老年高血壓腦大量出血兩種手術療效比較

劉國棟，崔鳳啟，王守利，閆立民

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老年高血壓腦大量出血兩種手術療效比較

劉國棟，崔鳳啟，王守利，閆立民

102488，北京市房山區良鄉醫院神經外科

【摘要】目的探討治療老年高血壓腦大量出血的適宜方法。方法回顧性分析老年高血壓腦大量出血患者112例，分為傳統骨瓣開顱組和鉆孔引流手術組，對兩組患者術后7 d神志轉清比率、術后再出血發生率、術后2周并發癥(肺部感染)發生率、住院期間病死率、術后30 d改良Rankin量表評分(modified rankin scale，MRS)及術后3個月MRS評分進行比較。結果鉆孔引流手術組和傳統骨瓣開顱組7 d內意識恢復率分別為74.07%和43.10%，2周內肺部感染發生率分別為9.26%和25.86%，術后氣管切開比率分別為3.70%和10.34%，鉆孔引流手術組明顯優于骨瓣開顱組，差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組患者術后30 dMRS評分(χ2=18.907，P=0.002)及出院后3個月隨訪MRS評分(χ2=12.642，P=0.027)，鉆孔引流手術組與骨瓣開顱組相比，差異有統計學意義(P<0.05)。結論鉆孔穿刺引流術是一種相對簡單有效的方法，對腦組織的損傷較小，術后并發癥少，術后患者意識恢復更快，有助于患者的早期康復，是此類患者的首選治療方法。

【關鍵詞】高血壓腦出血；老年；大面積；傳統開顱；鉆孔引流術

高血壓腦出血好發于老年人，目前,已成為危害老年人的重癥疾病，它不僅嚴重威脅著老年人的生命安全，并且會給家庭和社會帶來沉重的負擔。雖然臨床對于清除血腫的方法較多，但是針對老年大量高血壓腦出血，目前臨床主要采用傳統開顱手術和鉆孔引流術進行治療。為此，筆者對我院收治的60歲以上高血壓腦大量出血患者應用傳統開顱手術及鉆孔引流術治療的病例進行回顧性分析，旨在比較其療效。

1對象與方法

1.1對象選取我院2008-01至2013-12收治的老年高血壓腦出血患者311例。入選條件：(1)年齡≥60歲；(3)具有明確的高血壓病史；(3)頭部CT提示中線結構移位，幕上出血>40 ml且<80 ml；(4)發病后及時就診，具有手術指征，無手術禁忌證；(6)術前均簽署患者知情同意書。排除條件：(1)經相關檢查證實出血是由動脈瘤、血管畸形等血管性疾病或外傷引起；(2)小腦部出血者；(3)腦干出血及腦干功能衰竭者。共入選112例，按手術方法分為，傳統骨瓣開顱組58例，鉆孔引流手術組54例。

1.2手術方法

1.2.1鉆孔引流術患者均行局部浸潤麻醉，煩躁患者可適當給予鎮靜藥。根據頭部CT確定頭顱體表穿刺點，避開重要功能區及血管密集區域進行鉆孔，硬膜穿刺針刺破硬膜，血腫腔穿刺并置入12號硅膠引流管，回抽可見暗紅色陳舊性血，表示穿刺成功，固定引流管，再次抽吸血腫，約為出血量的30%左右即可，抽吸過程中如阻力較大，不強行抽吸，否則易引起再出血。通過三通閥連接引流袋，自然引流。術后4～6 h復查頭顱CT，證實引流管側孔位于血腫中心且無新鮮出血，將尿激酶3萬～5萬U溶于3～5 ml生理鹽水中，通過三通閥行血腫腔內注入，夾閉引流管3～4 h后開放引流，2～3次/d，引流袋位置與穿刺平面平齊(與腦室相通者則高于穿刺平面10～15 cm)，根據引流情況及時復查頭部CT，動態觀察血腫量變化，根據腦內剩余血腫量及時調整尿激酶的用法用量，引流管留置3～5 d，最多不超過7 d，復查CT血腫清除超過80%后或引流管與剩余血腫分離時拔管。

1.2.2傳統大骨瓣開顱必要時去骨瓣減壓患者均行氣管插管全麻，做額顳傳統大骨瓣，顯微鏡下從顳中回或顳上回皮質造瘺進入血腫腔，清除血腫后，血腫腔放置外引流管。術前有腦疝或腦中線移位>1.0 cm、血腫清除后顱內壓仍高者，行去骨瓣減壓。術后24 h內常規復查頭顱CT，術后48 h內拔除術腔引流管。

兩種手術方式患者術后均常規入神經外科重癥監護室，監測患者基本生命體征，保持呼吸道通暢。控制血壓、脫水降顱壓、止血、抑酸、營養神經及對癥支持治療，注意肺部護理。

1.3療效評價收集兩組手術時間；術中出血量數據；對兩組患者術后7 d神志轉清比率、術后再出血發生率、術后2周并發癥(肺部感染)發生率、住院期間病死率、術后30 d MRS評分、術后3個月MRS評分進行記錄并進行對比分析。

MRS評分：0分完全沒有癥狀；1分有癥狀，但未見明顯殘障，能完成所有經常從事的職責和活動；2分輕度殘障，不能完成所有以前能從事的活動，但能處理個人事務而不需幫助；3分中度殘障，需要一些協助，但行走不需要幫助；4分重度殘障，離開他人協助不能行走，以及不能照顧自己的身體需要；5分嚴重殘障，臥床不起、大小便失禁、必須持續護理和照顧；6分死亡。以MRS≥4分為預后不良，MRS<4分為預后良好。

1.4統計學處理采用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計數資料分析采用t檢驗，計量資料分析采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般情況兩組患者在性別、年齡、血腫量、出血量、手術時間、術前GCS評分及合并癥等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1　老年高血壓腦大量出血傳統骨瓣開顱組和鉆孔引流手術組一般情況比較

2.2相關指標比較鉆孔引流手術組手術時間為(0.50±0.07)h, 傳統骨瓣開顱組手術時間為(3.06±0.65)h,兩組手術時間對比，差異有統計學意義(t=29.539，P=0.000)；鉆孔引流手術組與傳統骨瓣開顱組術中出血量分別為(11.94±9.13)ml和(222.41±98.31)ml, 鉆孔引流手術組出血量明顯少于傳統骨瓣開顱組，差異有統計學意義(t=16.230，P=0.001)。術后7 d內意識恢復鉆孔引流手術組40例(74.07%)明顯大于開顱組25例(43.10%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3MRS評分兩組患者術后30 dMRS評分及出院后3個月隨訪MRS評分, 鉆孔引流手術組與傳統骨瓣開顱組相比，鉆孔引流手術組優于骨瓣開顱組，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組死亡病例相比，鉆孔引流手術組術后30 d及3個月均明顯少于傳統骨瓣開顱組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2　老年高血壓腦大量出血傳統骨瓣開顱組和鉆孔引流手術組術后30 d及3個月MRS評分比較　(n；%)

注:與傳統骨瓣開顱組術后30 d MRS相比，①P<0.05；與傳統骨瓣開顱組術后30 d MRS相比，②P<0.05

2.4不良反應鉆孔引流手術組2周內肺部感染發生率、術后氣管切開例數明顯少于傳統骨瓣開顱組，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。兩組術后出血情況差異無統計學意義。兩組術后30 d病死率差異無統計學意義，鉆孔引流手術組死亡2例均因肺部感染導致呼吸衰竭，骨瓣開顱組1例死于腎功能衰竭，2例死于肺部感染，3例術后再次大面積出血至腦疝死亡。

表3　老年高血壓腦大量出血鉆孔引流手術組與傳統骨瓣開顱組不良反應發生情況比較　(n; %)

3討論

骨瓣開顱術和顱骨鉆孔術是兩種常用的血腫清除術式[1]。骨瓣開顱術需在全麻下進行，術野大，出血多，手術時間長，因此創傷較大，但清除血腫徹底，能直視下止血，顱內減壓效果好。顱骨鉆孔術由Backlund和Holst[2]提出，采用立體定向的方法清除腦出血的血腫以來，國內外眾多學者在這方面作了大量的實驗研究和臨床研究，其在局麻下進行，創傷較小，出血少，手術時間短，但清除血腫不夠徹底，不能直視下止血，顱內減壓效果稍差。Prasad等[3]對以往腦出血手術療效的文獻進行分析，認為開顱手術反而增加了腦出血的死亡率和致殘率。

在國內，HICH占急性腦血管病的20%～30%[4]，其致死率及致殘率均較高，治療風險亦很高，特別是對于老年人群，其各臟器功能代償能力差，并且受中國傳統思想觀念的影響，患者家屬較難以接受傳統大骨瓣開顱手術，但對于大量高血壓腦出血而言手術治療往往是搶救此類患者的唯一途徑，此時微創鉆孔引流術能較好的解決這一問題。微創鉆孔引流術由于其創傷小，術后患者的療效甚至優于開顱血腫清除術，尤其適用于老年患者[5]。何小平等[6]得出采用顱骨鉆孔引流術治療老年性大量高血壓腦出血安全可行,療效滿意,符合個體化治療原則。

本研究結果發現，兩組術后7 d意識恢復率比較，鉆孔引流手術組(74.07%)明顯大于開顱組(43.10%)，筆者認為，可能與鉆孔引流手術對周圍腦組織的創傷較小及局麻反應較小有關，近年來，尿激酶的應用使其能在較短時間內溶解血塊，并隨預留通道流出，達到很好的減壓目的。另外，對于老年患者，均有不同程度的腦萎縮，使其顱內代償空間增大，出血后引起的占位效應及損傷相對較小，恰恰彌補了鉆孔穿刺引流術不能充分減壓的缺點，避免了開顱手術對患者造成的巨大創傷。

術后并發肺部感染是老年患者術后的主要并發癥，與喇新軍[7]的報道相一致。本研究結果發現，骨瓣開顱組和顱骨鉆孔引流手術組并發癥中，肺部感染分別占25.86%(15/58)和9.26%(5/54)，差異有統計學意義，骨瓣開顱組肺部感染發生率明顯大于顱骨鉆孔引流手術組，除了考慮與手術創傷大小有關外，可能還與氣管插管全麻對呼吸的直接干擾有關。本研究中兩組患者均發生一定數量術后再出血，骨瓣開顱組(8.62%)與鉆孔引流組(7.40%)發生術后再出血概率差異無統計學意義。術后再出血是直接影響手術效果的主要原因，通過分析，筆者認為可能與以下因素有關：(1)手術時機。現在對于微創鉆孔引流術最佳手術時機尚無明確定論，文獻[8]證實，微創手術時機越早，重度神經功能損害程度越低；但是過早清除血腫，解除血腫對出血點的壓迫，反而容易引起再出血，導致患者死亡率升高[9]。也有學者認為，最佳手術時間為發病后6～12 h[10]。本研究中出血到手術時間平均為11.6 h，為出血后相對穩定期，在很大程度上減少了再出血的概率。(2)血壓波動。患者入院后即行血壓監護，控制血壓在150～160/80～100 mmHg，血壓控制滿意后再行穿刺。本研究中患者均自急診常規應用靜脈給藥控制血壓至上述范圍，術后繼續鎮靜及靜脈藥物控制血壓。(3)抽吸負壓過大或抽吸過量。由于抽吸速度過快及抽吸量較大造成原出血動脈透壁壓增大，所以動脈再次破裂出血。本研究手術方法規定，抽吸過程中如阻力較大，不強行抽吸，抽得血腫量30%即可接受。(4)穿刺點的選擇。應避開血管密集區域進行穿刺，安全性相對提高。本研究嚴格遵守鉆孔引流手術操作流程進行，術前嚴格描畫出重要神經血管的體表標志線，從而避免了穿刺損傷造成的出血。

老年患者術后早期康復訓練不足，是遠期療效差的又一原因。大量的臨床和基礎研究表明，運動功能的恢復有賴于神經系統的代償功能，它不可能只依靠單純的藥物治療自然獲得，而是有賴于平時的主動或被動訓練，尤其是主動訓練，這是促進血液循環、保持關節軟骨面生理功能的基本因素。功能訓練在腦出血發生后48 h內即可進行，開始越早效果越好，一般在前3個月發展得最快[11]，本研究中對兩組患者術后30 d及3個月MRS評分對比中得出顯著差異，且鉆孔引流手術組明顯優于傳統骨瓣開顱組，其原因可能是由于前者使病患早期清醒，患者能早期參加良好的康復訓練，獲得了很好的功能恢復。

綜上所述，對于老年大量高血壓腦出血患者，除了考慮清除血腫，解除腦壓迫，以及將手術副損傷減少到最低，還要考慮對手術的耐受力，術后康復能力，這是提高老年人手術后生活質量的關鍵。鉆孔穿刺引流術是一種相對簡單有效的方法，對腦組織的損傷較小，且費用較低，患者可以耐受手術，術后并發癥少，較以往的傳統大骨瓣開顱血腫清除術降低了術后并發癥發生率，術后患者意識恢復更快，有助于患者的早期康復，值得臨床推廣。

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(2015-11-11收稿2016-04-20修回)

(責任編輯郭青)

作者簡介：劉國棟，碩士，主治醫師。

【中國圖書分類號】R651.11

Comparison of curative effects of two methods of surgical treatment for large area hypertensive cerebral hemorrhage in elderly

LIU Guodong，CUI Fengqi，WANG Shouli，and YAN Limin.

Department of Neurosurgery，Liangxiang Hospital of Fangshan,Beijing 102488,China

【Abstract】ObjectiveTo find a suitable method for the treatment of large area hypertensive cerebral hemorrhage in the elderly.MethodsRetrospective analysis was made of 112 elderly patients with large area hypertensive cerebral hemorrhage. Treatment of traditional bone flap craniotomy and drilling drainage were used. The rates of consciousness recovery in a week after the operation, the rates of postoperative bleeding again, the rates of postoperative complications(pulmonary infection) in two weeks, in-hospital mortality, MRS(Modified Rankin Scale) scores at 30 days after surgery, MRS scores at 3 months after surgery for the two groups were measured and compared.ResultsThe rates of consciousness recovery in a week after the operation were 74.07% and 43.10%, the rates of pulmonary infection in two weeks were 9.26% and 25.86%,and the rates of tracheotomy after the operation were 3.70% and 10.34%,with significant difference(P<0.05), patients with drilling drainage were much better than the patients with traditional bone flap craniotomy. There were significant differences in the MRS scores at 30 days after surgery(χ2=18.907，P=0.002) and MRS scores at 3 months after surgery(χ2=12.642，P=0.027), patients with drilling drainage were also much better.ConclusionsDrilling drainage is a simple and effective method for the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. It damages the brain tissue less. It reduces the incidence of postoperative complications compared with the traditional bone flap craniotomy surgery. Patients can regain consciousness early after the operation, which undoubtedly helps patients recover early. So drilling drainage is the preferred treatment for large area hypertensive cerebral hemorrhage in the elderly.

【Key words】hypertensive cerebral hemorrhage; the elderly; large area; traditional bone flap craniotomy surgery; drilling drainage