醫生為何不愿做“路邊咨詢”

高磊

醫療實踐的很多特殊規律以及規則

美國路易斯安那州Ochsner健康中心心血管專家

作為醫生，經常會碰到這樣的場景：在某個聚會上，一位“朋友的朋友”過來向你咨詢他臉上的一顆痣應該如何處理；在醫院的走廊里，你的醫生同事就他的某位病人的病情征詢你的建議。

這些情形幾乎每天都會發生。我們把它稱為“非正式咨詢”，因為它不具備真正會診的規則和含義。在英語里，有個專門術語來表達此類 “非正式咨詢”—— Curbside Consultation，直譯成中文就是“路邊咨詢”。

醫療上真正的會診程序包括：正式會診申請；會診醫師與病人面對面交流和檢查；申請醫師提供詳實可靠的病史資料；會診醫師參與診斷和治療。

而非正式咨詢是在非常規醫患條件下向醫生征詢對于某個病人的診療意見。這種情況醫生沒有收到會診請求，通常沒有見到病人，也沒有對病人做任何檢查。這種請求幫助一般來自醫生同事、非醫生的朋友，甚至是并不屬于醫生管轄的病人。

非正式咨詢可以發生在日常生活的任何地點：醫院的餐廳、電梯、走廊；朋友組織的飯局，甚至是路上和超市里。非正式咨詢的方式可以是面對面的，也可以是一個電話或者電子郵件，現在更可能是朋友轉發的一條微信。

《美國醫學會雜志》曾報道，70%的內科醫生和68%專科醫生一周內至少有一次受到非正式咨詢的請求，大多是簡單的“走廊交談”或電話要求。很多時候，我們把非正式咨詢看作是人情、同事間的幫助，或醫生間融洽關系的潤滑劑，它也是快速有效解決問題的一個途徑。

然而，由于非正式咨詢未經正式程序，很多時候醫生得到的信息是不全面的，因而醫生做出的判斷會有很大的偏差。美國《醫院醫學雜志》在2013年有一篇文章，對比了住院病人非正式咨詢和正式會診的區別。例舉了一所大學附屬醫院的47個病人的處理意見。一位內科醫生請求了非正式咨詢，同一天中另一位內科醫生請求正式會診。與正式會診相比，非正式咨詢的信息誤差率達51%，兩種會診的治療建議不一致率達到60%。結論是，非正式咨詢所表述的信息經常是不完整的，容易導致不正確的治療建議。

顯然，非正式咨詢對病人是有可能造成傷害的。同時，在美國任何形式的非正式咨詢都會給會診醫生帶來潛在的醫療職責風險。如果病人有傷害發生，病人可以證明咨詢醫生所提出的建議影響了主治醫生并直接導致傷害，那么病人可以把要求提供非正式咨詢的醫生同樣告上法庭。

比如，一名內科醫生向他的同事、一名心血管醫生在門診咨詢有關一位30歲男性病人胸痛的處理。后者可能匆忙地做出胸痛是來源于肌肉疼痛而與心臟無關的結論。或許內科醫生做了心電圖提示急性心梗，但是心血管醫生沒有看到心電圖。若病人回家后死亡，那么心血管醫生和那位內科醫生都會為醫療事故被起訴。

過去認為，非正式咨詢過程中病人身份沒有透露，咨詢醫生沒有拿到報酬，絕大多數法庭不判定這樣的非正式咨詢構成醫患關系，沒有醫患關系就沒有醫療責任。但是最近有跡象表明，法庭越來越多地允許針對非正式咨詢發生的醫療事故提起訴訟。因此，醫生們有理由提高警惕，遵守職業操守，避免在非正式咨詢中無意間建立起與病人的醫患關系。

因而，為了醫患雙方的利益，醫生應該拒絕為復雜和危重病人做非正式咨詢，建議走正式的會診程序；遇到非正式咨詢時，醫療建議宜簡單化，給出可能的鑒別診斷，不觸及直接診斷；不要收取咨詢費用；除非得到被咨詢醫生同意，要求咨詢請求者不要在病歷中注明被咨詢醫生的名字。

對于朋友及病人提出的非正式咨詢請求，以上規則同樣適用。比如，朋友問你皮膚痣的處理時，應避免直接給出診斷或直接否定某種診斷（比如皮膚癌）。

由于網絡的不斷進步，醫療網絡會診和咨詢也日漸平常。其中很多日常操作也存在醫療職責的問題。我們注意到，一般網絡咨詢都會有免責聲明，目的就是為了保護醫生的參與，也減低給病人造成傷害的風險，并避免不必要的醫患糾紛。美國最大的醫療咨詢網站HealthTap在它的首頁就直接寫明：本網不提供醫療建議、診斷或治療。

醫生以助人為樂、幫助病患解除痛苦為己任。但在醫療實踐中，醫生需要保持良好的職業操守和道德準線。患者也需要理解醫療實踐的很多特殊規律以及規則。