瘢痕子宮再次妊娠陰道試產的可行性、條件及其影響因素

張辰晨，劉　玲　綜述　夏義欣　審校

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瘢痕子宮再次妊娠陰道試產的可行性、條件及其影響因素

張辰晨1，劉玲2綜述夏義欣1審校

1.100039北京，安徽醫科大學武警總醫院臨床學院；2.100039北京，武警總醫院婦產科

【關鍵詞】剖宮產術后；瘢痕子宮；陰道試產；子宮破裂；胎兒窘迫

近年來，盡管采取了各種措施，我國剖宮產率仍處于世界“領先”水平[1]。隨著全面二胎政策的放開后，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠的現象將會越來越多。此類產婦可以試產經陰道分娩，但經陰道分娩又存在子宮破裂及胎兒窘迫等結局。因此，瘢痕子宮再次妊娠患者分娩方式的選擇成為產科醫師關注的熱點。針對這一問題，筆者就瘢痕子宮陰道試產的影響因素及其可能引起的不良妊娠結局進行綜述。

1陰道試產的可行性

瘢痕子宮患者再次妊娠將成為產科常見問題，而剖宮產術后陰道分娩(vaginal birth after cesarean delivery or trial of labor after cesarean，VBAC/TOLAC)也將成為控制剖宮產率的重要手段。相比二次剖宮產(elective repeat caesarean section，ERCS)VBAC更為經濟，產后恢復更快，無手術導致的疼痛不適，感染率低，再次妊娠時順產的可能性更大，遠期并發癥少。自1970年以來已有大量的文獻證明了VBAC的可能性。根據美國婦產科協會的報道，子宮下段橫切口剖宮產術后陰道試產發生子宮破裂的風險僅為0.5%～0.9%[2],但對于子宮下段豎切口的手術子宮破裂的風險相對較高，Landon等[3]在一次樣本量為378 168例的研究中表明，子宮下段豎切口剖宮產術發生子宮破裂的風險為2%。文獻[4]顯示，瘢痕子宮孕婦進行陰道試產的成功率可以達到80%以上，但由于我國目前陰道試產的瘢痕子宮都經過嚴格篩選且缺乏大樣本研究，因此，需要更深入的研究來得出結論。

2陰道試產的條件

(1)產婦及家屬充分了解陰道試產的優點及風險并同意試產。(2)僅有一次剖宮產，且為子宮下段剖宮產。但美國婦產科協會(ACOG)也提出有2次子宮下段剖宮產手術史的產婦也可嘗試陰道試產[2]。據Macones等[5]的大樣本回顧性研究顯示，2次剖宮產后陰道試產的成功率(74.6%)與1次剖宮產后VBAC成功率(75.5%)無明顯統計學差異，但前者子宮破裂(1.8%)發生率明顯高于后者(0.9%)，輸血、感染的發生率差異無統計學意義。Fitzpatrick等[6]小規模病例對照研究也顯示，2次或以上剖宮產產婦發生子宮破裂的概率更大，其調整OR值3.02，95%CI1.63～5.63。Metz等[7]的驗證實驗也證實了母胎醫學協會(MFMU)針對1次剖宮產史孕婦提出的陰道分娩預測模型同時也適用于2次剖宮產的產婦，而對于有兩次剖宮產史的產婦該模型的預測值在75%以上時陰道試產的成功率較高，而預測值低于59%時陰道試產失敗的可能性較大。(3)此次分娩距上次剖宮產已2年以上。Bangal等[9]的研究表明2次分娩間隔小于2年，其發生子宮破裂的風險較大[8]，這也間接證明了Shipp提出的2次分娩間隔超過18個月發生子宮破裂的風險(1%)低于18個月內的2次剖宮產發生子宮破裂的風險(2.3%)。吳彩林、董文等[10，11]發現，分娩間隔<3年者發生子宮破裂的風險較高，但仍需擴大樣本及細化研究來確定結論。(4)超聲檢測子宮下段連續性完整，瘢痕厚度為2～4mm。文獻[11]報道稱子宮瘢痕厚度大于3 mm,且肌壁均勻一致的孕婦試產成功率高。但近年來文獻[10，11]指出剖宮產3年以內的孕婦，子宮下段厚度可能不是預測試產中子宮破裂的適應指標。此外，王云霞等[12]發現，分娩間隔超過8年VBAC發生子宮破裂的風險增加，但仍需擴大樣本深入研究。(5)前次剖宮指征不復存在，也未出現新的手術指征。(6)醫院有滿足急診剖宮產的條件和設備。

3影響陰道試產成功的因素

3.1既往試產經過目前的研究顯示，既往有陰道分娩史的產婦試產成功率明顯高于沒有陰道分娩的產婦[2,8,13,14]。Abildgaard等[13]提示，前次分娩過程中宮口擴張4～8 cm的產婦試產的成功率(64.7%)明顯低于宮口擴張9～10 cm的產婦(84%)。Lewkowitz等[14]的回顧性隊列研究也證實了這個研究結論，在沒有陰道分娩史的孕婦中前次剖宮產時進入第二產程(54%)較處于第一產程行剖宮產的產婦(38%)試產的成功率更高(P=0.03)。從國內相關的報道也能得出有順產史的產婦試產成功率更高[11]。

3.2是否經過引產據AGCO公布的指南來看，瘢痕子宮再次妊娠的產婦引產可增加子宮破裂的風險，相比于瘢痕子宮自然臨產風險(0.40%～0.52%)，瘢痕子宮引產的孕婦發生子宮破裂的風險(0.77%-2.24%)較大，且與引產的方式有關。盡管存在較大的子宮破裂風險，AGCO仍然認為引產可應用于瘢痕子宮孕婦陰道試產[2]。目前，已有大量的試驗支持上述觀點，Sims等[15]指出，有指征引產(58.3%)與擇期引產(60.6，P=0.92)的孕婦陰道試產成功的概率沒有差異，而對于有陰道分娩史的孕婦，引產并不會增加子宮破裂的風險。關于瘢痕子宮孕婦應用前列腺素類藥物引產的安全性尚存在爭議，多數的指南不推薦瘢痕子宮產婦應用米索前列醇引產，但其他前列腺素類藥物并未禁用[2,16]。其中值得一提的是，加拿大婦產科協會(SOGC)盡管反對米索前列醇應用于VBAC，卻提出在某些合適的情況下可以應用地諾前列酮[16]。據Fitzpatrick等[6]報道，應用地諾前列酮導致子宮破裂的風險明顯高于米索前列醇，因此在應用前列腺素藥物時應綜合考慮產婦的條件。縮宮素也可用于瘢痕子宮孕婦引產，但需嚴格控制劑量，大劑量的縮宮素可使子宮破裂的風險增加。SOCG還提出Foley管促宮頸成熟相對安全，ACOG則認為目前缺乏足夠的依據證明機械促宮頸成熟導致TOLAC子宮破裂風險增加[2,15,16]。因此，對于宮頸條件未成熟的瘢痕子宮患者機械促宮頸成熟不失為一種選擇。

3.3前次手術方式及原因等ACOG、RCOG與SOGC一致認為，手術切口為古典式或T形切口是VBAC的禁忌證。而有1次或2次子宮下段剖宮產史的孕婦仍適合VBAC，AGCO指南還提出對于低位縱切口及前次手術方式不詳(排除古典式剖宮產的高度可能性)也有試產可能[2,16]。Smith等[17]的大樣本研究結果顯示未知前次手術方式的孕婦(75.1%)較子宮下段橫切口的孕婦(72.3%)試產的成功率無明顯下降，而試驗中兩者發生子宮破裂的差異無統計意義。文獻[18]還指出如果子宮下段橫切口位置選擇在子宮體部或與下段交界處，易引起切緣對合不良，可能會增加子宮破裂發生的風險。Bangal等[19,20]發現，前次剖宮產原因為產程停滯、相對頭盆不稱試產成功率(60%～70%)低于前次剖宮產原因為胎兒窘迫、胎位異常、子癇、胎膜早破(80%～90%)的產婦[8]。相關研究還發現，前次急診剖宮產的孕婦子宮下段較薄，試產時更易發生難產、子宮破裂、出血等并發癥。

3.4孕周及新生兒體重研究顯示36周以后隨著孕周越長，瘢痕子宮陰道試產成功率降低[21]。有研究認為，孕周與VBAC成功率間并無相關性。Abdelazim等[22]發現，瘢痕子宮試產成功組孕周[(37.5±0.04)周]小于試產失敗組[(38.5±0.03)周]，而Ashwal的大樣本研究卻顯示陰道試產成功組與試產失敗組間的孕周無明顯統計學差異[23]。關于孕周與子宮破裂發生率之間的關系目前尚無一致觀點，且根據ACOG的指南孕周并不能作為決定瘢痕子宮孕婦是否能夠經陰道試產的依據。目前相關研究認為，新生兒體重>4000 g，陰道試產成功率下降，大量的研究結果也證實巨大兒陰道試產成功率較低，因此，根據宮高、腹圍及產前超聲估計胎兒體重>4000 g時，應慎重考慮瘢痕子宮孕婦是否進行陰道試產。

3.5宮頸條件幾乎所有的相關研究都認為良好官頸條件是陰道試產成功的一個重要因素。Bangal等[8]研究認為，入院時宮頸擴張>3 cm的孕婦試產成功的概率更高。Durnwald等[24]發現，瘢痕子宮孕婦宮頸擴張>1 cm,宮頸消退50%以上，先露大于-1時陰道試產的成功率較高。Madaan等[25]發現，VBAC成功的孕婦宮頸Bishop評分更高，且認為較高的Bishop評分是判斷TOLAC是否成功的重要指標。

3.6無痛分娩這對VBAC的孕婦是很好的選擇，ACGO指南提出分娩鎮痛可鼓勵更多的瘢痕子宮孕婦選擇陰道試產，而且并不會掩蓋子宮破裂的跡象及癥狀。RCOG也認為，因為無痛分娩而產生并發癥可能性很低[16]。陳秀斌等[26]認為，對瘢痕子宮陰道試產的孕婦應用無痛分娩相對安全，且在試產失敗也可經硬膜外直接給藥滿足手術需要。

3.7試產時間文獻[22]顯示分娩時間與VBAC成功率成正相關。Abdelazim等[22]發現，試產時間超過≥7 hVBAC失敗的風險更高。VidyadharB Bangal等[8]，Grantz等[27]也證實產程短，宮頸擴張快試產的孕婦成功率更高。

3.8孕婦年齡、體重指數除去產科因素對瘢痕子宮陰道分娩的影響，在多數研究中年齡、體重對瘢痕子宮再次妊娠分娩的影響也有所提及，所得的結果也不盡相同。法國婦產科醫師協會(CNGOF)臨床指南提出TOLAC失敗率隨孕婦年齡增高，但并未提出不適合試產的孕婦年齡，而孕婦肥胖(BMI>40)更易導致試產失敗，但子宮破裂的風險并無明顯增加，但BMI>50的孕婦，二次剖宮產是更好的選擇[28]。但是Ashwal等[23]的多中心大樣本調查所得的結果卻提示，試產成功組較試產失敗組的孕婦年并無明顯差異。Knight等[20]、 Srinivas等[29]的大樣本調查均提示瘢痕子宮孕婦的年齡>35歲陰道試產失敗的可能性增加，且隨著年齡的增長，妊娠期糖尿病、慢性高血壓、巨大兒發生的概率增加，而孕婦選擇試產的可能性下降。Landon等[30]的大樣本多中心研究結果顯示肥胖的孕婦(BMI>30)較不肥胖的孕婦試產成功率低(OR0.55；95%CI0.51～0.60：P<0.001)。與此類似， Abdelazim等[22]則證明了BMI>25的孕婦TOLAC失敗的風險較大。

3.9醫師的影響有文獻認為，產科醫師的態度是影響VBAC率的重要因素，瘢痕子宮孕婦在試產過程中容易產生緊張、焦慮等不良情緒，良好的病情交代、風險告知及心理疏導可更好的獲得孕婦的配合，從而提高陰道分娩率[31]。

4展望

近年來，為控制剖宮產率的升高，關于瘢痕子宮孕婦再次分娩方式的研究已經得到極大的發展，從“一次剖宮產，永遠剖宮產”到如今ACOG、RCOG、SOGC等指南為瘢痕子宮孕婦嘗試陰道提供指導；從最初的禁用或慎用縮宮素引產，到如今的針對有指征的孕婦適量運用縮官素引產，以及在臨床開展無痛分娩等均為瘢痕子宮孕婦提供了選擇。據ACOG公布的指南顯示，前次子宮下段橫切口的孕婦陰道試產發生子宮破裂的風險僅為0.5%～0.9%。但隨著高齡產婦及高危妊娠的增加，產科醫師在指導瘢痕子宮產婦試產過程中應極為慎重，綜合考慮孕婦自身條件，嚴格把握指征，一旦試產中出現了子宮破裂的征象，如胎心監護顯示胎心率異常、子宮收縮過強、陰道流血及腹部劇痛等，需要及時行剖宮產手術。研究發現，從異常情況到手術處理時間為10～30 min可降低圍產兒永久性損傷及胎兒死亡[18]。目前，國外已有根據孕婦的自身條件計算其試產風險的陰道分娩預測模型，但是否適用于我國孕婦尚缺乏相關研究。期待在不久的將來開展更多的大樣本、多地區的研究，提出適合我國孕婦VBAC指南及VBAC風險預測模型,以便對國內瘢痕子宮經陰道試產孕婦的風險進行更好地估算及預測。盡管，瘢痕子宮已并非剖宮產的絕對指征，但瘢痕子宮再次妊娠仍存在較高的風險，醫務人員必須加強對瘢痕子宮產婦的孕期管理及分娩產程的觀察及監護，而對于普及VBAC知識，控制我國的剖宮產水平仍需要大量的產科工作者付出努力，以降低多次手術引起的并發癥。

【參考文獻】

[1]Lumbiganon P, Laopaiboon M, Gulmezoglu A M,etal. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08[J]. Lancet, 2010, 375(9713): 490-499.

[2]American College of O, Gynecologists. ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery[J]. Obstet Gynecol, 2010, 116(2 Pt 1): 450-463.

[3]Landon M B, Hauth J C, Leveno K J,etal. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery[J]. N Engl J Med, 2004, 351(25): 2581-2589.

[4]申恒春. 剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠93例分娩方式探討[J]. 實用婦產科雜志, 2013,29 (3): 234-236.

[5]Macones G A, Cahill A, Pare E,etal. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: Is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? [J].Am J Obstet Gynecol, 2005, 192(4): 1223-1228.

[6]Fitzpatrick K E, Kurinczuk J J, Alfirevic Z,etal. Uterine rupture by intended mode of delivery in the UK: a national case-control study[J]. PLoS Med, 2012, 9(3): e1001184.

[7]Metz T D, Allshouse A A, Faucett A M,etal. Validation of a vaginal birth after cesarean delivery prediction model in women with two prior cesarean deliveries[J]. Obstet Gynecol, 2015, 125(4): 948-952.

[8]Bangal V B, Giri P A, Shinde K K,etal. Vaginal birth after cesarean section[J]. N Am J Med Sci, 2013, 5(2): 140-144.

[9]Shipp T D, Zelop C M, Repke J T,etal. Interdelivery interval and risk of symptomatic uterine rupture[J]. Obstet Gynecol, 2001, 97(2): 175-177.

[10]吳彩林,陳新, 邱偉修,等. 瘢痕子宮試產結局與分娩間隔及子宮下段厚度的關系[J]. 實用婦產科雜志, 2013,29(11):826-829.

[11]董文, 盧桂強, 劉津河. VBAC試產結局與相關因素的關系[J]. 河北醫藥, 2015,37(16):2450-2452.

[12]王云霞, 余艷紅, 鐘梅, 等. 剖宮產后再次妊娠時機的安全性探討[J]. 現代婦產科進展,2013,22(12):975-979.

[13]Abildgaard H, Ingerslev M D, Nickelsen C,etal. Cervical dilation at the time of cesarean section for dystocia -- effect on subsequent trial of labor[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2013, 92(2): 193-197.

[14]Lewkowitz A K, Nakagawa S, Thiet M P,etal. Effect of stage of initial labor dystocia on vaginal birth after cesarean success[J]. Am J Obstet Gynecol, 2015, 213(6):861-865.

[15]Sims E J, Newman R B, Hulsey T C. Vaginal birth after cesarean: to induce or not to induce[J]. Am J Obstet Gynecol, 2001, 184(6): 1122-1124.

[16]Hill J B, Ammons A, Chauhan S P. Vaginal birth after cesarean delivery: comparison of ACOG practice bulletin with other national guidelines[J]. Clin Obstet Gynecol, 2012, 55(4): 969-977.

[17]Smith D, Stringer E, Vladutiu C J,etal. Risk of uterine rupture among women attempting vaginal birth after cesarean with an unknown uterine scar[J]. Am J Obstet Gynecol, 2015, 213(1):e81-e85.

[18]劉強,劉華倩,孫雪冰,等.子宮破裂的高危因素及診療現狀[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2013,7(22):10315-10320.

[19]Gupta P, Jahan I, Jograjiya G R. Is vaginal delivery safe after previous lower segment caesarean section in developing country? [J]. Niger Med J, 2014, 55(3): 260-265.

[20]Knight H E, Gurol-Urganci I, van der Meulen J H,etal. Vaginal birth after caesarean section: a cohort study investigating factors associated with its uptake and success[J]. BJOG, 2014, 121(2): 183-192.

[21]Senturk M B, Cakmak Y, Atac H,etal. Factors associated with successful vaginal birth after cesarean section and outcomes in rural area of anatolia[J]. Int J Womens Health, 2015, 7: 693-697.

[22]Abdelazim I A, Elbiaa A A, Al-Kadi M,etal. Maternal and obstetrical factors associated with a successful trial of vaginal birth after cesarean section[J]. J Turk Ger Gynecol Assoc, 2014, 15(4): 245-249.

[23]Ashwal E, Wertheimer A, Aviram A,etal. Prediction of successful trial of labor after cesarean - the benefit of prior vaginal delivery[J]. J Matern Fetal Neonatal Med,2015，25(10):1-6.

[24]Durnwald C, Mercer B. Vaginal birth after Cesarean delivery: predicting success, risks of failure[J]. J Matern Fetal Neonatal Med, 2004, 15(6): 388-393.

[25]Madaan M, Agrawal S, Nigam A,etal. Trial of labour after previous caesarean section: the predictive factors affecting outcome[J]. J Obstet Gynaecol, 2011, 31(3): 224-228.

[26]陳秀斌, 周健, 單震麗, 等. 低濃度羅哌卡因復合小劑量舒芬太尼椎管內分娩鎮痛在剖宮產術后再次妊娠陰道分娩中的應用[J]. 現代婦產科進展, 2014,26(10):804-806.

[27]Grantz K L, Gonzalez-Quintero V, Troendle J,etal. Labor patterns in women attempting vaginal birth after cesarean with normal neonatal outcomes[J]. Am J Obstet Gynecol, 2015, 213(2): 226 e221-226.

[28]Sentilhes L, Vayssiere C, Beucher G,etal. Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF) [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2013, 170(1): 25-32.

[29]Srinivas S K, Stamilio D M, Sammel M D,etal. Vaginal birth after caesarean delivery: does maternal age affect safety and success? [J]. Paediatr Perinat Epidemiol, 2007, 21(2): 114-120.

[30]Landon M B, Leindecker S, Spong C Y,etal. The MFMU Cesarean Registry: factors affecting the success of trial of labor after previous cesarean delivery[J]. Am J Obstet Gynecol, 2005, 193(3 Pt 2):1016-1023.

[31]Goldman G, Pineault R, Potvin L,etal. Factors influencing the practice of vaginal birth after cesarean section[J]. Am J Public Health, 1993,83(8):1104-1108.

(2016-02-01收稿2016-03-15修回)

(責任編輯張楠)

作者簡介：張辰晨，碩士研究生。

【中國圖書分類號】R714.1