疑難重癥抗感染治療需要多學科協作

劉又寧

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疑難重癥抗感染治療需要多學科協作

劉又寧

關鍵詞：感染性疾病；疑難重癥；抗感染治療；多學科協作

作者單位：中國人民解放軍總醫院、北京301醫院（郵編100039）

感染性疾病常見、多發，相對于腫瘤與代謝性疾病來說，是臨床為數不多可望徹底治愈的疾病種類，對各科臨床醫生都應是非常重要的。自青霉素問世以來，人類在抗感染性疾病治療方面取得了劃時代的進步，但隨著抗感染藥種類的增多和作用的增強，細菌耐藥現象也日益嚴重，以致個別耐藥細菌感染幾乎到了無藥可醫的程度。疑難重癥感染如得不到及時、恰當的治療，預后往往很差，病死率較高。換句話說，對這些患者來說，抗感染治療的成敗直接關系到其生死。

1　臨床醫生是抗感染治療責無旁貸的決策者

無論是從醫療責任，還是從倫理等各方面來衡量，醫生都是抗感染治療最重要、最關鍵的決策者。只有主管醫生才能更全面、更完整地了解患者病情的全貌，所有的抗感染治療，最終也都要通過醫生的處方落實到患者身上。優秀的抗感染治療臨床醫生只掌握感染病臨床知識是遠遠不夠的，一定還要掌握必要的臨床微生物學與抗感染藥的臨床藥理知識。當微生物科報告送檢標本中有一種或多種微生物生長時，要不要針對這些微生物進行目標治療，微生物科室可提供十分有價值的參考意見，但決定權仍握在醫生手里。對于老年和（或）多臟器功能不良的患者，怎樣既能發揮藥物療效，又不致于加重原有肝腎功能的損傷，臨床藥理工作者可給出很好的建議，但最后的實施仍要靠醫生來完成。

筆者建議：面對治療困難的感染患者，應加強與微生物、臨床藥理專家溝通，互通信息，必要時請他們參加會診，共同制定有針對性的個體化抗感染治療方案。如果一位從事感染治療的醫生對臨床微生物學一無所知，對抗感染藥的臨床藥理一竅不通，就無法期望他能勝任重癥、疑難患者的治療，很可能誤人健康，甚至誤人性命。只有對微生物與臨床藥理有比較全面掌握的臨床醫生，才有可能成為治療感染性疾病不負眾望的專家。

2　臨床微生物研究的作用十分重要

感染性疾病與代謝疾病的最本質區別是：前者是由侵入人體的“第三者”——由致病原引起。抗感染治療分經驗治療與目標治療2大類。目標治療是指明確致病原后所采取的針對性治療策略。經驗治療也不是沒有根據的盲目治療，是在大量關于特定疾病微生物學和流行病學調查的基礎上，總結出來的治療原則。因不同國家、不同地區，甚至不同醫院間，同一種感染性疾病的致病原種類與耐藥性都會有較大的區別，因此，診療方案不能盲目照搬國外指南。三甲醫院的臨床微生物科，一般每3個月發布1次不同標本中各種細菌分離率與耐藥情況的公告，以供臨床醫生在進行經驗治療時參考。

同樣是血細菌培養，如果是凝固酶陰性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌生長，皮膚定植菌污染的可能就大一些；而如果是金黃色葡萄球菌生長，則菌血癥可能更大。另外，樣本接種于培養基后多長時間內有細菌生長、細菌數量的多少，對臨床判定是否是菌血癥的致病原都有重要的參考意義。同樣，患者的臨床表現，如體溫，是否有惡寒、寒戰，是否深靜脈留置有導管，是否有人工心臟瓣膜，以及與感染相關的實驗室檢查結果，如末梢血白細胞總分數、嗜中性粒細胞堿性磷酸酶積分、C反應蛋白（CRP）、血細胞比容（PCT）等，對綜合判定患者有無菌血癥都有幫助。不僅臨床醫生，微生物科也應適當了解上述臨床知識。

除細菌分離培養外，簡單、快速的標本涂片，革蘭與特殊染色后鏡下觀察也有重要的參考價值，但常被臨床忽視。比如痰革蘭染色示哪類細菌優勢生長（革蘭陽性球菌或革蘭陰性桿菌）可作為起始經驗治療的參考；大便涂片可幫助判斷有無腸道菌群失調及性質，有助于治療藥物的選擇；抗酸染色可提示有無分支桿菌和奴卡菌（往往抗酸染色弱陽性）感染。曲霉鏡下的特殊形態（呈竹節樣分支、夾角為銳角）對快速判定也非常有幫助。

3　臨床藥理專家的意見不可或缺

感染性疾病的轉歸取決于宿主、致病原及抗感染藥應用三者間的關系。對重癥、疑難、復雜感染患者的治療，臨床醫生應主動征求臨床藥理專家的意見。特別是對老年和肝、腎功能不良患者，聯合應用抗感染藥物、或聯合應用抗感染與非抗感染藥物時，更需要臨床藥理專家的專業指導。對于那些因亞急性、慢性感染需要長期應用抗感染藥者，臨床醫生應掌握更多的臨床藥理相關知識。

筆者通過1個真實病例來討論臨床藥理知識的重要性：某中年女性，既往曾因腎結核行單側腎摘除，后又患腎病綜合征而長期服用腎上腺皮質激素等免疫抑制劑，來我院時主要表現為中等程度發熱和兩肺多發結節及空洞。初診考慮為感染所致，基本排除結核，懷疑真菌（曲霉可能性較大），也不除外其他少見細菌感染。經驗治療選擇了伏立康唑、碳青霉烯、左氧氟沙星以及復方新諾明，1周左右體溫降至正常、CRP明顯下降，但痰涂片見抗酸染色弱陽性絲狀菌，經皮穿刺活檢培養到奴卡菌，而G試驗、GM實驗皆陰性。診斷為奴卡菌肺膿腫，停用伏立康唑，繼續其他3個藥的治療。但當停用伏立康唑5 d后，患者又反復發熱并出現了抽搐。醫生曾考慮該患者是否是奴卡菌合并曲霉感染，但考慮到院外已較長時間用過伏立康唑，不但無效，病情反而進展，又可排除；那為什么這次停用伏立康唑后病情反復呢？

經查資料及請教臨床藥理專家后得知，原來伏立康唑與抗奴卡菌藥磺胺都是經同一肝藥酶代謝，當停用伏立康唑后，可致磺胺代謝增強，出現劑量相對不足；將復方新諾明劑量增加后，患者體溫又復正常，肺部影像改變也開始有吸收好轉，證實以上推測是正確的。那么患者抽搐又是什么原因呢？因為奴卡菌很易引起顱內感染，但患者頭顱CT檢查無異常，做了核磁共振后才發現顱內有多發小結節，說明顱內也有多發奴卡菌膿腫，這可能與抽搐有關。但更重要的是首先要排除抽搐與藥物的關系，停用左氧氟沙星后抽搐消失，因治療需要再次應用后又出現抽搐，因此斷定抽搐與藥物有關，但也不能排除顱內奴卡菌膿腫與藥物的共同作用。

奴卡菌肺與腦膿腫療程漫長，預后不良，對于此患者，根據奴卡菌體外藥敏報道及藥物穿過血腦屏障的能力，將治療方案調整為：復方新諾明、利奈唑胺聯合米諾環素，其中后2個藥都屬超說明書用法。采用新方案治療后，臨床效果滿意，但1個月后出現明顯的血小板減少，被迫暫停利奈唑胺，改用頭孢曲松來替代。最后決定，將含利奈唑胺與含頭孢曲松的2組三藥聯合方案交替，每3周輪換1次。如此，該患者共治療18個月后痊愈，肺部及顱內改變完全吸收。此例患者的治療過程充分體現了藥效學、藥代學、藥物相互作用及如何把握藥物給治療對象帶來利弊平衡的重要性。

4　結語

鑒于感染性疾病可發生于機體的任一部位，又是少數能徹底治愈的疾病，無論哪一個專科，對抗感染一竅不通的醫生都是不稱職的。對專門從事感染性疾病診治（如感染科）及以感染疾病診治為主要任務之一的專科（如呼吸科）醫生，如果也對抗感染治療不熟悉，則可稱之為治不好病的醫生。

醫生要勝任抗感染治療，只熟悉臨床知識而不懂微生物與臨床藥理是遠遠不夠的，有時會誤人健康，甚至誤人生命。多學科互通信息，密切合作是治療重癥、疑難感染所必需的。一位優秀的抗感染醫生需要對臨床微生物、抗感染藥的藥代動力學/藥效動力學（PK/PD）等有全面的了解與掌握；同樣，微生物與臨床藥理專家也應掌握足夠、必要的臨床知識。

（2015-09-20收稿2015-10-09修回）

（本文編輯閆娟）

中圖分類號：R563.1

文獻標志碼:A

DOI：10.11958/20150201

作者簡介：劉又寧（1945-），中國人民解放軍總醫院教授，主任醫師，博士生導師。中國人民解放軍總醫院內科教研室主任，呼吸病研究所所長，國家重點學科學術帶頭人。亞洲太平洋地區呼吸學會理事，中國老年保健醫學研究會呼吸病學分會主任委員，中國醫藥教育協會感染疾病專業委員會（IDSC）主任委員，國家藥典委員會執行委員，國家藥典委員會醫學專業委員會主任委員，中華醫學會內科學分會前任主任委員，中華醫學會呼吸病學分會前任主任委員，北京醫學會常務理事兼呼吸病專業委員會主任委員，《中華結核和呼吸雜志》總編輯。中國臨床呼吸病學家，長期從事臨床呼吸病學的醫療、科研、教學和保健工作。牽頭完成了我國首次大樣本社區獲得性肺炎流行病學調查，制定了符合我國實際情況的診治指南。首次為國外提出的細菌耐藥新觀點——防耐藥變異濃度（MPC）學說提供了動物體內和臨床證據，是我國臨床機械通氣規范化應用開拓者之一，主編了我國第一部系統論述機械通氣專著《機械通氣與臨床》（1989年首版，1997年第2版）；建立了我國最早的呼吸重癥監護病房（RICU），舉辦多批我國最早的機械通氣學習班；對機械通氣技術進行了多項創新。先后獲國家科技進步二等獎2項，軍隊科技進步二等獎4項，軍隊醫療成果二等獎1項，北京市科技進步二等獎1項，獲有突出貢獻的留學歸國人員、中青年有突出貢獻專家，全國防治非典型肺炎優秀科技工作者、全國優秀科技工作者，解放軍干部保健工作特殊貢獻獎、全軍優秀教師、中國人民解放軍杰出專業技術人才，榮立二等功一次。發表SCI收錄論文28篇，主編專著10部。