time, intraoperative blood loss, time of chest tube maintenance, post-operative hospital stay and complications. Results: VATS was were successfully performed in 56 patients, in whom 18 received uniport VATS procedure, 8 were finished by video-assisted mini-thoracotomy, and another 2 were converted to thoracotomy. Mean operative time was (95±36) min. Intraoperative blood loss ranged between 10 mL and 600 mL with a mean of (95±36) mL. Drainage extubation was from 1 to 10 days with an average of (3.5±1.5) days. Post-operative hospital stay w varied from 3 to 28 days with a mean of (7.6±2.7) days. Postoperative complications were associated with lung infection in 4 cases, myasthenia crisis in 2. There was no perioperative death. Follow-up in 6 to 8 months showed no single case of relapse. Conclusion:VATS can be safe and effective for resection of the mediatinal tumor. However, surgical program should be tailored to the tumor site and tumor size in order to reduce the surgical risks.

video-assisted thoracic surgery; uniport-VATS;mediatinal tumor;resection;

1002-0217(2016)05-0479-03

2016-07-03

倪錚錚(1983-),男,住院醫(yī)師，(電話)13625699509,(電子信箱)knifeassassin@163.com；

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A

10.3969/j.issn.1002-0217.2016.05.022

丁伯應(yīng)，男，主任醫(yī)師，(電子信箱)dby0067@126.com，通信作者.