腹直肌外側直切口手術入路治療同側髖臼并骨盆骨折的療效分析

楊志龍，王晶晶

（蘭州市第一人民醫院體檢中心，甘肅 蘭州　730050）

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腹直肌外側直切口手術入路治療同側髖臼并骨盆骨折的療效分析

楊志龍，王晶晶△

（蘭州市第一人民醫院體檢中心，甘肅 蘭州730050）

摘要：評價同側髖臼及骨盆同時骨折患者經腹直肌外緣的直切口（腹外直切口）入路進行手術的臨床療效。選擇經腹外直切口入路手術治療同側髖臼及骨盆同時骨折24例患者，18例患者單純髖臼前部及骨盆骨折，在平臥位下實施經腹外直切口入路的復位及固定；6例患者骨折涉及髖臼的后壁及后柱，在漂浮體位下實施腹外直切口聯合后側K-L入路的復位及固定。髖臼骨折術后復位質量評定：13例解剖復位，8例滿意復位，3例不滿意復位。術后發生坐骨神經損傷的癥狀1例患者，另1例患者的腹壁切口出現皮下脂肪液化。術后6個月評定療效：優16例，良6例，可2例。同側髖臼及骨盆同時骨折經腹外直切口入路進行手術，對于累及前柱、方形區的髖臼骨折術中可充分暴露并及時處理，也可同時對同側恥骨上支、骶髂關節及髂骨翼周圍的骨折給予有效復位及固定，臨床療效良好。

關鍵詞：骨折；髖臼；骨盆；腹直肌

△通訊作者：王晶晶。

臨床上對于移位型的髖臼骨折其治療的金標準仍是切開復位內固定術[1]，但因髖臼所處位置較深加之解剖關系復雜，常用的前方手術入路其對顯露并固定累及方形區、骶髂關節的周圍結構均比較困難[2]。本研究對24例同側髖臼及骨盆同時骨折患者采用經腹直肌外側直切口 （簡稱腹外直切口）入路進行治療，取得不錯的臨床效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

2012年1月GCFF2015年1月蘭州市第一人民醫院共收治24例同側髖臼及骨盆同時骨折患者，男16例，女8例；年齡22～63歲。其中11例為高處墜落致傷，13例為交通事故致傷，均為閉合性骨折，且在受傷前患者的下肢功能均正常。排除標準：1）年齡小于18歲或大于65歲；2）單純的髖臼或骨盆骨折、開放性骨折、陳舊性骨折、病理性骨折；3）患者在受傷前存在下肢畸形以及下肢功能障礙；4）存在不能耐受手術的相關因素或疾病。髖臼骨折中13例為前柱骨折，5例為前柱伴后半橫形骨折，另6例為雙柱骨折；骨盆骨折中8例為B2.1型，12例為C1.2型，4例為C1.3型。

1.2方法

1）皮膚切口：以髂前上棘與臍部連線的中點處選為該切口的頂點，以腹股溝韌帶中點股動脈搏動處選為該切口的止點，兩點連線作為皮膚切口，其長度約10cm，體表的投影即為腹直肌的外側緣，手術中可視骨折部位情況將切口向上方延長。

2）手術窗口選擇：第一窗口處于髂肌、腰大肌間：于髂肌及腰大肌的間隙內將髂肌從髂骨的止點上進行剝離并牽至外側，而將腰大肌牽至內側，使骶髂關節直到髂前上棘間的整個髂骨內側面得到充分顯露，可實施該范圍內骨折的復位及固定術；第二窗口位于髂腰肌、髂外血管間：將髂腰肌向外側牽開，同時髂外血管、閉孔神經及血管等向內側牽開，近端能顯露骶骨翼及骶髂關節，可實施骨盆后環的骨折復位及固定術，遠端能顯露方形區及髖臼前方，對該區域的骨折能在直視下進行復位及固定術；第三窗口位于髂腰肌、髂外血管、閉孔神經血管間：將髂腰肌及髂外血管、股神經等向外側牽開，閉孔神經及血管向內側牽開，近端與第二窗口聯合顯露小骨盆環、坐骨棘、方形區等區域，遠端能顯露恥骨上支、恥骨聯合，在處理“死亡冠”血管后方便進行骨盆前環的骨折復位及固定術。

3）手術方法：患者均采用全身麻醉，內固定采用重建接骨板（鈦合金材質）或空心螺釘。對于單純髖臼前部、骨盆骨折18例患者，取平臥位下經腹外直切口入路，依次實施骨盆后環、髖臼以及骨盆前環的骨折復位及固定術；對于骨折累及髖臼后壁及后柱的6例患者，取漂浮體位（半側臥位）下先經腹外直切口入路，實施骨盆后環的骨折復位及固定術，在骨盆后環穩定后，同時聯合后側的K-L入路完成髖臼骨折復位及固定術，最后實施骨盆前環的骨折復位及固定術。

4）術后處理方法：患者術后常規留置引流管，在引流量＜50mL/d時可將引流管拔除；術前30min給予1次廣譜抗生素，術中出血量＞1000mL或者手術時間＞3h，于術中需加用1次廣譜抗生素。術后2 d可指導患者在床上開始股四頭肌的功能鍛煉，鼓勵患者盡早扶拐下床活動，術后8周時患者可部分負重，如X線片顯示骨折愈合后患者可完全負重。

1.3療效評價

復位以Matta影像學標準[3]評定：骨折移位＜1mm為解剖復位，移位1～3mm為滿意復位，移位＞3mm為不滿意復位。術后6個月髖關節功能以改良Merle d'Aubigne及Postel評分系統[4]評定（包括對比患側、健側的步行、髖部疼痛及關節活動度）：滿分18分，其中18分為優，15～17分為良，12～14分為可，＜12分為差。

2　結果

24例均順利完成手術，手術時間70-185min，術中出血量420～1100mL；術中X線透視下骨折均復位良好且固定牢固。術后X線、CT掃描均提示髖臼、骨盆骨折復位良好，髖臼骨折的復位質量評定：13例解剖復位，8例滿意復位，3例不滿意復位。因術中牽拉導致坐骨神經發生損傷癥狀有1例患者，在術后6周時恢復；腹壁切口出現皮下脂肪液化有1例患者，給予對癥處理后痊愈。術后24例患者獲隨訪13～30個月，骨折均愈合，愈合時間為10在～16周。術后6個月髖關節功能評定：優16例、良6例、可2例，優良率91.7%。無一例出現內固定物的松動及失效等情況。

3　討論

3.1同側髖臼及骨盆同時骨折治療的現狀

傳統的治療髖臼前柱骨折的手術入路主要是髂腹股溝的入路，該入路步驟操作復雜，需解剖股外側的皮神經、股血管、股神經以及淋巴管束等，切口的顯露操作顯得比較繁瑣且耗時較長；同時也對顯露及固定方形區、高位的髖臼骨折、骶髂關節的周圍骨折等比較困難，而且術中容易損傷某些重要組織，導致嚴重的并發癥（如腹股溝疝、股動脈血栓等）。Hirvensalo等1993年將適用于普外疝修補術的下腹正中切口引入了髖臼與骨盆骨折的手術中，取得不錯的臨床效果。該入路是在下腹部的正中做一10～12cm直形的切口，由下腹的中線進入，于腹膜外進行操作，向上方推開腹膜可以顯露恥骨聯合一直到骶髂關節前方的真骨盆緣，此過程中如必要可將“死亡冠”血管結扎；沿著骨折的斷端用骨膜剝離器推開真骨盆緣骨膜即可使骨折部位顯露，操作簡便且容易復位，手術耗時短且損傷較小[6]。

3.2經腹外直切口入路之優缺點

優點：1）該入路的解剖層次很清晰，沒有重要的神經及血管，可經腹直肌旁以及腹膜后的組織間隙進入，操作步驟簡單，5-10min即能至腹膜后而使骨盆環顯露，顯著縮短了手術時間，臨床醫師的學習曲線也大大縮短；）術中的各操作均是縱行顯露，對于縱向走形的血管及神經不會造成其過度牽拉，故可避免相關副損傷的發生。本組24例患者只有1例發生坐骨神經的牽拉損傷，因后側K-L入路對后柱骨折的復位所致，無一例發生股外側股神經、皮神經以及閉孔神經等牽拉損傷的并發癥；3）該入路有操作窗口三個，對真骨盆環、髂骨的內側面、方形區的骨折可直視下進行復位及固定；尤其第三個窗口可將恥骨上支、恥骨聯合顯露，能使髖臼后柱的內側緣直到坐骨棘水平均顯露，能在直視下對高位的髖臼后柱骨折進行復位及固定，可避免同時聯合后方入路所造成的創傷[7]。本組24例患者的骨折復位均良好，術后6個月髖關節功能評定優良率達91.7%；4）手術的損傷較小，術中髂外血管、閉孔血管、腹壁下血管以及“死亡冠”血管均能得到清晰的顯露，不需橫形切斷且術中的出血量少，完成骨折的復位及固定后只需縫合腹內外斜肌的腱膜，術后患者恢復快，本組患者骨折的愈合時間為10～16周。

缺點：當患者合并髖臼的后柱及后壁骨折時，不能在同一個切口實施手術，通常需要聯合后側K-L入路，使手術創傷及風險相對增加；與下腹正中入路相同，該入路在顯露的過程中也存在腹膜被刺破的風險，如術中發生腹膜破裂則直接給予縫合即可。此外該切口也存在腹壁疝的發生風險，但本組患者經隨訪未發現該并發癥。

3.3選擇聯合入路需注意的問題

當發生髖臼復雜骨折且明顯移位時，可視具體情況選擇術中聯合入路實施復位及固定。禹寶慶等[8]報道當髖臼骨折累及前后柱且移位＞2mm可考慮選擇聯合入路。陳康等[9]認為，l周內發生的骨折要盡量選擇單一入路，發生骨折＞2周時再考慮選擇聯合入路。本研究顯示選擇聯合入路可增加異位骨化及切口感染等的發生率，且術中的出血量大，術前需結合影像學資料制定詳細手術計劃，對于骨折移位明顯，尤其存在髖臼前后柱旋轉移位時，可考慮選擇聯合入路；如果術前髖臼前后柱的骨折已經復位，或術中髖臼前柱在復位后同時后柱復位也較理想者，可單純采用前方入路的拉力螺釘實施后柱的復位及固定，可大大減小手術的創傷并降低術后的并發癥。

參考文獻:

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[6]洪顧麒，王鋼.螺釘治療髖臼骨折的研究進展[J].中華創傷雜志，2014，30（2）：190-192.

[7]王鋼.關于骨盆與髖臼骨折治療的再思考[J].中華創傷骨科雜志，2014，16（5）：369-370.

[8]禹寶慶，周海燕，張傳森，等.經前側入路治療骨盆髖臼骨折的解剖學研究及臨床應用[J].中華創傷雜志，2014，30（1）：15-19.

[9]陳康，黃振飛，崔巍，等.高位髂腹股溝入路治療累及四方區髖臼骨折[J].中華骨科雜志，2014，34（7）：723-729.

中圖分類號：R473.78