基于鉆石模型的醫養護一體化健康養老模式探討

黃如意，胡善菊

(濰坊醫學院公共衛生與管理學院，山東 濰坊 261053)

?老年保健?

基于鉆石模型的醫養護一體化健康養老模式探討

黃如意，胡善菊

(濰坊醫學院公共衛生與管理學院，山東 濰坊 261053)

運用波特的鉆石模型，從生產要素、需求條件、支持產業、競爭對手、機遇、政府等六個方面對醫養護一體化養老模式進行了分析，以期深入了解醫養護一體化養老模式目前所面臨的內外部環境以及未來發展趨勢，為政府探索和創新養老模式提供理論和現實依據。

鉆石模型；醫養護一體化；健康養老模式

截至2014年，我國老年人口突破2億，占全國總人口的14.9%。伴隨著老齡化率的急劇攀升，失能、半失能老人人口逐漸增多，2012年失能老人大約3500萬人，而到2050年失能半失能老人預計近1億人[1]。如何實現老年人老有所養、老有所醫是政府和社會面臨的重要課題。

目前我國的養老模式為典型9073養老模式，即90%的老年人居家養老，7%的老年人社區養老，3%的老年人機構養老。三種養老模式各有特點，互有利弊，但共同存在的一個重大弊端在于有養無醫、醫養分離，不利于為老年人提供完善的醫療和護理服務。因此，整合現有資源把機構養老、社區養老和家庭養老有效銜接，從而形成互通互融、多元化全方位的醫養護一體化養老服務模式已經成為必然選擇。

1 醫養護一體化健康養老模式的內涵及服務內容

與傳統的養老模式相比，醫養護一體化養老模式的核心在于將老年人的養老、醫療、護理“家庭化”和“社區化”。具體來講，就是以社區衛生服務機構為平臺，以家庭醫生簽約服務為核心，以各級醫療機構相互協作為支撐，拓展社區衛生服務中心及日間照料中心的服務內涵，因地制宜地為老年居民提供連續、綜合、個性化的養老醫療護理一體化服務。目前醫養護一體化養老模式主要有三種類型：家庭型主要是通過家庭醫生對老年群體提供健康管理、慢性病治療、家庭病床等服務；日托型是社區衛生服務中心和居家養老照料中心通過直接合并、協議合作等方式為老年居民提供個性化的養老和醫療服務；機構型主要是通過在機構內開設醫務室或者護理院等方式實現醫養護結合。三種類型中，機構型要求的標準較高，同時受限于目前大部分老年人的財力，在短時內難以成為社會主流，因此本文的討論主要以家庭型和日托型為主。

2 醫養護一體化健康養老模式的鉆石模型分析

鉆石模型是由美國著名的戰略管理學家邁克爾·波特于1990年提出。他認為，決定一個國家產業競爭力的有4個基本因素：生產要素、需求條件、相關支持產業的表現、企業的戰略結構及競爭對手的行為。除此之外，還有政府與機遇兩大輔助因素[2]。運用鉆石模型來對醫養護一體化健康養老模式進行分析，可以從外部環境和內在機制深入了解其現狀和未來發展趨勢。

2.1 生產要素

醫養護一體化養老模式所需要的生產要素主要有人力、物力、財力三方面。人力是指醫護人員、特別是全科醫生的數量和質量；物力主要涉及社區養老、醫療設備等；財力主要指政府的資金投入。具體來講，全科醫生為老年居民提供健康管理、基本醫療、家庭病床三大服務，在醫養護一體化養老模式中起到健康“守門人”的作用。2011年7月，國務院下發的《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》也明確提出：“建立適合我國國情的全科醫生制度”。

但現實是，由于全科醫生大多身處基層，待遇低、晉升渠道狹窄，導致其數量匱乏成為普遍現象。據統計，目前我國注冊的全科醫生只有8萬余名，僅僅占醫生總數的4.3%，而在美國這一比例是30%～40%，在法國、澳大利亞等國則接近50%[3]。而且現有全科醫生的專業化程度也有待提高。《2013年中國衛生統計提要》顯示：2012年，基層社區醫生的文化程度研究生僅占1.5%，大專及以下則占到66.8%，這與很多二三甲醫院醫生動輒碩士、博士形成鮮明對比。從資金投入和設備設施來看，2013年中國衛生總費用達31,868.95億元，衛生總費用占GDP比重達5.57%，低于巴西的8.8%、南非的9.2%。目前社區衛生醫療所需資金主要由地方政府補助，這對于近年來捉襟見肘的地方財政是一個難題，經濟落后省市出臺的社區醫療資金投入政策和辦法往往難以得到有效落實。由于缺乏資金，很多社區衛生服務中心業務用房是租賃而來，所使用的儀器設備仍停留在傳統的三件套(電筒、聽診器、血壓計)，難以為老年患者提供滿意的醫療和護理服務。胡善菊(2011)的相關研究顯示：社區居民對社區衛生機構滿意度最低的就是醫生的技術水平和醫療設備的完備性，兩者的滿意度僅為44.4%[4]，這對發展醫養護一體化養老模式帶來了巨大挑戰。

2.2 需求條件

2.2.1 醫養護一體化養老模式更好的滿足了老年人的就醫需求

國家衛生計生委發布的《中國家庭發展報告2015》顯示，老年人所面對困難的前3位依次為：身體病痛多(38%)，生活難自理(7.6%)，生病時無人照顧(4.4%)，三者都與醫療有關，所以養老服務的核心就在于為老人提供醫療護理服務。在醫養護一體化養老模式下，老年群體與基層衛生服務機構家庭醫生簽約后，家庭醫生首先在進行體檢的基礎上對老人的健康狀況作出等級評估，然后建立詳細的健康檔案并上傳到居民健康互動平臺，后續從疫病預防、健康咨詢、家庭病床、失能護理等多方面對老年人健康狀況予以關注。這樣做的好處在于：一是能夠做到對于疾病的提前診治和預防，改變傳統的診療模式下重治療、輕預防的局面；二是能夠實現有的放矢，可以根據老年人自身的健康狀況為其提供更有針對性和全面的服務。

2.2.2 具有方便快捷、費用低廉的優點

社區衛生服務機構貼近老年居民住所，就診醫療相對便利，可以有效避免老年人看病的來回奔波，對于老年人常見的慢性病治療和預防也具有獨特優勢。從花費的角度看，社區衛生服務機構看病費用相對大醫院更為低廉，能夠更好的滿足經濟條件一般的老年人的需求。2013年，醫院次均門診費用206.4元，人均住院費用7,442.3元，而與之相比，社區衛生服務中心次均門診費用和人均住院費用僅為86.5元和2,482.7元[5]，僅相當于前者的三分之一左右。

2.2.3 醫養護一體化養老模式是我國醫療體制改革的需要

在醫養護分離的模式下，為了充分利用大醫院良好的醫療和護理條件，很多老年人大病小病都去二、三甲醫院就診，從而造成了嚴重的“押床”、“賴床”現象，也間接地推動了醫療服務價格總體水平的攀升。為了改變這種局面，中共中央國務院2009年發布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確提出，要完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系，逐步建立社區首診和雙向轉診制度。在醫養護一體化養老模式下，老人通過家庭責任醫生簽約服務，小病和慢性病在社區就可以得到診治和護理，大病和危重病由家庭醫生代替老年患者通過雙向轉診平臺向上級醫院轉診，并及時傳遞診療信息，實現與上級醫院的無縫銜接，從而真正達到“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”的局面，這對于引導患者向社區和基層醫療體系分流，促進分級醫療制度的發展具有重要價值。

2.3 相關和支持產業

醫養護一體化養老從本質上說仍然是社區服務業的一部分，這主要涉及到家政服務業和老年護理行業。除此以外，為醫養護一體化養老運行發展提供資金的金融保險業，提供專業人才的教育培訓業等都是其相關的支持性產業。

目前家政行業初具規模，服務體系逐漸形成。截止到2013年，我國已有家政企業65.2萬家，全國家政服務業從業人員2200多萬人[6]，服務的內容也基本上覆蓋了老年人需要的家庭清潔、家務管理、家庭看護、娛樂休閑等方面，但是一個不容忽視的問題在于，家政服務人員主要以農村中年女性為主(占到80%之多)，約90%的家政服務員未接受過任何專業培訓，呈現出流動性大、規范化和專業化程度差等特點，對老年人急需的高級醫療護理、心理咨詢等服務顯然無法勝任。

雖然目前政府對于基層衛生部門的投入仍顯不足，但作為新興產業，醫養護一體化養老得到了社會資本的青睞。2015年2月，民政部、發改委、教育部等十部委聯合發布了《關于鼓勵民間資本參與養老服務業發展的實施意見》，提出支持采取股份制、股份合作制、PPP等模式建設或發展養老機構[7]。在政策的激勵下，全國首個民資建設的營利性“醫養結合”養老機構—“恭和苑”成立，并被列為“北京市醫養結合養老服務模式試點項目”。養老商業模式創新者泰康人壽保險公司也在全國各大城市搭建起“三甲醫院臨床診療+社區醫療中心+CCRC養老社區”三層次醫養服務體系。

從相關的教育培訓行業來看，盡管我國有600余所醫學院校，但所培訓的臨床和護理人才進入養老行業和基層衛生部門的卻少之又少，這一點可以從社區醫師和護士的長期短缺得到驗證。而專門針對老年人服務的養老服務管理專業直到2014年才開始在全國約100所高校開設，目前尚未有畢業生，存在著起步較晚，規模小、層次單一、培養質量參差不齊等問題。不斷擴大養老護理人才培養規模和提高培養質量在未來仍是重中之重。

2.4 戰略、結構及競爭對手

醫養護一體化養老模式的競爭對手主要是傳統的居家養老和機構養老模式。目前家庭結構日趨小型化，4-2-1現象成為常態，更嚴重的是隨著勞動力流動性的增強，很多老年人身邊甚至沒有子女照顧。據國家衛計委發布的《中國家庭發展報告(2015年)》顯示：目前空巢老人已經占到老年人總數的一半，即使非空巢老人，也會因為子女忙于事業等原因，很難完全承擔起日常照料和護理老人的重任，傳統的家庭養老和照護模式已經受到極大挑戰。從機構養老的角度講，公辦養老機構數量少，且需要較為嚴格的入住條件，而民辦養老機構雖然數量較多，但服務水平高低不一。據統計，87%的民辦養老機構只為完全自理的老人服務，僅有10%可以提供護理康復等醫療服務，3%左右的機構有臨終關懷[8]，服務質量和層次較低。一部分高端養老院可以為老人提供醫療護理服務，但是動輒上萬元的花費大大超越了老人的經濟承受能力。

醫養護一體化養老模式下，老年居民自愿與家庭醫生建立契約服務關系，雙方約定服務的內容、方式、期限，然后服務中心會根據對老年人前期失能等級的評估和判斷，選擇對應等級的服務內容和范圍，提供居家醫療、失能護理、雙向轉診等服務。提供服務過程中發生的費用由老年人個人和政府按照相應的比例共同承擔，其中符合醫保報銷的服務由醫保基金承擔。醫養護一體化養老模式的優勢在于以保證老年人健康為核心，把日常照顧、健康評估、醫療診斷、失能護理和遠程健康監控等老年人所需要的服務幾乎全部囊括起來，而且費用低廉、簡單方便，這對于有效解決老年人“怕得病，更怕看病”的痛點意義重大。

2.5 輔助因素

2.5.1 發展醫養護一體化養老模式是必然之選

毫無疑問，伴隨人口老齡化而帶來的銀發潮，老人群體對于養老、醫療、護理服務的迫切需求給醫養護一體化養老模式的發展提供了巨大的機會。2013年我國“失能老人”的總數已經超過3700萬人，估計到2015年底將接近4000萬人，這其中77.1%的城市完全失能老人都有長期照護的需要。從現實意義上講，老年人患病率高，患病種類多，且多是治療難度高的慢性病。調查顯示，60歲以上老年人近半數患有高血壓等慢性病，而65歲以上老年人慢性病的患病率則升至54%，超過70%的老年人同時患有兩種及兩種以上慢性病，老年慢性病導致的死亡數已經占到我國總死亡人數的85%[9]，老年人患病率較高的依次是高血壓、腦血管病、糖尿病、類風濕性關節炎等常見疾病。而面對我國老年人健康狀況的嚴峻形勢，社區提供的養老醫療卻少之又之。據調查顯示，在社區接受過健康檢查、咨詢服務的老人比例不到三分之一，7.5%的人接受過上門看病服務，4.4%的老人獲得過陪同看病服務。高需求和低供給導致社區醫養服務處于嚴重短缺和供不應求的態勢。要改變這種局面，采取各種措施建立完善的基層社區醫療衛生體系，并在此基礎上大力發展醫養護一體化養老模式是必然選擇。

2.5.2 醫養護結合的養老模式是政府鼓勵和發展的方向

2013年，國務院發布的《關于加快發展養老服務業的若干意見》中提出，要探索醫療機構和養老機構合作新模式，這是我國發展醫養結合養老模式的綱領和指導性文件。2015年3月30日，國務院辦公廳正式發布《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015—2020年)》，重點強調了“醫養結合”、“多元發展”等內容，提出要建立健全醫療機構與養老機構之間的業務協作機制。2014年6月，杭州市政府辦公廳發布了《關于推進醫養護一體化智慧醫療服務的實施意見》，對于醫養護一體化養老模式的基本原則、服務基礎等進行了明確規定，是地方政府探索醫養護結合模式的典范。近日，國家衛計委副主任馬曉偉也表示：未來將重點發展以社區為中心的醫養結合養老模式，并且將其作為下一步醫療衛生事業發展的重要方向。為了促進社區衛生服務中心的發展，早在2006年2月，國務院就出臺了《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，對于社區衛生服務機構的藥品價格、人才培養、醫保政策等做出了具體規定。2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中指出，要加快建設以社區衛生服務中心為主體的的城市社區衛生服務網絡。這些措施都有利于醫養護一體化養老模式的成長和完善。

但目前醫養護一體化養老模式的發展還處在初始階段，仍然存在著一系列亟待解決的問題。具體來講，以社區服務為中心為依托的醫養護一體化養老模式具有公益性質，保證一定的資金投入是政府的重要責任。政府部門應通過稅收、費用減免、一次性建設財政補貼等方式對社區醫養護服務中心提供資金支持，同時通過對基層全科醫生和護理人員發放基層津貼補助、制定服務費收取辦法等措施，建立完善的對基層醫療衛生機構的補償機制和激勵機制。醫養護一體化模式中醫保資金的使用問題是一個難題。由于醫保基金不能支付養老費用，所以必須把家庭病床、社區醫療機構的針對老年人慢性病、臨終慰藉等服務建立科學的服務包，明確養老服務和醫療服務的界限，合理確定醫療服務的成本，這同樣需要政府精細和科學化的制度設計。最后，政府還應該通過醫保報銷政策發揮醫保的杠桿作用，提高老年居民在社區看病的報銷比例，激發社區服務中心參與醫養護結合養老服務體系建設的熱情。

3 結論

基于波特鉆石模型的分析我們可以發現，雖然醫養護一體化養老模式在生產要素和支持產業等方面存在內部憂患，外部的政府相關政策也需要進一步完善。但醫養護一體化健康養老模式是對傳統的9073養老模式的變革和創新，以社區為主要載體，通過家庭醫生和照料中心的全方位個性化服務能夠最大限度的滿足老年人的養老和就醫需求。隨著內部生產要素的不斷完善和外部支持政策的進一步明確，未來醫養護一體化養老模式必將成為我國養老模式的重要組成部分。

[1] 2050年中國失能半失能老人將有1億.(2011-11-04)[EB/OL].http：//news.vivijk.com/rdht/201111/106217.html.

[2] 陳 偲.基于鉆石模型的我國城市社區居家養老發展條件分析[J].社區醫學雜志，2013，11(21)：34-35.

[3] 張冉燃.社區醫改困境：全科醫生資源短缺收入水平低[J].瞭望，2014，(24)：18-19.

[4] 胡善菊.基于鉆石模型的城市社區衛生服務發展現狀分析[J].中國衛生事業管理，2011，(5)：329-330.

[5] 2013年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報.(2014-05-30)[EB/OL].http：//www.nhfpc.gov.cn/guihuaxxs/s10742/201405/886f82dafa344c3097f1d16581a1bea2.shtml.

[6] 陳 欽.基于SWOT分析我國家政服務發展問題研究—以長樂市家政服務為例[J].長春理工大學學報(社會科學版)，2014，(3)：82-83.

[7] 郭 莉.十部委聯合發文鼓勵民間資本進入養老產業[J].中國科技投資，2015，(6)：14-15.

[8] 謝 紅.我國養老服務需求現狀及其長期護理服務策略[J].中國護理雜志，2012，47(1)：13-14.

[9] 劉競芳.我國老年人慢性病現狀及應對策略[J].中外醫療，2014，(23)：194-195.

(本文編輯：鄒 楊)

Discussion on integration health pension mode based on diamond mode

HUANG Ru-Yi，HU Shan-Ju

(PublicHealthandManagementSchoolofWeifangMedicalUniversity，WeifangShandong261053，China)

Use Porter’s diamond mode，analyzes medical，convalescence and nursing integration pension mode from 6 aspects such as production factors，requirement condition，supporting industry，competitor，opportunity and government.In order to understand the internal and external environment and future development trends，provide theoretical and practical basis for government exploring and innovating pension model.

Michael porter diamond model，medical，convalescence and nursing integration，health pension model

2016-03-22

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.08.010

山東省人文社會科學課題“山東省醫養結合模式的實踐路徑研究”(15-ZZ-SH-07)；山東省自然科學基金課題“基于價值鏈理論的社區衛生機構服務社區養老治理模式的構建”(ZR2015GL011)

黃如意(1981-)，男，山東淄博人，碩士，講師，主要從事社會保障方面的研究。

胡善菊(1975-)，女，山東五連人，碩士，副教授，主要從事衛生管理方面的研究。

R161.7；R195

A

1003-2800(2016)08-0040-04